e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

L’exophtalmie dysthyroïdienne est liée essentiellement à une hypertrophie
musculaire. Celle-ci est, à son tour, souvent responsable
d’une hyperpression intra-orbitaire par blocage du drainage veinolymphatique
à l’apex orbitaire. Dans la quasi-totalité des cas, l’obstruction
nasale chronique est responsable ou majore la poussée oedémateuse.
La graisse orbitaire subit peu de modifications volumétriques
et structurelles. Parmi les nombreuses techniques de décompression
orbitaire proposées, l’expansion orbitaire antérieure avec
valgisation des malaires selon Tessier, a été retenue pour son efficacité
sur l’ophtalmopathie dystyroïdienne (exophtalmie, neuropathie
optique, parfois strabisme) et par sa faible morbidité. L’intégrité de
la graisse orbitaire et de l’unité fonctionnelle intraorbitaire est
conservée. Le recul du globe dépend non seulement de la qualité de
l’expansion orbito-périostée, de la qualité des muscles oculomoteurs
hypertrophiés ou non, de la qualité du globe oculaire normal
ou hypertrophié (forte myopie), de l’importance de l’hyperpression
intraorbitaire résiduelle, mais aussi de l’existence ou non d’une
rétrusion faciale et de la qualité de la ventilation nasale.

Surgical treatment of thyroid ophthalmopathy

tially
by oculomuscular hypertrophy. This hypertrophy is responsible
for intraorbital hyperpressure by blocking the veno-lymphatic
drainage at the orbital apex. In most cases, chronic nasal obstruction
is responsible for, or accentuates, chronic oedema of soft orbital
tissue. Orbital fat presents slight modifications. Among the numerous
operative techniques for orbital decompression, Tessier’s procedure
(malar valgisation by osteotomy and anterior orbital decompression)
is effective on proptosis, optic neuropathy and sometimes
on strabism. This technique, interesting for its low morbidity, allows
to preserve the integrity of orbital fat and orbital functional
unit.
The success of the surgical anterior orbital decompression depends
on several factors :
- quality of periosteal and orbital decompression ;
- oculomotor muscles volume ;
- eyeball volume ;
- importance of the intraorbital residual veno-lymphatic hyperpressure
;
- presence of facial retrusion by hypoplasia and on the
- quality of the nasal ventilation.

En dehors des stades avancés avec facteurs mécaniques tubaires ou
adhérentiels, les mécanismes par lesquels l’endométriose altère la
fertilité restent largement hypothétiques (maladie de la folliculogenèse,
de la fécondation, de l’implantation, maladie inflammatoire).
De nombreux travaux suggèrent en particulier des modifications de
type inflammatoire du liquide péritonéal.
L’endométriose profonde, définie par une extension rétropéritonéale
>/ 5mm peut être isolée ou associée à une endométriose ovarienne
et/ou péritonéale plus ou moins sévère. Le tableau clinique
est dominé par les douleurs. L’infertilité est rarement au premier
plan. Cependant il s’agit le plus souvent de femmes très jeunes nullipares,
n’ayant pas encore eu le temps d’être infertiles mais désireuses
de préserver leur fertilité.Le traitement médical n’a qu’une
efficacité partielle et provisoire sur les douleurs, et aucun résultat
démontré sur l’infertilité. La résection complète de toutes les lésions
infiltrantes constitue le traitement idéal. Elle comporte une
dissection étendue de l’espace rétropéritonéal, une urétérolyse et
souvent une résection / anastomose rectale, à réserver à des mains
entraînées, avec des risques de fistules digestives et recto-vaginales
mettant directement en jeu la fertilité ultérieure. Globalement de 30
à 70% de grossesses sont obtenues après exérèse des lésions profondes,
en faveur d'une relation de cause à effet.
Dans ces formes sévères d’endométriose, une prise en charge multidisciplinaire
associe le plus souvent résection chirurgicale, analogues
de la GnRH et Fécondation in vitro.

Infertility and deep endometriosis

Apart from the tubal or adhesive disorders in advanced stages, the
mechanisms by which endometriosis deteriorates fertility remain
largely hypothetical: defect in folliculogenesis, fertilization, implantation
and/or inflammatory disease. Many papers mainly suggest
inflammatory changes in peritoneal fluid.
Deep endometriosis, defined by a subperitoneal involvement
>/5mm, can be isolated or associated with a more or less severe
ovarian and/or peritoneal endometriosis. Pain is the main clinical
sign. Infertility is seldom in the foreground. However the patients
are generally very young nulliparous women, not having had time
to be unfertile yet, but eager to preserve their fertility.
Medical treatment only has a partial and time-limited effectiveness
on pain, and no proved result on infertility.
Complete excision of all the infiltrating lesions constitutes the ideal
treatment. It comprises wide dissection of the subperitoneal space,
ureterolysis and often rectal resection / anastomosis, to be only performed
by experienced surgeons, with risks of rectal-vaginal fistulas
putting directly at stake the later fertility.
Overall, 30 to 70% of pregnancies are obtained after excision of the
deep lesions, in favour of a causal relationship.
In these severe forms of endometriosis, a multidisciplinary approach
generally associates surgical resection, GnRH analogs and
in vitro fertilization.

Le premier objectif de la rédaction de ces repères est d'améliorer la qualité des soins apportés aux patients présentant une pathologie vasculaire, notamment en harmonisant les décisions et les pratiques chirurgicales avec l'état des connaissances actuelles. Chacun de ces repères doit à la fois pouvoir servir de cadre pour la formation permanente, et être synthétique pour permettre une lecture rapide et faciliter la prise de décision chirurgicale. A contrario, cette " base de données " doit être suffisamment étayée pour servir de socle à la formation des futurs chirurgiens vasculaires. De plus, ils permettent de confirmer, en particulier vis à vis des autorités de tutelle, l'unité de la chirurgie vasculaire et son dynamisme. L'un des membres du directoire du collège, ou un expert externe, prépare un texte, sur un thème choisi en commun, qui sert de base de travail. Celui-ci est alors discuté, amendé et souvent profondément modifié plusieurs fois en réunion plénière du directoire. L'adoption définitive ne se faisant que lorsque le texte est devenu consensuel. La construction de chacun de ces repères débute par l'établissement de la liste des différents problèmes posés. A partir des expériences diverses des participants et d'une bibliographie non exhaustive, mais très sélectionnée et représentative des connaissances du moment, une ou des réponses sont données pour chacun de ces problèmes, associées à d'éventuelles recommandations. Nous avons voulu éviter plusieurs écueils : -édicter des dogmes rigides, liés à des écoles chirurgicales, la pluralité du groupe de travail permet en effet de diversifier les réponses, -induire une dimension juridique opposable à un chirurgien, -éviter les effets de mode tout en ouvrant la porte aux techniques modernes voire futures. Ce dernier point implique une évolutivité des textes qui doivent être révisés tous les 3 à 4 ans. Tous les deux ans, le collège édite un recueil des sujets traités (environ une dizaine) et en assure la diffusion à l'ensemble des chirurgiens vasculaires ainsi qu'aux chefs de clinique et internes en formation.

Les mesures de qualité de vie ont envahi le monde de la recherche
clinique et en particulier celui des essais thérapeutiques. Ces mesures,
comme les mesures de douleur, de fatigue, d’anxiété, ont la
particularité de s’intéresser à des caractéristiques « subjectives ».
Une question importante se pose alors : mesurer une caractéristique
subjective peut-il revendiquer le même statut scientifique que mesurer
une caractéristique objective ? Si la réponse à cette question
semble au prime abord négative, il est en réalité bien difficile, sinon
impossible, de trouver des éléments épistémologiques permettant de
différencier la valeur ou la qualité d’une mesure subjective avec
celle d’une mesure objective.
Un point d’interrogation existe cependant. La qualité d’une mesure
est déterminée par la réponse à deux questions : Que vaut la mesure
? Quel sens donner à la mesure ? Dans le champ des mesures
objectives la réponse à la seconde question est grandement facilitée
par l’existence de modèles physiopathologiques solides. Ces modèles
n’existent pas le plus souvent dans le champ des mesures subjectives,
il faut donc être particulièrement prudent, en pratique,
avant d’accepter que tel instrument mesure bien ce qui est annoncé
dans son intitulé… Ce point est particulièrement vrai en ce qui
concerne les mesures dites de qualité de vie.

Scientific value of quality of life and other subjective measurements in medical research

Quality of life measurements have invaded the world of clinical
research and in particular of therapeutic trials. These measurements,
as the measurements of pain, fatigue, anxiety, have the peculiarity
to be interested in "subjective" characteristics. An important question
arises then: to measure a subjective characteristic can it claim
the same scientific status as to measure an objective characteristic ?
If the answer to this question seems a priori negative, it is really
very difficult, if not impossible, to find epistemological elements
allowing to differentiate the value or the quality of a subjective
measurement with that of an objective measurement.
A point exists however. The quality of a measurement is determined
by the answer to two questions: What is the quality, reliability
of the measurement ? What is actually measured ? In the field of
objective measurements the answer to the second question is largely
facilitated by the existence of solid physiopathological models.
These models do not exist in the field of subjective measurements,
it is thus necessary to be particularly careful, in practice, before
accepting that such instrument measures well what is announced in
its title… This point is particularly true regarding quality of life
measurements.

A l’occasion de la prise en charge d’une patiente porteuse d’une
mésentérite rétractile, les auteurs décrivent les difficultés qu’ils ont
rencontrées dans le diagnostic et le traitement de cette affection.
Cette pathologie abdominale impose un sacrifice étendu du grêle.
Son évolution est inconnue. Diverses étiologies ont été suggérées,
le reliquat textile d’une occlusion sur corps étranger ayant entraîné
une occlusion 3 ans auparavant pourrait, chez cette patiente, être
retenu comme mécanisme explicatif.

Sclerosing mesenteritis

A case of sclerosing mesenteritis is reported. The difficulties in
diagnosis and treatment of this disease are described. Extended
small bowel resection was necessary. Evolution of this disease is
unknown. Occlusion on a foreign body three years before could be
responsible in our patient.

Le but de ce travail était d’étudier la capacité des plexus artériels de
la paroi du côlon à tolérer différents degrés d’ischémie et les
altérations: histo-pathologiques, de la production de mucine et de la
prolifération cellulaire qui sont induites par différents degrés
d’ischémie. Quatre vint dix côlons humains et 95 de chiens ont été
utilisés. Les côlons humains ont été injectés par l’artère
mésentérique ínférieure. Avant la perfusion, dans 34 cas, on a
effectué l’excision de 5cm ou de 8cm de l'arcade marginale. Les
côlons des chiens ont été injectés par l’artère mésentérique caudale
(a.m.c.). Chez 53 chiens on a induit quatre degrés d’ischémie
(isch.): isch.1- ligature de l’a.m.c.; isch.2- ligature de l’a.m.c. et de
l’artère rectale crâniale; isch.3- la même de l’isch. 2 et excision de
l’arcade marginale sur une longueur de 5cm; isch. 4- isch. 2 et
excision de 8cm de l’arcade. Les côlons ont été étudiés par
diafanisation, microangiographie, microscopie électronique à
balayage et histologie. Chez l’homme et chez le chien les quatre
plexus riches et homogènes de la paroi du côlon ont une capacité de
circulation collatérale limitée quand on résèque l’arcade marginale.
Chez les chiens il y a des complications post -opératoires seulement
après ischémie plus sévère. L’épithélium normal du côlon du chien
secrète des sulfomucines, mais l’ischémie induit la production de
sialomucines proportionnelle à la gravíté de la lésion. Les ischémies
modérées et graves déterminent une augmentation de la
prolifération cellulaire de la muqueuse. Chez les malades où une
ischémie chronique du côlon est suspectée, l’étude des mucines et
de la prolifération de cellules en biopsies, pourrait offrir une
contribution de plus pour le diagnostic et l’évaluation de la gravité
de l’ischémie.

Adaptation of colon microvascularization to different degrees of ischaemia –an anatomo surgical study.

The aim of this work was to study the capacity of the arterial
plexuses of the colonic wall to tolerate different degrees of
ischaemia and to study the histological mucin secretion and cellular
proliferation changes induced by different degrees of ischaemia.
Ninety human colons and 95 dogs were used for this work. The
human colons were injected through inferior mesenteric artery.
Before perfusion, in 34 cases, marginal artery was excised for 5cm
and 8cm in length. Dog’s colons were injected through caudal
mesenteric artery (c.m.a.). 53 dogs were submitted to four
ischaemic degrees: ischaemia 1- c.m.a. ligation; ischaemia 2- c.m.a.
and cranial rect al artery ligation; ischaemia 3- c.m.a. ligation and
marginal artery excision for 5cm length; ischaemia 4- c.m.a.
ligation and marginal artery excision for 8cm length. The organs
were studied by clearing method, microangiography, scanning
electronic microscopy in corrosion casts and histology. The rich and
homogeneous arterial plexuses of dog’s and man’s colonic wall
have a limited functional value because they are not good ways of
collateral circulation when marginal artery is excised. In dogs,
complications were only observed in those submitted to the most
severe degree of ischaemia. Normal epithelium segregates
sulphomucins but colonic ischaemia induces the production of
sialomucins in an amount directly proportional to lesion severity.
Moderate and severe ischaemia determine an increase of the
mucosal proliferating cells fraction producing DNA. In patients
with suspicious colonic chronical ischaemia the study of mucins
and cells proliferation in fragments of mucosal biopsies obtained by
colonoscopy may offer one more contribution to diagnosis and
evaluation of lesions severity, mainly when a normal arteriogram
was obtained.

Le TVT (Tension Free Vaginal Tape) est une technique récente
dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Il s’agit d’une
méthode peu invasive et efficace qui tend à remplacer la technique
de référence, c’est à dire la technique de colposuspension de Burch.
Il nous a paru intéressant de rapporter les résultats d’une enquête
sur la pratique en France du TVT. Un questionnaire a été envoyé à
l’ensemble des gynécologues et urologues français pratiquant la
technique du TVT. Les médecins étaient invités à répondre par
courrier. Ce questionnaire demandait de rapporter le nombre de
TVT posés avant janvier 2002, la nature et le nombre de complications,
les complications urinaires (impériosité, rétention urinaire,
dysurie) et les expositions de bandelettes. Nous avons eu 53 réponses.
Le nombre total de TVT posés rapportés par ces médecins était
de 9526 (médiane : 160, min. : 35, max. : 2100). Le nombre de perforations
urinaires peropératoires était de 778 (8,17%). Quarante
cinq hémorragies peropératoires ont été rapportées (0,47%). Il y a
eu 24 hématomes postopératoires vulvaires ou de l’espace de Ret -
zius (0,25%) dont 13 ont nécessité un geste chirurgical. Trois abcès
sus pubien au point de sortie des bandelettes ont été signalés
(0.03%). Il y a eu 3 plaies de l’urètre pendant la dissection (0.03%)
sans conséquence particulière. Sept complications par atteinte d’organes
de voisinage ont été décrites (0,07%). Au 31 décembre 2001,
80 000 TVT ont été posés en France par 600 à 800 médecins
(données Gynecare). Notre étude représente donc un peu plus de
11% des TVT posés en France avant janvier 2002 et 12 à 16% des
médecins qui les ont posés. Il s’agit de la série la plus importante
rapportée à ce jour en ce qui concerne le nombre de TVT et le nombre
de médecins.
En France la formation n’a pas été encadrée comme dans d’autres
pays, ce qui explique en partie l’absence de contrôle de la diffusion
de cette technique et la qualité du recueil des données. Malgré l’absence
d’encadrement dans la formation, le taux des différentes complications
semble similaire à la plus grande étude rapportée. La
technique du TVT semble sûre. Les complications sont rares mais
graves et nécessitent que le TVT soit effectué dans un environnement
chirurgical. Les nouvelles techniques telle que la voie transobturatrice
ou prépubienne demandent à être comparées au TVT en
terme d’efficacité et de complications.

Complications of Tension Free Vaginal Tape (TVT). A national survey.

Background : To evaluate morbidity of tension free vaginal tape
procedure.
Method : Between June 2002 and June 2003, a questionnaire was
sent to French gynaecologists and urologists. Participants reported
number of procedures performed before January 2002, number of
per and postoperative minor or major complications.
Results : Ninety two participants returned the questionnaire (21
urologists and 71 gynaecologists). 12 280 TVT procedures were
reported (median 100, min: 5, max.: 2100). Overall, 901 bladder
injuries were reported (7.34 %). For 809 patients (6.59 %) a complete
postoperative urinary retention requiring catheterization was
noted. There were 26 cases of vaginal defect healing (0.21 %).
Retropubic or vulvovaginal hematoma was reported for 39 patients
(0.32 %). Ten major organ injuries were reported (0.08 %): 1 obturator
nerve injury, 3 bowel perforations, 4 vessel injuries and 2 uret -
eral injuries.
Conclusion: Risk of major complication with tension free vaginal
tape is rare. These potential complications imply experimented surgeons
for practice of tension free vaginal tape.

Bien que présentant des caractères histologiques de malignité, les
microcarcinomes thyroïdiens (MCT) ont des particularités qui les
placent à la limite de la bénignité. Les auteurs ont revu une série de
795 thyroïdectomies totales (TT) réalisées de 1992 à 2002, pour
évaluer l’incidence et l’évolutivité des MCT, ainsi que l’adéquation
de la stratégie chirurgicale qui leur fut appliquée.
Dans la série étudiée, un MCT a été rencontré chez 23 patients : 19
femmes et 4 hommes, d’un âge moyen de 45 (+/- 13,9) ans ; le suivi
postopératoire, d’une durée moyenne de 3,3 ans, de 22 opérés, les a
trouvés guéris. Les auteurs soulignent la fréquence dominante du
diagnostic « incident » du MCT à l’examen anatomo-pathologique
des pièces opératoires, surtout de thyropathies bénignes. Et ils plaident
en faveur de la TT comme seule intervention oncologiquement
sûre dans le traitement du MCT, et traitement de choix des thyropathies
bénignes. Ils recommandent aussi de n’associer une lymphadénectomie
« à la demande » que dans les cas ou l’envahissement
ganglionnaire est évident.

Surgical treatment of microcarcinomas of the thyroid

Although their histologic aspects have malignant characters, microcarcinomas
of the thyroid (MCT) have some particularities which
borderline benignity. The authors have reviewed a series of 795
total thyroidectomies (TT), realised from 1992 to 2002, for evaluation
of the incidence and evolutivity of the MCT, and of the adequation
of the surgical treatment they underwent. Twenty three
patients of the reported series had a MCT: 19 females and 4 males;
mean age was 45 (+/-13, 9) years; the 3.3 years mean duration follow
up found that 22 controlled patients healed. The authors underline
the prevalence of the « incident » diagnosis of MCT by postoperative
pathologic examination of resected thyroids, specially
those operated for benign diseases. They recommend the TT as
being oncologically secure for mending MCT and, in the same time,
a treatment of choice of benign thyropathies. They also advise in
favor of an associated lymphadenectomy only in the cases with
nodes patent invasion.

Alors que l’allergie au latex naturel est rare dans la population
générale (moins de 1% des sujets non atopiques), elle est beaucoup
plus fréquente dans le cadre professionnel (métiers exposés à
l’utilisation quotidienne de matériel en latex) et notamment dans
l’univers hospitalier où elle touche non seulement jusqu’à 17% du
personnel, mais aussi les patients en particulier s’ils ont été multiopérés.
Les gants en latex poudrés (56 millions de paires de gants
de chirurgie et 1 milliard de gants d’examen utilisés en 2000)
représentent une cause prépondérante de ces allergies, en
augmentation croissante. Outre ces allergies aux protéines de latex,
les gants en latex poudré peuvent également être à l’origine
d’allergies liées aux agents chimiques de fabrication qui entrent
dans leur composition. Enfin, la poudre (amidon de maïs) utilisée
comme lubrifiant, intervient aussi comme facteur favorisant et
aggravant de ces mécanismes allergiques à la fois par son pouvoir
abrasif et son pouvoir dispersif dans l’air ambiant. Le risque
engendré par les gants en latex poudrés est triple : soit allergie de
type I (immédiate, sous forme d’urticaire de contact, de rhinoconjonctivite
ou d’asthme, pouvant aller jusqu’à un choc
anaphylactique), soit allergie de type IV (retardée, le plus souvent
sous forme d’eczéma, représentant 10% des plaintes
dermatologiques), soit enfin dermites irritatives non allergiques de
loin les plus fréquentes, à l’origine de 80% des plaintes
dermatologiques. Compte tenu de sa fréquence, de son
retentissement socio-professionnel et de l’impact sur la collectivité
(personnel soignant et patients), l’allergie au latex constitue donc
un véritable problème de santé publique dont la solution réside
essentiellement dans des mesures de prévention primaire associant
une information, une formation du personnel soignant et une
conversion progressive aux gants sans poudre. Dans ce cadre,
l’expérience du CHU de Montpellier, et celles réalisées dans divers
pays Européens peuvent constituer une illustration et un exemple.

Powdered latex gloves and latex allergy : from the potential risk to the solutions.

Latex allergy has become an increasing concern to patients and
health professionals because of the overwhelming use of latex
gloves (56 millions surgical gloves and 1 billion examination
gloves utilized in 2000) and latex devices. Health professionals
being sensitized to latex proteins in up to 17%, have become aware
of this problem and develop strategies for reliable diagnosis,
treatment and prevention.
Latex is almost exclusively obtained from the tree Hevea
brasiliensis (Euphorbiaceae family). Rubber is an important
industrial and consumer product encountered in many household
items and medical devices. During the past decade, immediate-type
allergy to natural rubber latex proteins (latex allergy) has emerged
as a serious health issue. Increasing numbers of cases have been
published and allergy to latex has become the second leading cause
of anaphylaxis during anaesthesia. The characterization of latex
allergens and cross reactive proteins has led to a better knowledge
of the disease. Major new insights involve both diagnosis and
prevention measures.
Frequent, prolonged wearing of natural rubber latex gloves,
especially amongst physicians, nurses and health professionals, and
workers using rubber is a major risk factor for such sensitization.
Moreover, natural rubber latex allergy is common in patients who
have had multiple surgical procedures or in those with spina bifida.
The appropriate treatment for allergy remains the total eviction of
the allergen, whatever it may be. In the case of latex allergens in
hospitals for example, total avoidance of such a component seems
to be utopia. However, the avoidance of inhaled allergens by the
exclusion of powdered latex gloves is a validated alternative. This
is the method that we have chosen at the Montpellier University
Hospital and demonstrated that simple latex prevention measures in
the workplace such as the replacement of powdered latex gloves by
non-powdered latex gloves for all health care workers and latex free
gloves for latex allergic health care workers lead to symptom relief
and a dramatic decrease of latex specific IgE.

L’auteur présente sa série de 31 patients opérés de 1980 à 2002
après complication ou échec d’une angioplastie de l’artère rénale. Il
s’agissait de 18 femmes et 13 hommes d’un âge moyen de 29,2 ans.
Ces patients avaient subi, en moyenne, 1,8 angioplastie pour une
sténose d’origine fibrodysplasique (N = 18), athéromateuse (N =
11) ou par artérite inflammatoire (N = 2). Vingt échecs de la dilat ation
et 11 complications ont été observés. Compte tenu des atteintes
bilatérales (N = 6), le traitement chirurgical a comporté deux néphrectomies
et 35 réparations (28 par chirurgie conventionnelle - 80
% - et sept par chirurgie extra-corporelle - 20 % -). Des difficultés
techniques importantes ont été observées chez neuf des 11 patients
(82 %) opérés pour une complication de l’angioplastie et seulement
chez quatre des 20 patients (20 %) opérés après échec. Un décès par
défaillance multi-viscérale progressive est survenu au 90ème jour
chez un athéromateux en grande insuffisance rénale. Trois thromboses
post-opératoires de la réparation sont survenues, entraînant la
perte du rein, mais une seule néphrectomie secondaire a été nécessaire.
Les autres réparations ont été couronnées de succès.

Surgery of the renal artery after complication and/or failure of percutaneous transluminal angioplasty

Purpose. The aim of this work was to study the influence of a complication
or a failure of a percutaneous transluminal angioplasty of
the renal artery on the difficulties and results of a subsequent operation
on this vessel.
Material and methods. From 1980 to 2002, 31 patients (13 males
and 18 females) underwent an operation on one or both renal artery
(ies) after failure or complication of a previous angioplasty. The
mean age was 29.2 ? 17.8 years. These patients had undergone
from 1 to 4 angioplasties on the same artery (mean: 1.8 angioplasty
per patient). In four cases, an endoprosthesis had been placed in the
renal artery. The cause of the stenosis was: arterial fibrodysplasia
(N = 18 cases), atheroma (N = 11 cases) and Takayasu’s arteritis (N
= 2 cases). The angioplasty had been followed by a severe complication
on the renal artery in 11 patients and by a failure in the 20
others. The immediate failures were defined either as the impossibility
of the dilatation despite the use of high pressures (> 10 bars) to
inflate the balloon or as the persistence of a residual stenosis of at
least 50 % of the arterial diameter after the angioplasty. The secondary
or late failures were the recurrence of the stenosis in the
weeks or months following the angioplasty. The immediate complications
on the renal artery were: arterial dissection (N = 3), acute
thrombosis (N = 2), covered arterial perforation (N = 2). The secondary
or late complications were: worsening of the initial stenosis
(N = 3) and arterial aneurysm at the site of the angioplasty (N = 1).
The operation on the renal artery was performed urgently when an
acute complication occurred and more or less tardily and up to 10
years after the angioplasty (or after the last of them) in case of a
chronic complication. Due to bilateral lesions, the surgical treat -
ment consisted of 35 arterial repairs and 2 immediate nephrectomies.
The repairs were performed by extracorporeal surgery (N =
7, - 20 % -) and by conventional in situ surgery (N = 28, - 80 % -).
Results. One death occurred on the 90th day in a patient with severe
atheroma and profound renal insufficiency. Three postoperative
thromboses occurred, leading to kidney loss, but only one secondary
nephrectomy was necessary. Major technical difficulties were
observed during the operation in 9 out of 11 patients operated on
after a complication of the angioplasty (82 %): on the fourteen op erated
kidneys, 4 extracorporeal repairs (29 %) and 1 nephrectomy
were necessary. After a failure of the angioplasty, technical difficulties
were encountered in only 4 patients out of 20 (20 %), with 3
extracorporeal repairs (13 %) and 1 nephrectomy on 23 operated
kidneys. In three patients, the angioplasty was responsible for permanent
parenchymatous sequels (segmental infarct). In three other
patients, a worsening of the stenosis was observed after repeated
angioplasties with extension to distal branches that were free of any
lesion at the beginning and extensive fibrosis of the arterial walls.
The importance of these lesions seems to be the direct causes of two
of the postoperative thromboses observed in this series.
Discussion and conclusions. This series does not question the usefulness
of transluminal angioplasty in the treatment of renal artery
stenoses but incites to prudence in its indications and practice.
The quality of the results depends on the experience of the interventional
practitioner. Even if the latter has a wide experience, complications
may occur. In case of an acute complication, emergency
surgery gives the best chances of success with conservation of the
kidney. Due to technical difficulties that are unforeseeable, it is
necessary to anticipate, in every case, the possibility of an extracoporeal
repair. In the majority of patients, the kidney can be preserved
and everything must be done to reach this objective.
When an endoprosthesis has been placed, its removal depends on
the difficulties of the operation. At least, if it is left in place it
should be trapped in a suture or ligation of the renal artery to avoid
subsequent migration. It should be avoided to dilate both sides during the same procedure.
In case of a solitary kidney, the surgical treatment seems preferable.
When a stenosis recurs, angioplasty should not be repeated excessively:
two attempts seem reasonable but if a new failure occurs, the
surgical treatment is justified.

Les entorses du ligament scapho-lunaire sont génératrices d’instabilité
chronique avec une évolution arthrogène. L’utilisation de l’arthroscopie
du poignet permet de voir ces lésions même à un stade
de début, et de les traiter en réalisant une fixation stable, simple
brochage dans les lésions aiguës, et associée à une ligamentoplastie
intra carpienne dans les lésions chroniques.
Les patients étaient opérés sous garrot pneumatique et anesthésie
loco-régionale en chirurgie ambulatoire. Dans les lésions aiguës,
après avoir réduit la dissociation scapho-lunaire par manoeuvres
externe et interne, la fixation se faisait sous contrôle arthroscopique
et fluoroscopique grâce à la mise en place de deux broches croisées.
Dans les lésions chroniques, après un bilan arthroscopique, la fixation
par agrafe de l’articulation scapho-lunaire était associée à une
ligamentoplastie utilisant l’ECRL (Extenseur carpi radialis longus).
Nous rapportons les résultats d’une série de 62 patients. Il y avait
42 patients porteurs d’une lésion aiguë et 21 patients porteurs d’une
lésion chronique. Il s’agissait de 45 hommes et 17 femmes d’âge
moyen 34 ans (entre 18 et 55 ans). Le recul moyen pour la série des
lésions aiguës était de 37 mois (entre 14 et 49 mois). Les résultats
fonctionnels étaient selon le « Mayo Wrist Score » bons et excellents
dans 92 % des cas. Pour la série des lésions chroniques, le
recul moyen était de 20 mois (entre 12 et 37 mois). En fonction du
« Mayo Wrist Score » nous avons eu 67 % de bons et excellents
résultats avec des résultats d’autant plus mauvais que le traitement
était tardif ou que les patients étaient âgés.
Cette étude montre l’intérêt de l’arthroscopie pour le diagnostic le
plus précoce possible de ces lésions afin d’envisager un traitement
rapide, seul garant de bons résultats fonctionnels.

Scapholunate ligament tears: interest of wrist arthroscopy, therapeutic propositions about a series of 62 patients

Scapholunate ligament tears cause chronic instability leading to
SLAC.
Wrist arthroscopy allows to see the lesions, even at an early stage,
and to treat them with a simple K-Wires fixation in acute cases.
Patients were treated on an outpatient basis with tourniquet and
under regional anaesthesia.
In acute cases, the scapholunate dissociation was reduced by external
and internal manoeuvres. The fixation was done with two pins
under arthroscopic and fluoroscopic control.
In chronic lesions, after wrist arthroscopy check, fixation of scapholunate
joint was performed with a staple for 6 months, combined
with a ligamentoplasty with ECRL.
We report a series of 62 patients. T here were 42 acute cases and 21
chronic lesions. Forty five patients were males and 17 females. The
average age of patients was 34 years (range : 18 to 55) .
Average follow-up in acute cases was 37 months (range: 14 to 49).
According the “Mayo Wrist Score” 92 % of good or excellent results
were obtained.
In chronic cases, average follow-up was 20 months (range: 12 to
37). According the “Mayo Wrist Score” 67 % of good or excellent
results were obtained. Poor results were related to age or length of
time between injury and treatment. Wrist arthroscopy is the best
technique for early diagnosis, and assures the best functional results.

Les contusions hépatiques demeurent parmi les causes les plus
fréquentes de décès. Elles ont fait l’objet de nombreuses
publications, dans lesquelles l’étude des mécanismes lésionnels
induits résultait de constatations anatomiques et de déductions
logiques utilisant les lois de la physique. Or, aucune étude
biomécanique approfondie, dans ce domaine, n’apparaît à la lecture
de la littérature scientifique pour accréditer les données
physiopathologiques.
L’utilisation, sur cadavre, d’accéléromètres, disposés dans le
parenchyme hépatique et dans les zones clés de son environnement,
nous a permis de préciser son comportement cinématique et celui de
ses attaches en cas de choc frontal.
Parallèlement, grâce à des méthodes de reconstruction 3D et à des
mesures anthropométriques permettant de prendre en compte les
variations morphologiques, un modèle numérique a été mis au point
aux fins de simulations de chocs virtuels, désormais envisageables
dans toutes les configurations d’impact.

Virtual traumas of the liver: benefits of dynamical experimental tests and numerical modelling

From clinical knowledge, it was established that hepatic traumas are
one of the most frequently fatal injuries. Largely studied in the
literature, the injury mechanisms were described from clinical
observations and on logical deductions from physical interpretation.
However, these physiopathological data had not been validated by
specific biomechanical work.
To identify the mechanical behaviour of human trunk in frontal
impact situation, experimental tests were performed on cadavers.
The subject were instrumented with specific accelerometer sensors
located on the significant parts and the attach system of the hepatic
parenchyma. To complete this approach, numerical simulation was
used. It concerned an accurate 3D reconstruction of the organs, an
anthropometric study to take into account human variability in
morphology up to the numerical simulation with finite element
method. With this model, validated using experimental results, it is
now possible to observe virtual traumas in large impact
configurations.