Séance du mercredi 21 mars 2012

SECTION INTERVENTIONNELLE
17h00-18h30 - Les Cordeliers

Résumé
Le traitement des anévrysmes intra-crâniens rompus était jusqu’à la fin des années 70 uniquement chirurgical. Il consistait en la mise en place d’un clip sur le collet de l’anévrysme. Les conséquences de l’hémorragie cérébrale par rupture anévrysmale sont graves, puisqu’environ 1/3 des patients décèdent, 1/3 des patients ont des séquelles graves et 1/3 des patients peu ou pas de séquelles.
Si l’anévrysme rompu n’est pas traité, le risque de récidive de l’hémorragie est de 50 % et les risques de décès d’une seconde hémorragie de 50 %.
L’objectif du traitement de l’anévrysme rompu est donc d’éviter la récidive hémorragique.
Le traitement endovasculaire des anévrysmes intra-crâniens est né à la fin des années 70, notamment grâce aux pionniers français de la neuroradiologie interventionnelle et en particulier le Professeur René DJINJIAN.
Le traitement endovasculaire était initialement réservé aux cas où la chirurgie était impossible ou vraiment trop dangereuse.
Le traitement des anévrysmes intra-crâniens rompus a été initialement réalisé par occlusion de l’artère porteuse puis par traitement sélectif de l’anévrysme par mise en place de ballonnets puis de spirales métalliques (coïls) au sein de la cavité anévrysmale.
C’est l’introduction des coïls à détachement contrôlé qui permet de repositionner autant que nécessaire le coïl jusqu’à une parfaite introduction au sein du sac anévrysmal qui a révolutionné le traitement endovasculaire des anévrysmes intra-crâniens.
Les premiers coïls (GDC) ont été mis sur le marché en France en 1992.
Dès lors, dans de nombreux centres français, des centres de neuroradiologie interventionnelle ont été développés et le traitement des anévrysmes intra-crâniens rompus par voie endovasculaire s’est progressivement imposé comme une alternative à la chirurgie.
Pendant près de 10 ans la décision de proposer aux patients un traitement par voie chirurgicale ou par voie endovasculaire a été très débattue et l’objet de très nombreuses controverses dans les communications orales et écrites.
A l’heure de « l’Evidence Based Medicine », c’est finalement l’étude ISAT, étude randomisée comparant le traitement chirurgical par clip au le traitement endovasculaire par coïls des anévrysmes intra-crâniens rompus qui a permis de montrer une diminution de la morbi-mortalité du traitement endovasculaire par rapport au traitement chirurgical.
Cette étude a inclus 2143 patients et a été interrompue avant son terme du fait d’une sur-morbidité dans le groupe chirurgical.
Depuis cette étude, le traitement par voie endovasculaire est proposé en première intention et le traitement chirurgical considéré uniquement dans les cas où la localisation, la morphologie et l’anatomie de l’anévrysme rendent le traitement endovasculaire impossible ou trop difficile et donc trop dangereux.
Les risques du traitement endovasculaire des anévrysmes intra-crâniens rompus sont essentiellement la survenue de complications thrombo-emboliques (thrombus en regard du collet anévrysmal, occlusion de l’artère porteuse, embols distaux).
Le traitement endovasculaire des anévrysmes intra-crâniens est réalisés sous fortes doses d’Héparine, malgré le risque hémorragique. Le développement de nouvelles molécules et notamment les antiGpIIbIIIa a permis de résoudre la plupart des complications thrombo-emboliques et de diminuer nettement la morbi-mortalité du geste.
L’autre complication potentielle est la rupture anévrysmale lors du traitement endovasculaire, complication rare mais potentiellement dangereuse lorsqu’elle survient lors de la mise en place du premier coïl.
Une étude française récente a permis d’inclure presque 800 malades consécutifs traités par voie endovasculaire d’anévrysmes intra-crâniens rompus dans 19 centres français.
Dans cette étude, le risque de décès est de 1,2 % et le risque de morbidité permanente de 3,7 %.
Depuis 1992 et la mise sur le marché des coïls à détachement contrôlé, de très nombreux progrès technologiques sont survenus et la technique s’améliore constamment.
La technique de reconstruction qui consiste en la mise en place d’un ballonnet en regard du collet anévrysmal lors de la mise en place des coïls dans le sac anévrysmal, a permis d’accroître le nombre d’anévrysmes traitables par voie endovasculaire.
Par ailleurs, la présence du ballonnet en regard du collet anévrysmal, permet de contrôler immédiatement l’hémorragie si elle survient en cours de la procédure.
Des stents sont aussi utilisés, permettant de traiter des anévrysmes jusque là intraitables par voie endovasculaire. Cependant la mise en place d’un stent nécessite un double traitement anti-agrégant plaquettaire et les stents sont donc très rarement utilisés dans les anévrysmes rompus, responsables d’hémorragie méningée ou parenchymateuse.
D’autres techniques ont été développées (emboles liquides, stents semi-couverts, …).
En parallèle, les salles d’angiographie dédiées à la neuroradiologie interventionnelle ont été développées : salle bi-plan, angiographie rotative en 3 dimensions, ...
Le développement de ces nouvelles salles d’angiographie a permis une nettement meilleure compréhension de l’anatomie de l’anévrysme et de son collet, une augmentation du nombre de cas traitables par voie endovasculaire et une diminution des complications.
Les conditions d’exercice de la neuroradiologie interventionnelle sont, comme pour la neurochirurgie, régies par un décret qui détermine le nombre de neuroradiologues interventionnels, le personnel soignant, le type de salle d’angiographie…
Ainsi l’activité de neuroradiologie interventionnelle est réalisée presque exclusivement dans les CHU.

Résumé
Résumé
Longtemps, la chirurgie est restée l’unique traitement des cancers solides. L’apparition de traitements par radiothérapie et chimiothérapie ou de traitements combinés ont largement amélioré le pronostic des patients opérés et de ceux qui ne pouvaient l’être. Ce n’est que plus récemment que l’apparition de techniques ablatives percutanées a modifié le paysage thérapeutique en oncologie.
La radiofréquence a été le précurseur : cette technique permet d’obtenir le chauffage du tissu cible avec des températures d’environ 70 à 90° permettant d’obtenir la nécrose du tissu cible. Ce traitement a fait la preuve de toute son efficacité et est même maintenant considéré comme équivalent dans certains cas à une chirurgie hépatique pour certains carcinomes hépatocellulaires. Cette technique est toutefois longue et une tumeur de plus de 3 cm est souvent difficile à traiter en totalité, en raison d’effets de refroidissement de la tumeur par les vaisseaux adjacents.
L’apparition récente d’aiguilles permettant un traitement par micro-ondes semble une solution alternative dans ces cas, car cette technique serait moins sensible au phénomène de refroidissement local et est beaucoup plus rapide.
Le traitement par le froid, la cryothérapie, est également une technique de traitement en oncologie, largement développée au niveau du rein. Cette technique semble présenter sur cet organe des résultats très satisfaisant et a l’avantage de permettre un monitoring en permanence de la zone traitée puisque celle-ci est visible en tomodensitométrie, ce qui n’est pas le cas par les techniques de micro-ondes et de radiofréquence.
Il existe d’autres techniques de traitement ablatif, le laser, dont l’efficacité semble moindre que les techniques précédentes ou les ultrasons focalisés qui semblent particulièrement adaptés pour le traitement de structures immobiles, comme la prostate.
Enfin, une technique émergente semble particulièrement prometteuse, l’électroporation. Cette technique permettrait, sans chauffer les tissus, mais par un phénomène d’ouverture des pores cellulaires, une apoptose des cellules du tissu cible. Elle présente l’intérêt de respecter les structures qui présentent un squelette de collagène et donc en particulier les vaisseaux ou les voies biliaires. Les applications de cette technique semblent multiples mais il n’existe pas encore à ce jour de série permettant de montrer son intérêt en termes de survie pour les patients.
En conclusion : Les traitements ablatifs par voie percutanée ou endocavitaires sont assurément une voie d’avenir pour le traitement en oncologie.
Des solutions techniques proposées par les constructeurs ou certaines équipes de recherche sont multiples et il reste encore à les étudier de façon comparative et sur de très grandes séries de patients, pour déterminer leur place en oncologie.