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La plupart des équipes considèrent que la taille tumorale « frontière » du traitement conservateur en cas de cancer du sein se situe à 3 cms. Cette recommandation apparaît également dans les standards option recommandation comme : « la limite habituelle d’une exérèse histologique complète avec un résultat esthétique satisfaisant ». Si l’on souhaite analyser à l’heure de la médecine basée sur les preuves cette affirmation il apparaît qu’elle relève plus du « dogme » que de la limite « statistiquement » établie. Une revue exhaustive de la littérature de ces 30 dernières années permet de faire apparaître les points suivants : - les principaux essais randomisés entre traitement conservateur et mastectomie concernent des tailles tumorales de 2 et 4 cms, certains vont au-delà jusqu’à 5 cms, mais aucun n’a concerné un critère de randomisation à 3 cms……. - Dans la plupart des essais le recours à des traitements conservateurs entraîne essentiellement un impact sur le risque de récidive locale largement réduit par l’utilisation d’une radiothérapie complémentaire. - l’importance du passage in sano et son étendue (5 mms ou plus de 10 mms) est un facteur essentiel de récidive et dans la plupart des études c’est un facteur indépendant et au moins aussi important que la taille initiale - Très peu d’études font une part suffisante à la taille du sein et à l’impact esthétique d’une exérèse étendue. - Pour ce qui concerne les tumeurs « centrales » proches de la plaque aréolo mamelonnaire longtemps considérées comme une contre indication au traitement conservateur, on ne retrouve aucune étude établissant formellement un risque supplémentaire lié au traitement conservateur. De plus, des études menées en utilisant un traitement à type de tumorectomie couplée à l’exérèse de la plaque aréolo-mamelonnaire confirment cette notion. - Les arguments tirés de la persistance de foyers infra-cliniques in situ ou invasifs, soit dans le même quadrant (lésions multicentriques) soit dans un quadrant différent (lésions multifocales), sont confirmés par l’étude des pièces de mastectomie. Ce risque semble être en très grande partie contrôlé par la radiothérapie post-opératoire. Au total, le traitement conservateur semble pouvoir être proposé plus largement dès lors que le résultat esthétique peut être préservé en disposant de marges ou de recoupes négatives suffisantes jusqu’à des tailles tumorales supérieures à 3 cms (4 voire 5 cms). La décision est à moduler, en fonction de la taille du sein. Surtout les possibilités de traitement conservateur ont été largement augmentées du fait de l’introduction :- des traitements néo-adjuvants (chimiothérapie et hormonothérapie) qui permettent d’obtenir fréquemment une réduction pré opératoire de la taille tumorale, -des techniques d’oncoplastie qui permettent de réaliser des exérèses oncologiquement adéquates avec un résultat esthétique satisfaisant, -et bien entendu du dépistage qui reste un élément essentiel de découverte des tumeurs à un stade plus précoce et une taille plus réduite.
Place de chirurgie endoscopique dans les cancers gynécologiques
La contribution de l’école française au développement du traitement par coelioscopie des cancers gynécologiques a été majeure au point de devenir dans de nombreux pays un standard. Si la faisabilité et l’équivalence en terme de complications, de récidives et de survies ont été démontrées pour le traitement laparotomique ou coelioscopique des cancers gynécologiques, il persiste des incertitudes sur les indications, les limites et les risques spécifiques du traitement coelioscopique. Nous développerons la place de la coelioscopie dans le traitement du cancer du col utérin, de l’endomètre et de l’ovaire. De plus, nous soulignerons comment la coelioscopie a permis de remettre en cause certains dogmes en permettant l’établissement de nouveaux algorithmes thérapeutiques. Outre la diminution de la morbidité chirurgicale, la coelioscopie par le développement de techniques mini-invasives (ganglion sentinelle) permet d’accroître une meilleure connaissance de la dissémination des tumeurs expliquant ainsi certains échecs thérapeutiques. Enfin, nous soulignerons les perspectives que nous pouvons attendre de la diffusion de la robotique dans la chirurgie coelioscopique.
Ultrastadification ganglionnaire : bénéfices et inconvénients
Introduction : Le statut ganglionnaire est un facteur pronostic majeur et un critère déterminant dans la décision d’un traitement adjuvant dans les cancers utérins. Alors que la détection des micrométastases par les techniques d’ultrastadification est corrélée au pronostic pour d’autres cancers, la question est actuellement activement débattue pour les cancers de l’utérus. L’objectif de cette revue sur le ganglion sentinelle dans les cancers utérins est de déterminer l’intérêt de détecter par ultrastadification la présence de micrométastases. Matériels et méthodes : Revue de la littérature sur la procédure du ganglion sentinelle dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre incluant les techniques d’hématéine éosine safran ( HES) , les coupes sériées, d’immunohistochimie (IHC) et les techniques moléculaires afin de détecter les micrométastases. Résultats : A la fois dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre, les techniques d’histologie standart sont insuffisantes pour détecter la présence de micrométastases ganglionnaires. Dans les cancers du col de l’utérus, en associant l’étude en HES, les coupes sériées et l’étude en IHC, le taux de détection des macrométastases varie entre 7,1% et 36,3% avec une valeur moyenne de 25,8%. Le pourcentage de micrométastases détectées varie entre 0% et 47,4% avec une valeur moyenne de 28,3%. Dans le cancer de l’endomètre, le taux de macrométastases varie entre 0% et 22% et celui des micrométastases entre 0% et 15% avec une valeur moyenne de 5,8%. De nombreux travaux plaident en faveur de la valeur pronostique de la détection des micrométastases pouvant conduire à une modification des thérapeutiques adjuvantes. Pour ces deux types de cancers, les données de la littérature concernant la contribution des techniques moléculaires utilisées pour détecter la présence de micrométastases sont insuffisantes pour statuer sur leur rôle dans l’ultrastadification. Conclusion : Dans les cancers utérins, l’association des techniques en HES, les coupes sériées et l’IHC semblent la meilleure stratégie pour détecter les micrométastases. Il reste à définir le bénéfice thérapeutique de la détection des micrométastases sur la survie.
Introduction : L’enseignement de la chirurgie va devoir, dans les années à venir, répondre à plusieurs enjeux
Une formation pour un plus grand nombre de chirurgiens (le numerus clausus a doublé en moins de 10 ans ! - des terrains de stage dont le nombre diminue, - un encadrement resté stable malgré l’augmentation du nombre des étudiants à former - une formation technique de plus en plus spécialisée et « pointue » - des objectifs de qualité qui sont très légitimement de plus en plus exigeants - une pression médico-légale importante et une démographie médicale déclinante puisque la formation des chirurgiens en cours ne permettra pas d’assurer complètement le remplacement des chirurgiens partant à la retraite C’est pour évoquer à la fois ces problèmes et surtout leur solution que nous avons composé cette séance de l’Académie, avec les objectifs suivants : - quelle formation complémentaire et continue pour les chirurgiens déjà formés - quel objectif pour la formation initiale et la formation continue - comment former aux bases de la chirurgie les futurs « non-chirurgiens » et comment les attirer vers la chirurgie, place du référentiel métier - le rôle des plateformes de simulation dans l’enseignement de la chirurgie qui est devenu aujourd’hui incontournable - un exemple d’évolution technique de la chirurgie à travers l’exemple de la coelio-chirurgie - enfin dans le cadre de l’évolution technologique la place du robot en chirurgie qui facilitera la vie du chirurgien ou la compliquera….. !
Question 6 : Comment évaluer la formation et à quel moment ?
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Le constat :
L'évaluation de la formation théorique existe. Elle doit être plus stricte et uniformisée entre les divers CHU.
La validation finale des D.E.S. et des D.E.S.C est organisée par un contrôle écrit et oral. Dans certains CHU, on demande en complément, un mémoire ou un article, complété par un cas clinique.
- L'évaluation pratique est rudimentaire, voire absente, sauf chez les militaires. Il faut l’instituer, bien qu'elle soit souvent subjective et forcément évolutive.
- L'évaluation du comportement n'existe pas. Rien n'est prévu sur ce plan.
- L'évaluation des maîtres et des enseignants n'est pas pratiquée.
Propositions :
1. La validation continue théorique et pratique doit être annuelle, placée sous l’autorité du Coordonnateur. Elle doit utiliser le carnet de stage de l'interne, établi selon les dispositions énoncées plus haut. C'est à ce stade qu'il est intéressant de préciser le rôle d'un tuteur, qui doit suivre l'interne, tout au long de son cursus (à titre de guide, de conseil, de contrôle). Il doit donner son avis au moment de la validation.
2. L'autorisation de continuer le cursus en chirurgie doit intervenir en fin de deuxième année, reposant sur la capacité de l’étudiant, son comportement et sa motivation. À ce stade, il n'est pas trop tard pour envisager une orientation vers une autre spécialité médicale.
3. Une évaluation pratique doit être instaurée au Laboratoire d'entraînement, après la troisième année, selon les modalités énoncées plus haut.
4. La validation finale, ouvrant droit à la pratique définitive et autonome de la chirurgie, doit intervenir en fin de cursus, une fois le seuil de points requis, atteint.
NB : L'écueil principal à éviter, serait d'entrer dans un formalisme administratif trop ambitieux, et impossible à appliquer…
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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