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L’existence d’une insuffisance sphinctérienne avec pression de clôture uréthrale inférieure à 30 cm d’eau est un facteur défavorable pour le résultat des interventions chirurgicales classiques utilisées dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine. En se basant sur l’expérience du service d’urologie et de transplantation rénale du CHU Pitié-Salpétrière, les auteurs présentent les résultats à court, moyen et long terme de trois types d’interventions : Burch, bandelette sous urétrale et sphincter artificiel, dont les taux de continence à 3 ans sont respectivement de 45%, 65% et 85%. Ces résultats, complétés par l’étude de la morbidité inhérente à chaque intervention, permettent de proposer un schéma thérapeutique adapté à chaque malade en fonction de critères cliniques et urodynamiques préopératoires, et de la notion d’incontinence récidivée ou non.
La chirurgie conservatrice du cancer du rein. Résultats de 54 cas suivis en moyenne 5 ans.
La chirurgie conservatrice a été utilisée dans le traitement des cancers du rein par nécessité en cas de tumeur bilatérale ou survenant sur un rein unique. Les indications de principe, lorsque le rein controlatéral est sain, sont actuellement envisagées en raison de la découverte fortuite de plus en plus fréquente de tumeurs de taille souvent limitée, et pour lesquelles la valeur prédictive positive des techniques d'imagerie reste médiocre. L'étude de 54 cas opérés dans le service permet de préciser ces différentes indications et de préciser les résultats : il s'agit de 41 hommes et de 13 femmes (moyenne d'âge 62 ans) qui ont été suivis de 2 à 14 ans (moyenne 5 ans) après une chirurgie conservatrice pour des tumeurs de 1,5 à 9 cm (taille moyenne de 4,2 cm). Il s'agissait de 29 cancers bilatéraux (groupe A), 16 cancers sur rein unique (groupe B) et 9 cancers avec rein controlatéral sain (groupe C). Les résultats sont les suivants : dans le groupe A : 15 sur 29 patients sont vivants sans métastase (moyenne 5 ans), 1 est vivant avec métastases, 10 sont décédés du cancer, 2 sont décédés sans rapport et 1 a été perdu de vu. Dans le groupe B : 10 sur 16 patients sont vivants sans métastase (moyenne 7 ans), 1 est vivant avec métastases, 3 sont décédés du cancer et 2 sont décédés sans rapport. Dans le groupe C : 6 sur 9 patients sont vivants sans métastase (moyenne 4,5 ans), 1 est vivant avec métastases et 2 sont décédés sans rapport. Il n'y a pas de différence entre la néphrectomie partielle et la tumorectomie large. Le taux de récidive tumorale est de 5 % exclusivement dans le groupe A. En conclusion, cette chirurgie conservatrice du cancer du rein est tout à fait justifiée dans les groupes A et B et paraît très acceptable dans le groupe C avec un taux de récidive comparable à celui de la littérature, où ce taux était globalement inférieur à 1 % sur 290 cas suivis à 5 ans.
Le traitement du cancer localisé de la prostate par ultrasons à haute intensité.
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Les biopsies de prostate permettent de réaliser le diagnostic et d’évaluer le pronostic du cancer de la prostate. En routine clinique, elles sont le plus souvent réalisées sous contrôle échographique en échantillonnant de façon aléatoire l’ensemble de la prostate par des prélèvements.
Les développements de l’imagerie IRM permettent aujourd’hui de localiser le cancer à l’intérieur de la prostate.
Les progrès récents de systèmes de fusion d’images permettent de fusionner les images IRM et échographiques. Il devient ainsi possible de cibler les biopsies vers les zones suspectes IRM sans changer de façon significative la pratique clinique habituelle. Des études cliniques prospectives multicentriques sont en cours mais il semblerait que cette approche ciblée des biopsies permette d’améliorer le diagnostic et l’évaluation du pronostic du cancer tout en en diminuant la morbidité.
Intervenant : Pierre CONORT (Paris)
Tolérance et efficacité de la Thérapie Focale par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (TF-HIFU) en première intention pour cancer de prostate localisé : premiers résultats
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Introduction et Objectifs : L’amélioration de la détection du cancer de la prostate (CaP) par l’IRM multiparamétrique (IRM-mp) et les biopsies prostatiques (BP) repérées en 3 dimensions après fusion d’images, permettent de nouvelles perspectives thérapeutiques pour les cancers de petit volume confinés à la prostate. Les premières études cliniques de traitement focal (TF) ont déjà montré une évolution favorable. Une étude prospective sur la Thérapie Focale par Ultrasons Focalisés de Haute Intensité (TF-HIFU) pour des CaP unifocaux a été initiée pour évaluer la tolérance et l’efficacité (évaluée par la même méthode de suivi que la surveillance active dans notre pratique) : nous rapportons nos premiers résultats.
Matériel et Méthodes : Depuis mars 2010, ont été inclus les CaP T1 ou T2a avec PSA ≤10 ng/mL, identifiés par un nodule visible en IRM-mp réalisée toujours avant les BP transrectales (utilisant l’Urostation®-Koelis, Grenoble-France) en sextants (soit 12 carottes) et additionnées de prélèvements ciblés sur le nodule qui doit être alors le seul site de biopsies avec adénocarcinome prostatique. Les critères d’inclusion comprenaient le grade 4 de Gleason. Les patients ont signé un consentement pour un traitement par TF-HIFU (Ablatherm Imagerie Intégrée®- EDAP TMS, Lyon-France) avec un suivi basé sur l’IRM-mp à 1 semaine, à 6 et 24 mois, sur le PSA à 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois. Les biopsies prostatiques de contrôle étaient prévues à 24 mois ou plus tôt selon l’évolution clinique, la croissance du PSA après 6 mois ou l’apparition, sur l’IRM-mp, de zones suspectes (ESUR≥ 10/15, score de Lickert ≥ 3/5).
Résultats : L’étude a porté sur 30 patients (72 ans, 57-79) prospectivement inclus de mars 2010 à septembre 2012. Principaux paramètres à l’inclusion: PSA 6.5±2.0 ng/mL, volume prostatique (VP) 45±27cc (15-150) avec un nodule mesuré en IRM à 11.7±3.8 mm (5-21); les BP avaient montré un CaP uniquement dans cette zone : score de Gleason (SG) 3+3(18), 3+4 (9), 4+4 (3 : bilan d’extension négatif, comprenant TEP à la fluoro-choline). Une résection de prostate (RTUP) de 4 à 6 copeaux au niveau de la commissure antérieure a été réalisée dans le même temps opératoire pour 26 patients : 1 seul CaP (SG 3+3) a été découvert, concordant avec un nodule antérieur vu en IRM-mp. La durée du traitement HIFU a été de 36 mn (15-90) pour un volume traité de 8.1cc (3.4-12.7), soit en moyenne 30% (6%-50%) du VP. Le recul médian était de 15 mois en mars 2013. La tolérance a été très bonne en dehors de 2 rétentions urinaires (durée de 9 et 20 jours), 1 épididymite à J15. Les scores fonctionnels (mictionnel : IPSS et de sexualité : IEEF5) à l’inclusion, à 3 mois et au-delà ont été inchangés. L’efficacité a été évaluée sur l’IRM-mp précoce qui a toujours confirmé la nécrose de la cible sans autre complication, avec parfois extension de la nécrose au-delà de la cible. A 6 mois l’IRM-mp (n=30) a montré une diminution nette du volume prostatique (30±18cc, contre 45±27cc avant TF-HIFU) et 5 lésions suspectes. Ces 5 lésions ont été biopsiées : 2 étaient positives avec SG 3+3 : un 2ème HIFU a été réalisé. Le PSA (ng/mL) moyen à 3, 6, 12 et 24 mois était respectivement de 4.0±2.9, 4.3±2.7, 4.9±3.4, 4.7±3.3 respectivement. Au-delà de – mois, les patients (6) avec un PSA croissant ont eu une nouvelle IRM-mp et des BP : 2 avec SG 3+3 et 1 SG 4+3, 3 BP prévues. Au total 5 récidives (2 homolatérales, 2 controlatérales et 1 bilatérale), hors cible initiale, ont été mises en évidences, dont 2 sur l’IRM-mp à 6 mois : 4 nouveaux traitements HIFU ont été réalisés et 1 patient reste en surveillance active.
Conclusion : Le suivi sans BP systématiques semble une option raisonnable grâce à l’aide de l’IRM-mp et des variations (vélocité) du PSA. Le TF-HIFU est très bien toléré sans impact sur les scores et la qualité de vie des patients. Les résultats oncologiques initiaux sont encourageants mais nécessitent un suivi prolongé avant de conclure premièrement à une alternative à la surveillance active, et deuxièmement à une efficacité similaire au traitement complet pour les formes de CaP très limitées. Intervenant : Albert GELET (Lyon) ?
Résultat des traitements chirurgicaux dans l’incontinence urinaire féminine avec insuffisance sphinctérienne
L’existence d’une insuffisance sphinctérienne avec pression de clôture uréthrale inférieure à 30 cm d’eau est un facteur défavorable pour le résultat des interventions chirurgicales classiques utilisées dans le traitement de l’incontinence urinaire féminine. En se basant sur l’expérience du service d’urologie et de transplantation rénale du CHU Pitié-Salpétrière, les auteurs présentent les résultats à court, moyen et long terme de trois types d’interventions : Burch, bandelette sous urétrale et sphincter artificiel, dont les taux de continence à 3 ans sont respectivement de 45%, 65% et 85%. Ces résultats, complétés par l’étude de la morbidité inhérente à chaque intervention, permettent de proposer un schéma thérapeutique adapté à chaque malade en fonction de critères cliniques et urodynamiques préopératoires, et de la notion d’incontinence récidivée ou non.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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