Séance du mercredi 29 mai 2013

SPECIALITE : THERAPEUTIQUE INTERVENTIONNELLE en URGENCE
17h00-19h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques CHIRAS et Pascal LACOMBE

Résumé
L’hémorragie méningée non traumatique est dans la très grande majorité des cas le résultat de la rupture d’un anévrisme intracrânien. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne repose essentiellement sur le scanner encéphalique sans injection et en cas de négativité de celui-ci sur l’IRM avec notamment des séquences Flair et T2*, ou l’analyse du liquide céphalo-spinal (ponction lombaire). La recherche de l’anévrisme intracrânien peut être réalisée dans une première étape et en complément du scanner sans injection, par la réalisation d’un angioscanner qui va permettre de détecter toutes les malformations de taille supérieure ou égale à 3 mm mais pourra ignorer certains anévrismes plus petits. L’artériographie conventionnelle est la technique de référence, mais représente également la première étape du traitement endovasculaire.

L’étude ISAT a montré, au début des années 90, la supériorité du traitement endovasculaire sur le traitement chirurgical des anévrismes rompus. Depuis cette étude, le traitement endovasculaire est la première modalité de traitement des anévrismes intracrâniens. Le traitement endovasculaire est essentiellement réalisé par mise en place de coïls (ressorts « métalliques ») au sein de la poche anévrismale. Lorsque le collet de l’anévrisme est large, la technique de coïling peut être assistée par la mise en place et le gonflement d’un ballonnet de protection temporaire en regard du collet (technique de Remodeling). D’autres techniques ont été développées au cours de la dernière décennie, notamment le stenting et la Flow Diversion, mais ces traitements nécessitent la prescription d’un double traitement anti-agrégant plaquettaire et sont donc réservés aux anévrismes non rompus ou aux anévrismes rompus à distance de la phase aiguë. Les cages intra-anévrismales qui sont placées dans la poche anévrismale et non dans le vaisseau porteur ne nécessitent pas de traitement anti-agrégant et peuvent être utilisés dans la prise en charge des anévrismes intracrâniens rompus (mais leur évaluation est encore en cours).

Résumé
La gestion pluri-disciplinaire des hémoptysies est une priorité impliquant la Pneumologie et les techniques endoscopiques, la Réanimation médico-chirurgicale, l’Imagerie diagnostique (angioscanner) et interventionnelle (embolisations), voire la Chirurgie. Les étiologies sont dominées par l’hypervascularisation pulmonaire systémique (HVPS : 90%) et par les lésions artérielles pulmonaires (LAP :10%), parfois intriquées. L’endoscopie et surtout l’angioscanner permettent d’identifier le site du saignement ou « la cible », et les voies d’accès vers la cible : l’artère pulmonaire et ses branches pour les LAP, les branches systémiques du plexus broncho-médiastinal pour les HVPS. Les hémoptysies par LAP surviennent dans des circonstances particulières, traumatismes endo-vasculaire, nécrose parenchymateuse infectieuse, néoplasie avec nécrose spontanée ou post-thérapeutique, affection vasculaire nécrosante (Behçet) ou héréditaire. L’embolisation est d’autant plus difficile que la lésion est proximale. Les hémoptysies par HVPS sont de gestion d’autant plus complexe qu’une précédente embolisation a obstrué la voie d’accès la plus directe vers la cible (technique malheureusement trop répandue), et que le nombre de rameaux systémiques impliqués est élevé. Les risques de l’embolisation des HVPS (ischémies médullaires, trachéo-oesophagiennes, cardiaques) sont prévenus par la compréhension du mécanisme physiopathologique de l’HVPS: ce ne sont pas les vaisseaux systèmiques qui convergent vers le poumon, mais le poumon qui les recrute, en empruntant parfois la voie transpleurale. Les techniques de redistribution des flux systémiques sont nécessaires en cas d’HVPS multipédiculaires.

Résumé
Les pathologies de l'aorte constituent l'une des causes principales de décès d'origine cardiovasculaire dans les pays occidentaux. De plus, la population vieillissant, l'incidence de cette pathologie est en augmentation. En raison des risques liés à la chirurgie de l'aorte, le développement de nouvelles techniques endovasculaires moins invasives, a entraîné un enthousiasme certain des médecins et de l'industrie pour ces nouvelles thérapeutiques.

La mise en place des Stent-Grafts aortiques constitue l'un des principaux progrès de ces thérapeutiques endovasculaires. Les résultats pour les anévrismes de l'aorte abdominale et thoracique, semblent démontrer la faisabilité et l'efficacité à moyen terme avec un taux de morbi mortalité inférieur à la chirurgie classique. Ce concept est également utilisé avec succès pour traiter les dissections de l'aorte thoracique.

Pour élargir les indications, de nombreuses techniques hybrides ont été développées pour l’arche aortique, en associant des pontages extra anatomiques carotidiens et la mise en place de stent grafts sur la portion horizontale de l’arche. Par ailleurs, le développement des Stent-Grafts fenêtrés ou à branches permet également d’en élargir les indications sans pontage vasculaire, mais d'importants développements techniques sont nécessaires pour que cette nouvelle alternative thérapeutique se diffuse largement.

Les techniques endovasculaires pour la dissection ne se limitent pas à la mise en place de stent grafts, et les fenestrations et la mise en place de stents non couverts, pour la restauration du flux des artères viscérales obstruées, constituent également des techniques essentielles.L'imagerie pré- et peropératoire est essentielle pour mieux analyser les mécanismes de ces dissections et garantir le succès de ces nouvelles méthodes.

Résumé
L’hémorragie du post-partum reste la première cause de mortalité maternelle et est responsable de 25% de celle-ci dans le monde. Elle est définie comme la survenue d’une hémorragie du tractus génital de plus de 500 mL en cas d’accouchement par voie basse (plus d’un litre après une césarienne). Les principales étiologies sont l’atonie utérine, la rétention placentaire, les anomalies d’implantation placentaire et les lésions génitales traumatiques (rupture utérine, lésions vaginales, plaies cervicales). Sa reconnaissance précoce et les mesures initiales qui consistent, dans un premier temps en une prise en charge obstétricale/gynécologique (révision utérine, compression…) et médicamenteuse (ocytociques et Nalador®) associée à un conditionnement par les équipes d’anesthésie-réanimation, permettent de juguler la majorité de ces hémorragies. En cas d’échec, plusieurs alternatives sont possibles entre les techniques conservatrices (sutures utérines, ligatures artérielles ou embolisation des artères utérines) et une technique non conservatrice (hystérectomie d’hémostase). Le plus souvent, l’embolisation des artères utérines est réalisée à l’aide de fragments de gélatine résorbable de grande taille, mais dans 16 % des cas l’hémorragie peut être atypique et nécessiter une prise en charge adaptée. Pour de nombreuses équipes, l'embolisation est à préférer au traitement chirurgical en cas d’échec des mesures obstétricales et du traitement utéro tonique. Elle est efficace dans plus de 90 % cas, permettant un retour satisfaisant des menstruations et une fertilité conservée.