Séance du mercredi 3 décembre 2014

AVANCÉES EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE
14h30-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : François BONNOMET (Strasbourg)

Résumé
Le resurfaçage de hanche a été réintroduit à la fin des années 1990 suite aux excellents résultats du couple de friction métal-métal de deuxième génération. Le resurfaçage de hanche consiste à implanter sur la tête fémorale une cupule métallique s’articulant avec une cupule acétabulaire. Le resurfaçage de hanche possède de nombreux avantages par rapport à une prothèse totale de hanche « classique » : préservation du stock osseux fémoral, respect de la biomécanique fémorale, risque absent de luxation, proprioception physiologique, reprise chirurgicale facilitée et reprise possible des activités sportives sans restriction. En effet, les sports même à haut impact comme la course à pied (ou les arts martiaux) sont possibles avec un resurfaçage. L’absence d’inégalité de longueur après un resurfaçage constitue un atout majeur par rapport aux prothèses classiques. Enfin, l’absence de luxation est un élément capital quand on sait qu’il s’agit de la première cause de révision pour les prothèses classiques chez les patients jeunes et actifs.
En revanche, le resurfaçage exige une technique opératoire très précise et impose que le chirurgien soit très expérimenté sur cette technique. L’implantation d’un resurfaçage (et en particulier sa cupule) requiert une position très précise. Le resurfaçage de hanche s’adresse à des patients avec un bon capital osseux et une arthrose centrée. Ainsi, l’indication idéale est représentée par une coxarthrose chez l’homme de moins de 65 ans.
Les principaux implants de resurfaçage de hanche ont désormais plus de 15 ans de recul avec des taux de non-ré-opération dépassent 95 %.

Abstract
Hip resurfacing has been reintroduced in the late 1990s after the excellent results of the second generation of the metal on metal bearing. Hip resurfacing involves implanting on the femoral head a metallic femoral implant with an acetabular cup. Hip resurfacing has many advantages compared to a total conventional hip arthroplasty with a femoral stem: preservation of the femoral bone stock, respect of the biomechanics, no dislocation, physiological proprioception restored, facilitated surgical revision and possible resumption of sporting activities without any restriction. Indeed, even high-impact sports like running (or martial arts) are possible with hip resurfacing. The lack of leg length discrepancy after hip resurfacing is a major advantage over conventional hip prostheses. Finally, the absence of dislocation is one of the key elements because it is the main cause of revision for conventional prostheses in young and active patients.
However, hip resurfacing requires a very precise surgical technique and a very experienced surgeon. The implantation of a hip resurfacing (and in particular its acetabular cup) requires a very precise position in frontal and sagittal planes. Hip resurfacing is intended for patients with good bone stock and primary osteoarthritis. Thus, the ideal indication is represented by primary osteoarthritis in men less than 65 years.
The main hip resurfacing implants now have more than 15 years back with non-re-operation rates exceed 95%.

Résumé
La prothèse totale de hanche, qualifiée « intervention du vingtième siècle », est une intervention courante dont le nombre de poses par an ne cesse d’augmenter en raison des bons résultats obtenus, du recul des indications de la chirurgie conservatrice et du vieillissement de la population. La charge révisionnelle représente environ 15% des 140 000 prothèses posées actuellement par an en France soit un nombre de reprises estimé à 21 000. Le motif principal de reprise du pivot fémoral reste le descellement dont les conséquences sont la destruction du stock osseux et l’accentuation des courbures fémorales dans le plan frontal et sagittal, rendant potentiellement difficile l’ancrage d’un nouvel implant.
Schématiquement, 5 situations peuvent se rencontrer :
- Le stock osseux est préservé. Une prothèse de première intention peut être utilisée, qu’elle soit cimentée ou non
- La destruction est proximale, métaphyso-diaphysaire haute ; un ancrage est encore possible en diaphysaire. 3 options sont possibles : restauration du stock osseux par allogreffe morcelée et tige cimentée (technique d’Exeter) ; tige non cimentée ancrée par effet press-fit (concept de Wagner) ; tige non cimentée verrouillée (concept de Vives)
- La destruction est métaphysaire et diaphysaire, la possibilité d’un ancrage press-fit est dépassée et il faut s’ancrer dans le fémur distal. 2 options : utilisation d’une longue tige verrouillée ou allogreffe massive encastrée (Technique de Cochin) et pivot fémoral long cimenté
- L’os est ostéoporotique et, quelle que soit la destruction du stock osseux engendrée par le descellement, il existe des difficultés d’ancrage constantes ; d’autre part les possibilités de régénération osseuse spontanée sont nulles. Il faut savoir éviter les implants longs et massifs et essayer d’obtenir un ancrage proximal lorsque le fémur reste continent en restaurant le stock osseux par greffes.
- Il n’y a plus d’ancrage possible sur un fémur n’ayant plus aucune valeur mécanique : on peut alors recourir à des implants massifs, se « branchant » sur une prothèse de genou sous-jacente en utilisant des implants développés pour la chirurgie tumorale.
Les situations rencontrées dans les descellements fémoraux sont donc très variables et une planification rigoureuse est indispensable, l’objectif étant de minimiser les difficultés techniques et de disposer du matériel nécessaire à la gestion optimale des difficultés d’ancrage et de la perte du stock osseux.
Commentateur : Patrice MERTL (Amiens)

Résumé
L’arthroplastie prothétique d’épaule n’arrive qu’au troisième rang des remplacements articulaires, bien après la hanche et le genou. Si son développement reste attaché au nom de Charles Neer (NYC, USA) qui a été l’un des premiers à avoir recours à la prothèse pour traiter les fractures de l’humérus proximal (ou séquelles), il existe au moins 4 raisons de penser que la France a trouvé « son » arthroplastie dans cette articulation :
- Le point de départ : c’est à Jules Pean que revient le mérite d’avoir réalisé la première arthroplastie d’épaule à Paris en 1892, chez un homme de 37 ans qui présentait une tuberculose destructrice.
- Les évolutions : La génération des prothèses anatomiques issue du concept de Neer a été supplantée par des implants multi modulaires issues des travaux de Gilles Walch et Pascal Boileau dans les années 90. Le point faible restant l’implant glénoïdien avec un taux de descellement radiographique proche de 90% à 10 ans, ces mêmes auteurs ont dessinés une gamme de glènes en polyéthylène cimentée et ont défini les limites de la prothèse totale d’épaule anatomique.
- L’innovation : Paul Grammont (Dijon, France), a apporté une solution biomécanique géniale en cas d’incompétence de la coiffe des rotateurs. La prothèse inversée d’épaule tend aujourd’hui à devenir l’implant le plus utilisé de par le monde.
- L’avenir : la planification préopératoire et l’assistance à la chirurgie sont des axes de recherche auxquels sont attachés Gilles Walch et Pascal Boileau. Certains matériaux tels le Pyrocarbone pourraient s’avérer une solution d’avenir pour échapper au problème du descellement glénoïdien non résolu.

Commentateur Jean-François KEMPF (Strasbourg)

Résumé
L’ostéosynthèse par plaque a vécu une véritable révolution avec l’avènement, il y a un peu plus de 10 ans, des plaques à vis verrouillées. Quel que soit le moyen de verrouillage des vis dans la plaque et donc quel que soit le fabricant d’implants, le principe et les objectifs sont identiques. Le principe mécanique de ces plaques est d’avoir une tenue primaire de la vis dans la plaque, réalisant un montage monobloc, ce qui augure d’une meilleure tenue du montage, notamment dans un os fragile. Cette tenue primaire des implants, différentes des plaques standards, a valu à ce système d’ostéosynthèse monobloc, le qualificatif de « fixateur interne ». En effet la fixation est indépendante de l’effet friction, autrement dit, indépendante du contact intime entre la plaque et la corticale osseuse. Les avantages mécaniques des systèmes verrouillés sont nombreux : meilleure tenue osseuse, meilleure tenue initiale et secondaire des réductions, résistances aux forces tangentielles et axiales, stabilité angulaire et axiale des vis, respect de la vascularisation périostée. Ces propriétés mécaniques ont permis de développer une chirurgie mini-invasive dite « chirurgie biologique » dont le fondement est la conservation du périoste et de l’hématome fracturaire, éléments favorables à la consolidation osseuse. Cette chirurgie est délicate et exigeante, nécessitant rigueur et technicité. Il existe une courbe d’apprentissage inhérente à chaque nouvelle technique. Ces avantages sont multiples et sont confirmés par la littérature internationale : meilleur résultat fonctionnel, meilleur taux de consolidation, délai plus court, meilleure stabilité mécanique, moins de complications notamment infectieuses ou de décubitus et remise en charge immédiate possible. Tout n’est cependant pas parfait et des limites existent. La technique est rigoureuse, la mécanique des implants et des montages doit être connue, les indications et les règles de pose respectées au risque de s’exposer à une faillite et une sanction sans appel.
Il s’agit d’un concept encore en évolution avec de constantes améliorations et de fréquentes remises à jour apportées sur la mécanique de ces montages, comme en témoignent les nombreuses publications sur le sujet. Plus que d’une nouvelle technique il s’agit d’une nouvelle philosophie de l’ostéosynthèse par plaque qui se rapproche de l’ostéosynthèse par enclouage centromédullaire.

Commentateur Thierry BÉGUÉ (Paris)

Résumé
Introduction : « Docteur, est-ce que je vais pouvoir refaire du sport après ma prothèse ? ». C’est une question que l’on entend tous les jours à la consultation. En effet, dans les années 1970, les patients se faisaient opérer pour des arthroses sur maladies inflammatoires afin de calmer des douleurs terribles et aujourd’hui, ils veulent refaire du sport.
Qu’attendent les patients de leur prothèse vis-à-vis des activités sportives ? La reprise des activités sportives était la 3ème raison pour se faire opérer après le soulagement de la douleur et la restauration des mobilités. Les patients attendent beaucoup de leur chirurgie et en postopératoire, ils n’ont pas obtenus autant que ce qu’ils attendaient dans plus de 50 % des cas.
Les patients peuvent-ils vraiment faire du sport après prothèse de hanche et de genou ? Dans les études que nous avons menées aussi bien sur la hanche que sur le genou, 85% des patients retournaient vers des activités physiques et de loisirs, dont 15 % des patients dans des activités considérées comme à risques.
Est-ce dangereux pour les implants de faire du sport après prothèse ? Pour la hanche, les résultats de notre série à plus de 10 ans a montré plus d’usure du polyéthylène chez les patients pratiquant régulièrement des sport à impact que pour les non pratiquants. Pour le genou, à 7,5 ans de recul, aucune différence n’était observée entre les patients pratiquant des sports à impact et les autres.
Conclusion : Aujourd’hui faire du sport après une prothèse est une réalité et notre rôle est de conseiller une pratique sportive adaptée plutôt que de la déconseiller comme cela a été le cas pendant de nombreuses années.

Commentateur Jean-Yves JENNY (Strasbourg)

Résumé
· La précision est multifactorielle ; il est important de tenir compte de tous les facteurs pouvant influencer la précision d’un geste chirurgical (technologies d’assistance disponibles, expérience du chirurgien, difficultés locales).
· Lors d’investigations expérimentales in-vitro, la précision (distance à la cible chirurgicale) doit être associée à la notion de répétabilité (variabilité autour de la cible chirurgicale).
· La pertinence clinique d’une augmentation de précision observée expérimentalement peut être évaluée en analysant l’effet sur le risque d’échec et en tenant compte du niveau de tolérance de la cible chirurgicale (l’étendue de la zone de sécurité).
La méthodologie ISO permet non seulement de quantifier les augmentations de précision dues à l’utilisation des technologies d’assistance, mais aussi d’en quantifier la valeur-ajoutée en termes de réduction du risque d’échec et atteinte d’une cible chirurgicale dont les tolérances sont plus étroites.

Abstract
· Accuracy is multifactorial: it is crucial to account for all factors when investigating accuracy of a surgical gesture (available assistance technologies, surgeon’s experience, local difficulties).
· When experimental investigations, accuracy (distance to surgical target) needs to be associated with repeatability (variability around surgical target).
· Clinical relevance of improvements in accuracy that have been observed experimentally may be assessed by evaluating effects on the failure risk and the level of tolerance on surgical target (range of safety zone).
· ISO methodology enables to quantify improvements in accuracy when using assistance technologies and assess benefits in terms of decrease in failure risk and achievement of surgical targets with narrow tolerances.