e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Les carcinoses péritonéales (CP) digestives représentent la recherche
thématique de notre service depuis 12 ans. Longtemps cette
situation de diffusion métastatique a été considérée comme la phase
terminale de la maladie cancérologique : seuls des traitements palliatifs
et symptomatiques étaient proposés aux patients porteurs de
CP
En 1988, nous réalisions expérimentalement la mise au point d’un
procédé de chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) : ce procédé
de CHIP ainsi que sa tolérance biologique et tissulaire, était évalué
sur modèle canin.
Depuis 1989, cent soixante patients (100 CP digestives et 60 CP
ovariennes) ont été inclus dans les essais de phase II et de phase III,
conduits entre 1989 et 1997. La mortalité était de 3 % et la morbidité
de 15 %. La survie globale à 3 ans était de 20 % ; la survie des
stades 3 et 4 (granulations malignes de plus de 5 mm de diamètre)
était nulle à un an, la survie des stades 1 et 2 (granulations malignes
de diamètre inférieur à 5 mm) était de 40 % à 3 ans. Ce sont ces
premiers résultats, encourageants dans les stades 1 et 2 et décevants
dans les stades 3 et 4, qui nous ont poussés à évaluer, depuis 1998,
un traitement associant les péritonectomies (décrites par P Sugarbaker
en 1995) et la CHIP dans la prise en charge des CP.
Aujourd’hui, les CP digestives ne sont plus systématiquement
considérées comme des contre-indications chirurgicales : d’autres
centres en France et en Europe, développent ces techniques, et les
études de phase II et de phase III viennent de se voir confirmées par
l’essai randomisé hollandais de Franck Zoetmulder : comme il y a
trente ans pour le foie et les métastases hépatiques, le péritoine n’est
plus un site métastatique systématiquement inaccessible.

Peritoneal carcinomatosis. Twelve years of experimental and clinical research.

Peritoneal carcinomatosis (PC) has been the main subject of research
in our department for 12 years. This metastatic disease has
been considered for a long time as a fatal clinical entity and as the
terminal stage of the disease: patients with PC were given only
symptomatic or palliative treatments.
In 1988, we evaluated a new device: the intraperitoneal chemohyperthermia
(IPCH). Techniques, biological and tissular tolerance
were evaluated experimentally on dogs.
Between 1989 and 1997, 160 patients (100 digestive PC and 60
ovarian PC) were included in phase II and phase III trials. The mortality
rate was 3% and the morbidity rate 15%. The overall 3-year
survival rate was 20% ; at 1 year no patient with stage 3 or 4 PC
(malignant granulations more than 5 mm) was alive and 3-year survival
rate of patients with stage 1 or 2 PC (malignant granulations
less than 5 mm) was 40%. These survival results (interesting for
stage 1 or 2, disappointing for stage 3 or 4) led us to evaluate since
1998, a new therapeutic approach combining peritonectomy procedures
(described by P Sugarbaker in 1995) and IPCH for the treat -
ment of PC.
Today, digestive PC are not systematically considered as a surgical
contra-indication : other specialized teams in France and in Europe
develop these approaches and phase II or phase III trials have just
been confirmed by the randomized Dutch trial of Franck Zoetmulder
: as the liver and the liver metastasis 30 years ago, the peritoneum
is not an inaccessible metastatic site.

Le pronostic des carcinoses péritonéales (CP) est extrêmement
grave, comme l’a démontré notre étude prospective EVOCAPE 1
(Cancer 2000). Depuis 1989, 216 patients ont été inclus dans des
études de phase II et III, évaluant l’association du traitement chirurgical
et de la chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) dans la
prise en charge thérapeutique des CP. L’association d’une CHIP à
une résection de la tumeur digestive primitive a permis d’obtenir un
taux de survie actuarielle à 3 ans de 40 % pour les CP de stade 1 et
2 (granulations péritonéales inférieures à 5 mm). Ce bénéfice en
terme de survie n’a pas été observé pour le CP de stade 3 et 4. C’est
la raison pour laquelle nous réalisons depuis 1997 des gestes de
péritonectomie, décrits par P Sugarbaker en 1995 (Annals of Surgery).
De janvier 1998 à septembre 2001, 56 patients (dont 35 femmes,
d’un âge moyen de 49,3 ans) ont été inclus dans une étude de phase
II et traités par l’association péritonectomies-CHIP ( avec Mitomycine
C à la dose 0,7 mg/kg et/ou Cisplatine à la dose de 1mg/kg)
pour les CP d’origine colorectale (n=26), ovarienne (n=7), gastrique
(n=6), pour des mésothéliomes malins (n=5), des pseudomyxomes
(n=7) et autres lésions (n=5). Dans 36 cas, les CP étaient synchrones.
Quatre patients avaient des métastases hépatiques au moment
du traitement et 7 patients une ascite de plus d’un litre. A l’issue du
geste chirurgical, la résection était considérée R0 ou R1 dans 27 cas
et R2 dans 29 cas. Dans 4 cas, les patients conservaient une CP de
stade 3 ou 4 (considérées comme échecs de “downstaging”). La
CHIP était réalisée pendant 90 minutes à l’aide d’un circuit stérile
fermé. Trente deux patients ont reçu une chimiothérapie systémique
postopératoire palliative.
Les taux de mortalité et morbidité étaient respectivement de 1/56 et
16/56 dont 2 fistules digestives. En septembre 2001, 12 patients
étaient décédés (1 de nécrose myocardique et 11 de récidive de CP).
Six des patients ayant une ascite importante étaient indemnes de
récidive ascitique après le traitement. Le taux de survie globale à 3
ans était de 38 %. Les médianes de survie des patients R0 et R2
étaient respectivement de 490 et 236 jours (p=0,002). L’association
péritonectomies et CHIP peut permettre d’obtenir des survies prolongées
pour des CP évoluées, lorsque la chirurgie de
“downstaging” est possible. La sélection des patients doit rester
stricte pour cette modalité thérapeutique agressive qui conserve une
morbidité importante, même au sein d’une équipe expérimentée.

Association of peritonectomy and intraperitoneal chemohyperthermia (IPCH) for the treatment of peritoneal carcinomatosis. A phase II study

Peritoneal carcinomatosis (PC) prognosis is extremely poor, as it
was demonstrated by our prospective study EVOCAPE 1 (Cancer
2000). Since 1989, 216 patients have been included in phase II or
III trials, evaluating the association of surgical treatment with intraperitoneal
chemohyperthermia (IPCH) for the treatment of PC. The
association of IPCH with surgical resection of primary tumor achieved
a 3-year actuarial survival rate of 40% for stage 1 or 2 PC
(malignant granulations less than 5 mm). But this beneficial effect
was not observed for stage 3 or 4 PC. This is the reason why we
have performed peritonectomy procedures described by P Sugarbaker
since 1995 (Annals of Surgery)
From January 1998 to September 2001, 56 patients (including 35
women, mean age :49.3 years) were included in a phase II study
and were treated by the combination of IPCH (with Mitomycin C at
the dose of 0.7 mg/kg and/or Cisplatin at the dose of 1 mg/kg) with
peritonectomy procedures, for colorectal PC (n=26), ovarian PC
(n=7), gastric PC(n=6), mesothelioma (n=5), pseudomyxoma (n=7),
and miscellaneous (n=5). In 36 cases, PC were synchronous. Four
patients had liver metastasis at the time of surgery and 7 patients
had more than 1 liter of ascitis. After the cytoreductive surgery, the
resection was considered R0 or R1 in 27 cases and R2 in 29 cases.
In 4 cases, the PC was stage 3 or 4 after the cytoreductive surgery
and was considered as a failure of downstaging. IPCH was performed
during 90 mn by the mean of a closed sterile circuit. Thirty two
patients received palliative postoperative systemic chemotherapy.
The mortality and morbidity rates were 1/56 and 16/56, respectively,
with 2 digestive fistula. In September 2001, 12 patients had died
(1 myocardial necrosis and 11 from peritoneal recurrence). Six patients
who had an important preoperative ascitis had no recurrence
of ascitis after the treatment. The 3-year overall survival rate was
38%. Median survival of R0 patients and R2 patients were 490 and
236 days, respectively (p=0.002). The combination of peritonectomy
procedures with downstaging surgery may achieve prolongated
survival for important CP, when the cytoreductive surgery is possible.
The selection of patients has to be strict for this aggressive therapeutic
approach which retains an important morbidity, even when
practised by experienced teams.

Ce bref exposé évoque le mécanisme multifactoriel de la herniogenèse
inguinale à l’usage du chirurgien. La diversité des hernies
s’explique par la combinaison en proportions individuellement variables
de causes anatomiques, de facteurs dynamiques et de facteurs
métaboliques. Cela implique logiquement la personnalisation
des cures herniaires. L’utilisation sélective des biomatériaux s’en
trouve, aussi, raisonnablement justifiée dans le traitement chirurgical
des hernies de l’aine.

On the pathogenesis of inguinal hernias

The purpose of this report is a brief evocation of the multifactorial
mechanism of groin herniation, for the surgeon’s use. The diversity
of this frequent pathology is explained by the individual combination
in variable proportions of anatomic causes, dynamic factors
and metabolic factors. Which logically induces the individualization
of hernia cure. Selective indications of biomaterials are thus reasonably
justified.

Un des risques de la chirurgie thyroïdienne est la lésion du nerf
laryngé inférieur (NLI). Pour réduire ce risque, le principe de la
dissection peropératoire du nerf laryngé inférieur est actuellement
admis par un grand nombre d’auteurs.
L’objectif de ce travail était de déterminer la fréquence, lors de la
chirurgie thyroïdienne, des lésions du NLI, en fonction de ses variations
anatomiques.
La méthodologie de l‘étude a été la dissection peropératoire syst ématique
du NLI, précédée et suivie d’un examen ORL.
Cette étude a porté sur 1133 dissections du NLI. Elle a montré que
le nombre de branches du NLI n’a pas influencé la fréquence des
lésions, mais que la position pré ou transvasculaire du nerf par rapport
à l’artère thyroïdienne inférieure, augmente de façon significative
le risque de lésion nerveuse.

Inferior laryngeal nerve : intraoperative anatomy and injuries of the nerve

One of the risks of thyroid surgery is to injure the inferior laryngeal
nerve. In order to avoid this risk, the principle of dissection of this
nerve is now commonly accepted.
The aim of this study was to assess the frequency of injuries of the
inferior laryngeal nerve in the course of thyroid surgery, in relation
with its anatomical variations.
The methodology applied to this study was a systematic intraoperative
dissection of the inferior laryngeal nerve associated with a sy stematic
otorhinolaryngologic preoperative and postoperative examination.
This study included 1133 dissections of the inferior laryngeal nerve.
It showed that the number of branches of the nerve had no influence
on the frequency of injuries, but that its pre or transvascular location
in relation to the thyroid artery increased significantly the risk
of nerve injury.

Le thorax en entonnoir est une déformation du sternum et des cart ilages
costaux de l’enfant, qui s’aggrave progressivement sans trait ement.
L’excavation profonde de la paroi antérieure du thorax peut
causer des complications respiratoires, cardio-vasculaires et psychologiques.
L’opération proposée par Ravitch est devenue le modèle
pour la correction des déformations congénitales du thorax
depuis bientôt 50 ans. Elle consiste à réséquer les cartilages malformés
et à reconstruire le sternum par ostéotomie en coin. En 1997
Ronald Nuss publia les résultats obtenus après correction de la déformation
à l’aide d’une tige en acier inoxydable placée par voie
thoracoscopique. Cette tige surélève le sternum et les cartilages
courbés de façon convexe et sert de tuteur temporaire pour maintenir
l’aspect normal de la cage thoracique antérieure. Nous rapportons
une expérience de huit cas opérés par cette technique. La présentation
comprend une description de la technique opératoire et les
résultats obtenus à court et moyen termes ainsi qu’une comparaison
avec les résultats d’autres auteurs ayant utilisé la même technique.

The correction of pectus excavatum in children using a minimally invasive technique

Funnel chest (pectus excavatum) represents a deformity of the sternum
and the costal cartilages in children, which becomes progressively
worse without treatment. Moreover, a deep depression in the
anterior chest may cause respiratory, cardiovascular and psychological
complications for the child thus affected. The operation proposed
by Marc Ravitch (in 1949) became the model for correction of
congenital chest deformities for about 50 years and consists of resecting
the malformed cartilages and of reconstructing the sternum
by a wedge osteotomy. In 1997, Donald Nuss presented the results
of correction of the deformity with the aid of a stainless steel bar
placed under the sternum, using thoracoscopic visulalization. This
bar raises the sternum and the curved cartilages in a convex fashion
and places a temporary prop to maintain the normal appearance of
the anterior chest wall. We present eight operations (in 7 patients)
using this technique. The presentation includes a description of the
operative technique and the short and medium-term results as well
as a comparison with the results of other authors using the same
technique.

Tous les anesthésiques connus réduisent la fonction du myocarde et
toute opération chirurgicale représente un traumatisme dirigé,
contrôlé. Le rétablissement physiologique qui suit une anesthésie et
une opération “majeures” repose sur la capacité physique du corps
humain de pouvoir mobiliser des réserves cardiaques, respiratoires
et métaboliques. Comme ces réserves font souvent défaut au malade
à haut risque, plus particulièrement aux personnes du troisième âge,
il importe au chirurgien et à l’anesthésiste d’avoir à leur disposition
les moyens d’explorer l’état de base des fonctions physiologiques
essentielles à la survie chez un malade donné. Cette méthode doit
ensuite permettre de corriger de façon optimale les déficits physiologiques
trouvés, de préférence dans la période préopératoire, pour
ensuite continuer cette réanimation pendant l’opération et dans la
période postopératoire. Pour assurer au malade la meilleure réussite
possible de son traitement, soit opératoire, soit non opératoire
(souvent intitulé “médical”), depuis bientôt 40 ans, nous utilisons
un programme sur ordinateur, appelé “profil physiologique automatisé”,
qui permet de rassembler les valeurs physiologiques obtenues
par sonde cardiaque droite de Swan- Ganz et de calculer ensuite
avec rapidité toutes les valeurs physiologiques dérivées. Le tout est
imprimé sur une feuille qui contient les graphiques des valeurs normales
et les écarts observés permettent de tirer des conclusions en
ce qui concerne le traitement optimal et permettent un réglage physiologique
à volonté. Notre présentation fera état de ce système
chez les malades à haut risque. Le manuscrit publié montrera aussi
l’utilité de ce système dans le traitement de la défaillance cardiaque
par maladie coronarienne, par thromboembolie pulmonaire, ainsi
que dans le collapsus cardio-vasculaire par septicémie et par hémorragie
sévère.

The physiological profile of the high -risk patient.

All general anesthesia produce a depression of the myocardial function
and all surgical operations represent a traumatic event, albeit
planned and controlled. The physiologic rehabilitation that follows
general anesthesia and a major operation is conditioned by the human
body’s capacity to mobilize its cardiac, respiratory and met abolic
reserves. Since these reserves are often in short supply to the
high risk patient, especially the elderly, it is important for the surgeon
and the anesthesiologist to be able to explore the base state of
the physiological functions that assure survival in a given patient.
The method used to assess this base state must then permit to correct
in an optimal fashion whatever physiological deficits were
found, by preference preoperatively, and allow the continuation of
this guided recovery intra-and postoperatively.
In order to assure the best possible result of critical care and treat -
ment, be it operative or non-operative (often confusingly called
“medical or conservative”), we have used a computer program for
the past 40 years called “Automated Physiological Profile”. This
program allows the rapid assembly of base line values obtained
through Swan- Ganz right cardiac catheterization and the equally
rapid calculation of a whole array of physiological values, derived
from the initial base line. The results are printed on a sheet feat uring
the graphics of the corresponding normal values. The observed
differences guide the treatment and make a physiological compensation
of noted deficiencies possible. Besides demonstrating the
utility of this system for the care of high risk patients, we will also
allude to its use in patients with cardiac pump failure, pulmonary
thromboembolism, septicemia and shock from hemorrhage.

Le traitement d’urgence des hémorragies par rupture de varices
oesophagiennes a de meilleures chances de succès si le malade est
pris en charge initialement par des équipes composées de chirurgiens,
de gastroentérologues et de radiologues interventionnistes,
habitués à travailler en équipe selon des protocoles thérapeutiques
bien établis. Pour satisfaire ces conditions, nous avons développé le
système suivant : une sonde de Swan Ganz est mise en place dès
l’arrivée du malade, pour documenter le degré de circulation hyperdynamique
et ainsi définir la morbidité et la mortalité pour chaque
malade. Une endoscopie d’urgence, avec oblitération des varices,
suit de près la mise en place de la sonde de Swan Ganz. Si l’hémorragie
n’est pas arrêtée, le traitement se poursuit par l’embolisation
de l’artère splénique par angiographie. Pour prévenir les récidives,
nous ajoutons la déconnexion porto-azygos à travers une minilaparotomie
: ligature de la veine coronaire et thrombose des veines
gastriques courtes par l’alcool ou des “stents”, injectés par la veine
mésentérique. Si à la suite de ces deux manoeuvres thérapeutiques,
le gradient des pressions hépatique-porte reste au-dessus de 30cm
H2O, nous complétons le traitement par la mise en place du
“TIPS”, par voie combinée mésentérique et fémorale.
Sur 192 malades ainsi traités, nous avons réussi la mise en place du
“TIPS” dans tous les cas. La mortalité opératoire a été nulle, celle à
30 jours a été de 23 % et celle à long terme de 19 %. Il y a eu une
complication opératoire dans ce groupe et l’arrêt de l’hémorragie a
été obtenu chez 90 % des malades.

The current treatment of bleeding esophageal varices.

The urgent treatment of acute, massive hemorrhage from ruptured
esophageal varices is greatly enhanced by the active, early involvement
of a team, composed of surgeons, gastroenterologists and interventional
radiologists. The team members should be used to
work harmoniously within the framework of a well established therapeutic
protocol. In order to satisfy these conditions, we have est ablished
the following approach: A Swan-Ganz right cardiac catheter
is placed soon after the patient’s arrival in the hospital, in an effort
to assess the degree of hyperdynamic circulation and thus define
each patient’s potential morbidity and mortality. Esophagoscopy
with sclerosis of the varices follows immediately. If the hemorrhage
is not arrested, the treatment is continued with the embolisation of
the splenic artery via angiography. In order to prevent recurrence
of bleeding, we add a porto-azygos disconnection to the treatment
program. This procedure consists in ligating the coronary vein and
thrombosing the short gastric veins with alcohol or stents, injected
through catheters advanced under fluoroscopy via the mesenteric
vein. If after both of these therapeutic maneuvers the gradient of the
hepato-portal pressures remains above 30 cm of water, we complete
the treatment program with the placement of a TIPS, introduced
through a combined mesenteric and femoral approach. In 192 patients
treated in this fashion, we have been able to place the TIPS in
all instances. There has been no operative mortality; 23% of patients
died within 30 days and the long term mortality has been
19%. In this group of patients there occurred one intraoperative
complication and complete control of bleeding was obtained in 90%
of patients.

Il semble logique que dans la foulée du succès de la cholécystectomie
par voie laparoscopique, les chirurgiens s’attachent à trouver
d’autres champs d’application de cette technique peu “invasive”.
Cette ambition était basée sur l’assurance progressivement établie
par la recherche expérimentale et clinique que le fait d’éviter les
incisions traditionnelles était bénéfique aux fonctions cardiorespiratoires
du malade pendant et après l’opération, réduisait le
niveau du “stress” opératoire et sauvegardait l’intégrité immunitaire.
Forte de la preuve que la laparoscopie n’allait pas créer de
nouveaux risques intrinsèques à sa méthodologie, la communauté
chirurgicale a élargi le cadre des opérations “mini-invasives” de
l’exérèse simple d’un organe (comme la cholécystectomie) à l’exérèse
suivie de reconstruction anatomique. Les opérations sur le côlon
et le rectum, d’abord pour des lésions bénignes et ensuite, l’expérience
aidant, pour des lésions malignes sélectionnées, s’imposaient
dans le choix de ces indications nouvelles. Le fait que, pour
enlever la pièce opératoire il faille réaliser une petite incision qui
sert aussi à faire l’anastomose semble un compromis acceptable au
vu des avantages réalisés avec cette nouvelle technique. En suivant
cette logique, nous avons opéré notre premier malade pour une lésion
bénigne du côlon par voie laparoscopique en mars 1991. Depuis
lors, nous avons opéré quelques 350 malades, dont 110 pour
des lésions malignes. Dans le suivi de ces malades, nous avons enregistré
les indications, le siège des lésions, le nombre de ganglions
lymphatiques ainsi que de métastases ganglionnaires et générales.
Beaucoup de ces malades ont dépassé le cap des trois, voire des 5
ans après l’opération. Une série contemporaine et comparable de
malades, opérés par voie ouverte pour des raisons variées dans le
même hôpital et par les mêmes chirurgiens, sera analysée. Cette
comparaison qui n’est pas le résultat d’une étude randomisée, montre
après analyse détaillée des deux groupes de malades qu’il n’y a
pas d’avantage d’une approche chirurgicale sur l’autre. Cependant,
les suites opératoires mieux tolérées après laparoscopie ainsi que la
réduction de la durée d’hospitalisation et le retour rapide du malade
à l’emploi, plaident en faveur de la voie laparoscopique.

Laparoscopic-assisted colon resections : long-term results and survival.

Objective : To review the long term results and survival curves for
laparoscopic-assisted resection of colorectal malignancies.
Summary background data : The place of laparoscopic colectomy
for colorectal carcinomas is controversial. The techniques and expected
surgical outcomes for patients undergoing laparoscopic and
laparoscopic-assisted colectomies are slowly being defined as these
procedures become more common and widely available. There are
anecdotal reports in the literature describing port site recurrences
and wound recurrences in patients undergoing laparoscopic-assisted
colectomies for colorectal malignancies. This raises concerns about
whether these recurrences are more common in these patients and
whether their survival is compromised by the laparoscopic technique.
The authors reviewed data from 110 patients who underwent laparoscopic-
assisted colectomies for colorectal cancer, to determine the
long term results and survival, and compared the safety and efficacy
of the procedure to open colectomies.
Patients and methods : Three hundred and fifty patients underwent
laparoscopic assisted colectomies between July 1991 and June
1999. Of these, 110 patients had colorectal malignancies. Survival
rates and pat terns of recurrence rates were compared between the
various TNM stages and compared with conventional data after
open surgery. The AJCC staging for colorectal carcinomas and the
Kaplan-Meier method were used to determine the survival curves.
Results : One hundred and ten patients underwent laparoscopicassisted
colon resections for colorectal malignancies. 50.9% of the
patients were females and 49.1% were males with a mean age of
78.17 years. The mean follow-up was 43 months. Thirteen cases
were converted to open, due to various difficulties encountered
during surgery. Mean OR time was 128.16 minutes and mean hospital
stay was 6.91 days. Perioperative mortality was 2.8%. There
were four local recurrences. The survival rates for the various st ages
were 73.33% /84 months for stage I, 29.19%/89 months for
stage II, 29.19%/84 months for stage III, and 12.5%/34 months for
stage IV. There were no port site recurrences.
Conclusion : Laparoscopic-assisted colon resection of colorectal
carcinomas is technically feasible and safe. It allows earlier postoperative
recovery and a shorter hospital stay. The long-term survival
is also satisfactory. The incidence of port site recurrences is also
no more than with the conventional open technique. Its benefits
over the conventional open technique, however, still await prospective
randomized trials.

La classification commune des actes médicaux (Ccam) a été conçue
pour réaliser une liste de libellés codés, commune aux secteurs public
et privé, remplaçant la Nomenclature générale des actes professionnels
(NGAP) et le catalogue des actes médicaux (CDam).

A new classification of physicians’ services (Ccam), has been developed
to set up a list of coded wordings, common to public and private
medical sectors.