Séance du mercredi 4 février 2009

ENDOSCOPIE DIGESTIVE INTERVENTIONNELLE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Claude LIGUORY

Résumé
Les sténoses malignes de l’œsophage : En France l’incidence du cancer de l’œsophage est de 5000 nouveaux cas par an. Le symptôme révélateur est le plus souvent une dysphagie La mise en place d’une prothèse oesophagienne métallique expansive (PME) est efficace dans le traitement palliatif de la dysphagie maligne, permettant d’améliorer la qualité de vie du patient jusqu’à son décès dans la majorité des cas. Les PME utilisées sont dites en nitinol (alliage nickel-titane) et sont couvertes, car elle diminue le risque d’obstruction tumorale intra-prothétique. De plus, en cas de fistule oeso-trachéale associée, seules les PME couvertes doivent être mises en place de manière à couvrir la fistule. L’insertion d’une PME est possible dans 95 à 100% des cas. Les complications immédiates ou précoces sont rares, de 0 à 4.1% et comprennent les perforations, les hémorragies massives et les pneumopathies d'inhalation sévères. Les complications tardives sont les migrations, les obstructions alimentaires et tumorales et les perforations tardives.
Pathologie bénigne : Quelles prothèses, Quelles indications ? La mise en place de PME ou d’une prothèse plastique totalement couvertes et possédant un dispositif d’extraction peut représenter une alternative à la chirurgie au cours de certaines pathologies oesophagiennes bénignes, notamment chez les patients ayant un risque chirurgical élevé, du fait de la pathologie causale (perforation oesophagienne par lâchage de suture, fistule œsophagienne, sténose radique ou anastomotique réfractaires aux dilatations) ou du terrain (patient âgé et/ou fragile). Plusieurs études ont confirmé l’efficacité des prothèses plastiques ou métalliques complètement couvertes dans le traitement de la dysphagie au cours des sténoses oesophagiennes réfractaires aux dilatations (échec ou récidive de la dysphagie malgré au moins trois séances de dilatations effectuées durant un laps de temps court). En effet, dans ces études la mise en place d’une POE s’accompagnait d’une régression de la dysphagie chez 60 à 85% des patients dans un suivi de 12 à 23 mois.
Les lâchages de sutures après une chirurgie pour cancer oesophagien ou gastrique ont une prévalence variant de 4 à 30%. Il s'agit d'une complication grave responsable d’une mortalité élevée (40-60%). La pose transitoire d'une PME représente actuellement, même si cela n’est pas encore validé, le traitement de première intention de ces perforations, lorsque la pose est réalisée précocement et si la perforation ne dépasse pas 70% de la circonférence oesophagienne. La PME à l’avantage de permettre une reprise alimentaire précoce et une cicatrisation définitive dans plus de 75% des cas.

Résumé
Le traitement endoscopique des sténoses intestinales représente une alternative aux traitements chirurgicaux, dans certaines indications, en cancérologie digestive. La mise en place d’endoprothèses métalliques est indiquée dans le traitement des sténoses malignes gastriques ou gastro-duodénales symptomatiques (intolérance alimentaire, syndrome occlusif haut), lorsqu’une chirurgie curative est impossible (tumeurs non résécables) ou contre-indiquée (morbidité majeure), avec des résultats fonctionnels équivalents à ceux la chirurgie de dérivation (gastroentéro-anastomose) et un avantage en terme de coût-efficacité et de durée d’hospitalisation. En cas de cancer colo-rectal obstructif, le traitement par endoprothèse métallique pourrait être envisagé, soit en cas d’occlusion aiguë pour éviter une chirurgie en urgence et permettre une intervention curative retardée (« bridge to surgery »), soit en situation palliative à visée symptomatique pour éviter la colostomie, surtout si l’espérance de vie estimée est inférieure à 6 mois. En cas de sténose gastro-intestinale ou colique bénigne, les traitements endoscopiques, principalement par dilatation hydrostatique ou, plus rarement, par mise en place d’endoprothèse métallique ou plastique, pourraient constituer une alternative aux traitements chirurgicaux ou permettre dans certains cas une chirurgie élective retardée. Les principales indications sont les sténoses peptiques, inflammatoires (maladie de Crohn ou RCH), diverticulaires ou post-opératoires, dans les formes symptomatiques. Globalement, les traitements endoscopiques des sténoses gastro-intestinales et coliques sont faisables, peu invasifs, et efficaces en terme de perméabilité luminale.

Résumé
En cas d'hémorragie digestive spontanée, ou plus rarement iatrogène, l'objet du traitement endoscopique est de stopper définitivement l'hémorragie. Un succès évite le recours à une méthode hémostatique plus agressive et améliore le pronostic. Les méthodes hémostatiques actuellement utilisables en endoscopie sont : 1) les injections, avant tout d'adrénaline diluée au 1/10000 d'effet souvent transitoire, ou plus rarement de colle biologique (cyanoacrylate) dans l'hypertension portale ; 2) les méthodes thermiques qui entraînent une coagulation du vaisseau responsable (coagulation au plasma argon, coagulation bipolaire) ; 3) les méthodes mécaniques qui ont un effet compressif ou de strangulation (clips, ligature élastique, endoloop). Toutes les méthodes hémostatiques sont utilisables indépendamment du siège haut ou bas de l'hémorragie dans le tube digestif. Elles le sont plus souvent à titre curatif qu'à titre préventif ; dans ce dernier cadre, les clips et l'endoloop sont plus utilisés. Les injections d'adrénaline sont simples, efficaces à court terme et sans morbidité et peuvent constituer un premier traitement très efficace permettant de mieux apprécier l'aspect et la taille de la lésion hémorragique. Les méthodes thermiques exposent à un risque non nul de perforation ; toutefois, ce risque est très faible avec la coagulation au plasma argon dont l'action est très superficielle. Cette technique n'est pas utilisable en cas d'hémorragie active car la présence de sang empêche la formation du jet d'argon. La pose d'un ou souvent plusieurs clips est très souvent efficace et n'entraîne aucune lésion tissulaire. Leur élimination spontanée est sans conséquence. En cas de récidive hémorragique après un premier traitement endoscopique efficace, un second traitement endoscopique doit être réalisé car il est efficace à titre définitif dans environ 80 % des cas.

Résumé
Du fait de l’extension tumorale ou de l’inopérabilité, le drainage biliaire palliatif est proposé aux patients porteurs d’une sténose maligne de la voie biliaire principale (VBP), avec pour buts la disparition de l’ictère, la diminution de la durée d’hospitalisation et l’amélioration de la qualité de vie.
- Dans les sténoses malignes distales de la VBP, le traitement endoscopique par mise en place d’une prothèse est à préférer aux autres traitements (chirurgical, ou radiologique) en raison de sa morbidité réduite et de sa facilité de réalisation.
Les prothèses métalliques expansibles (PME) sont supérieures à celles en plastique : leur durée de fonctionnement et la survie des patients sont significativement plus longues.
Les résultats des prothèses non couvertes (PME-NC) et couvertes (PME-C) sont comparables en termes de qualité de vie et de durée de fonctionnement.
L’occlusion de la prothèse et l’hémorragie biliaire sont plus fréquentes pour les PME-NC.
L’angiocholite, la cholécystite, la pancréatite aigue et la migration de la prothèse sont plus fréquentes pour les PME-C.
- Dans les sténoses malignes hilaires, le problème est plus complexe, car le drainage peut être endoscopique ou percutané.
Le choix de la voie d’abord est lié aux compétences locales, et doit être considéré en termes de complémentarité et non d’opposition.
Le drainage dépend de la configuration de l’obstacle.
Il sera bilatéral chaque fois que possible, pour éviter le risque de cholangite.
La principale complication est l’infection du côté non drainé, d’où le principe de n’injecter que si l’on est sûr de pouvoir drainer.
Les prothèses métalliques sont préférables, sauf si l’on envisage une thérapie photo dynamique complémentaire, qui améliore les résultats à moyen terme.