Séances ordinaires

L’angle ponto-cérébelleux peut être décrit selon trois grands espaces organisés autour des troncs nerveux dont les trajets sont toujours rectilignes :
- en bas, les nerfs mixtes, IX°, X° et XI° paire,
- au milieu, le paquet acoustico-facial, VII° et VIII° paire,
- en haut, le nerf trijumeau, V° paire.
Aussi tortueuses que les nerfs sont rectilignes, y serpentent les vaisseaux artériels et veineux du système vertébro-basilaire, en particulier :- le tronc basilaire, idéalement vertical et médian,
- l’artère cérébelleuse postéro-inférieure, branche de la vertébrale,
- l’artère cérébelleuse antéro-inférieure, première branche du tronc basilaire,
- l’artère cérébelleuse supérieure, deuxième branche du tronc basilaire,
- la grosse veine de Dandy rejoignant le sinus pétreux supérieur.
Ainsi, l’on conçoit que ces nerfs de l’angle peuvent être soumis diverses agressions mécaniques de la part de ces vaisseaux. Avec le temps, « l’érosion nerveuse » ainsi produite s’exprime sous diverses pathologies qui sont par ordre de fréquence :
- la névralgie du trijumeau,
- le spasme de l’hémiface,
- la névralgie du glosso-pharyngien.
Grâce à l’IRM 3 Tesla, le chirurgien est maintenant capable de situer au millimètre près le lieu du conflit. L’abord de la région par une chirurgie a minima, rétrosigmoïde, permet de confirmer les données cliniques et radiologiques et de lever le conflit en alternant les techniques endoscopiques et microscopiques. Lorsque la disposition anatomique permet par dissection la levée du conflit, la disparition des symptômes est constamment observée.

L’hémorragie méningée non traumatique est dans la très grande majorité des cas le résultat de la rupture d’un anévrisme intracrânien. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne repose essentiellement sur le scanner encéphalique sans injection et en cas de négativité de celui-ci sur l’IRM avec notamment des séquences Flair et T2*, ou l’analyse du liquide céphalo-spinal (ponction lombaire). La recherche de l’anévrisme intracrânien peut être réalisée dans une première étape et en complément du scanner sans injection, par la réalisation d’un angioscanner qui va permettre de détecter toutes les malformations de taille supérieure ou égale à 3 mm mais pourra ignorer certains anévrismes plus petits. L’artériographie conventionnelle est la technique de référence, mais représente également la première étape du traitement endovasculaire.

L’étude ISAT a montré, au début des années 90, la supériorité du traitement endovasculaire sur le traitement chirurgical des anévrismes rompus. Depuis cette étude, le traitement endovasculaire est la première modalité de traitement des anévrismes intracrâniens. Le traitement endovasculaire est essentiellement réalisé par mise en place de coïls (ressorts « métalliques ») au sein de la poche anévrismale. Lorsque le collet de l’anévrisme est large, la technique de coïling peut être assistée par la mise en place et le gonflement d’un ballonnet de protection temporaire en regard du collet (technique de Remodeling). D’autres techniques ont été développées au cours de la dernière décennie, notamment le stenting et la Flow Diversion, mais ces traitements nécessitent la prescription d’un double traitement anti-agrégant plaquettaire et sont donc réservés aux anévrismes non rompus ou aux anévrismes rompus à distance de la phase aiguë. Les cages intra-anévrismales qui sont placées dans la poche anévrismale et non dans le vaisseau porteur ne nécessitent pas de traitement anti-agrégant et peuvent être utilisés dans la prise en charge des anévrismes intracrâniens rompus (mais leur évaluation est encore en cours).

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La neuroradiologie interventionnelle regroupe l’ensemble des actes diagnostiques et thérapeutiques réalisés par voie endovasculaire ou percutanée sous contrôle radiologique. La neuroradiologie interventionnelle endovasculaire prend en charge en particulier la pathologie anévrismale, les malformations vasculaires de type malformation artérioveineuse cérébrale ou fistule durale, et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe.
1°- Les anévrismes intra-crâniens : Les résultats de l’étude ISAT publiés en 2002 ont montré la supériorité du traitement endovasculaire des anévrismes intra-crâniens rompus par rapport à la chirurgie en termes d’évolution clinique favorable à 3 mois. A la suite de la publication de ces résultats, le traitement par coïls des anévrismes est devenu la première ligne de traitement que ce soit pour les anévrismes rompus ou non rompus. Cependant certaines limites sont rapidement apparues notamment certaines formes d’anévrisme intracrânien apparaissent difficiles à traiter à l’aide de coïls, en particulier les anévrismes fusiformes ou les anévrismes à collet large. Une autre limitation du traitement par coïls des anévrismes intra-crâniens a été mise en évidence par le suivi prospectif des malades traités avec l’apparition dans un certain nombre de cas d’une recanalisation anévrismale. Les difficultés du traitement de certaines formes anévrismales et la recanalisation ont conduit au développement de nouvelles techniques endovasculaires en particulier la technique de remodeling, l’utilisation de stent, Flow Diverter et Flow Disrupter. Les indications respectives et les résultats de ces différentes techniques sont présentés.
2°- Accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe et thrombectomie mécanique : Les accidents ischémiques cérébraux résultent de l’occlusion d’un vaisseau intracrânien (artère cérébrale moyenne, artère carotide interne, artère cérébrale antérieure, tronc basilaire, …) à la suite soit d’une migration embolique d’origine cardiaque ou d’origine cervicale soit par un phénomène de thrombose locale. Le traitement de référence des accidents ischémiques à la phase aigüe est l’administration intraveineuse de fibrinolytique en particulier l’Actilyse (rt-PA). Ce traitement a fait la preuve de son efficacité en particulier dans les embols distaux mais a un bénéfice relativement limité dans les occlusions les plus proximales. Il a également de nombreuses contre-indications. Les techniques endovasculaires de traitement de l’accident vasculaire cérébral se sont progressivement développées allant de l’administration intra-artérielle de fibrinolytique jusqu’à l’utilisation de stents Retriever qui à la fois rétablissent de façon immédiate le flux au sein du vaisseau et assure le retrait du caillot. Ces dispositifs ont complètement révolutionné la prise en charge endovasculaire des accidents vasculaires ischémiques cérébraux à la phase aiguë. Après la publication d’études négatives (IMS 3 ET SYNTHESIS) la récente présentation des résultats positifs de l’étude MR CLEAN indique que la prise en charge à la phase aigüe des accidents vasculaires cérébraux ischémiques sera de plus en plus assurée par les techniques endovasculaires. Le développement de nouvelles techniques endovasculaires de traitements des anévrismes intra-crâniens et des accidents vasculaires cérébraux ischémiques à la phase aigüe permet d’envisager des indications et une place de plus en plus large de ce type de traitement dans la prise en charge des pathologies vasculaires cérébrales. Leur évaluation notamment à travers les études randomisées montre la grande efficacité de ces nouveaux traitements notamment dans l’accident vasculaire cérébral ischémique.

Commentateurs : Jacques PHILIPPON (Paris)