Séance du mercredi 8 juin 2011

CHIRURGIE CARDIOVASCULAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Iradj Gandjbakhch

Résumé
La coronarographie sélective mise au point par Mason SONES détermina l’essor de la chirurgie coronarienne directe à la CLEVELAND CLINIC sous l’égide de Donald EFFLER et de René FAVALORO à partir de 1967 : endartériectomies puis pontages aorto-coronariens veineux saphènes. Moins de 3 ans plus tard GREEN proposait les anastomoses mammaro-coronariennes (AMC). Ces AMC mirent prés de 10 ans avant de s’imposer comme méthode de choix pour traiter l’ischémie myocardique. Les raisons de leur invention et du retard de leur reconnaissance sont analysées. Dans les années 1985-1990 les AMC deviennent le modèle des pontages artériels avantageusement comparés aux pontages veineux : les greffons artériels pour ponter les coronaires sont utilisés selon des modalités assez variées : artères pariétales ou viscérales, pédiculées ou greffons libres, AMC gauche ou double AMC droite et gauche, anastomoses terminales ou séquentielles, chirurgie sous cardioplégie ou chirurgie à cœur battant, thorax ouvert ou coeliochirurgie, etc ….
Confirmant depuis 40 ans leurs excellents résultats en terme de performances hémodynamiques comme en terme de survie au long cours et d’absence de complications intercurrentes, les AMC sont confrontées depuis plus de 20 ans aux résultats au long cours des angioplasties percutanées avec pose de stents. Le recul dont nous disposons en 2011 doit permettre de préciser les indications actuelles des AMC.

Résumé
L’intervention de REV (Réparation à l’Etage Ventriculaire) a été décrite par Lecompte pour améliorer les résultats de l’intervention de Rastelli, correction classique des malpositions vasculaires avec communication inter ventriculaire et sténose pulmonaire. Le REV apporte deux modifications essentielles : résection du septum cônal pour faciliter la tunnelisation entre le ventricule gauche et l’aorte et réimplantation directe de l’artère pulmonaire sur le ventricule droit sans tube prothétique.
Entre 1980 et 2003, 205 enfants (âge médian : 1,7 ans) ont bénéficié d’un REV.
24 patients (12%) sont décédés précocement et 10 ont été perdus de vue. Les résultats tardifs ont été évalués chez 171 patients (recul moyen : 12,3 ans). A 25 ans, la survie actuarielle (mortalité précoce exclue) est de 85% et la probabilité de survie sans ré intervention est de 45%. Les ré interventions les plus fréquentes impliquent la voie droite (36 patients) ; la probabilité de ré intervention sur la voie droite est de 33% à 25 ans. La fonction ventriculaire gauche est normale dans 90% des cas. Sur le plan, fonctionnel, les résultats sont excellents : 87% des patients sont asymptomatiques et 80% ne présentent pas de troubles du rythme cardiaque.
Les résultats à long-terme de l’intervention de REV sont supérieurs à ceux de l’intervention de Rastelli, en termes de survie, risque de ré intervention sur la voie droite ou gauche, préservation de la fonction VG et résultats fonctionnels. Les contre-indications anatomiques sont rares. Le REV est l’intervention de choix chez les patients porteurs de malposition vasculaire avec communication inter ventriculaire et sténose pulmonaire.