e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Objectif. Le but de cette étude prospective était d’évaluer les résultats
du traitement laparoscopique de la lithiase de la voie biliaire
principale (LVBP).
Patients et Méthodes. Cette étude a concerné tous les patients opérés
de LVBP par laparoscopie d’octobre 1990 à décembre 2004,
soit 476 cas. L’âge moyen des patients était de 63 ans (19-93 ans).
Un abord transcystique (TC) fut réalisé dans 238 cas et une cholédocotomie
dans 288 cas, 237 fois de première intention et 51 fois
après échec d’abord transcystique. La cholédocotomie fut fermée
sans drainage dans 48 % des cas.
Résultats. Le taux de succès de l’abord transcystique fut de 73,5%
(176/238cas). Les échecs furent traités par cholédocotomie laparoscopique
dans 51 cas, et par sphinctérotomie endoscopique (SE)
dans 11 cas.
Le taux de succès de la cholédocotomie laparoscopique fut de
96,5%. Les 10 échecs furent traités par conversion en laparotomie
dans 7 cas et par SE dans 3 cas. Le taux global de succès du traitement
laparoscopique fut de 95,6 %.
Des complications locales furent observées chez 4,6 % des patients
et des complications générales chez 3,3 %. Le taux de mortalité
s’est élevé à 1 %. Une lithiase résiduelle fut observée dans 12 cas
(2,5 %). Elle fut traitée par une seconde laparoscopie avec succès
dans 2 cas, et par SE dans 10 cas avec 3 échecs traités par laparotomie
dans 1 cas et par laparoscopie dans 2 cas.
Conclusion. Le traitement laparoscopique de la LVBP est efficace
dans plus de 95, % des cas avec un faible taux de complications, en
particulier chez les patients ASA 1 et 2. Il a l’avantage de traiter la
lithiase en 1 seul temps opératoire.

Laparoscopic management of common bile duct stones.

Background. The aim of this prospective study was the evaluation
of the results of laparoscopic management of common bile duct
stones (CBDS).
Material and methods. From October 1990 to December 2004, all
the 476 patients who underwent laparoscopic management of
CBDS were included in a prospective study. Mean age of the patients
was 63 years (range: 19 to 93). Three hundred and eighty nine
patients were ASA1-ASA2 and 85 patients were ASA3-ASA4.
CBDS were suspected or diagnosed pre-operatively in 201 patients
(63%) and at intraoperative cholangiography in 175 patients (37%).
A transcystic duct extraction (TCDE) was attempted in 238 patients
and a choledochotomy in 288, primarily in 237 patients and after
failure of TCDE in 51 patients. A biliary drainage after choledochotomy
was used in 152cases (52%).
Results. TCDE was successful in 176 cases (73.5%). The 62 failures
were managed by laparoscopic choledochotomy in 51 cases
and by endoscopic sphincterotomy (ES) in 11 cases. Overall a
choledochotomy was performed in 288 cases and was successful in
278 cases (96.5%). The 10 failures were managed by 7 conversions
(2.4%) into laparotomy and 3 postoperative ES. The overall success
rate was 95.6%.The morbidity rate was 7.9% with 4.6% of local
complications and 3.3% of general complications. The mortality
rate was 1 %. There were 12 residual stones (2.5%) which were
managed by a second laparoscopy in 2 cases and ES in 10 cases
with 4 failures managed by laparotomy in 1 case and laparoscopy in
2 cases.
Conclusion. Laparoscopic management of CBDS is effective in
more than 95 % of cases and particularly safe in ASA 1 and ASA 2
patients. It has the advantage over ES followed by cholecystectomy
to be a single-stage procedure.

Le but de cette étude est d’évaluer la place de la laparoscopie dans
le traitement des complications chirurgicales post-opératoires précoces
de 1567 patients opérés par laparoscopie pour une pathologie
digestive courante (pathologie pariétale, biliaire, appendiculaire,
oeso-gastrique ou colo-rectale). Vingt sept (1.72%) des 1567 patients
(20 hommes et 7 femmes, d’âge moyen : 52.26 ans) on été
réopérés par laparoscopie en trois ans au 5.63 j en moyenne après la
première intervention et dans 90 % des cas dans les 24 heures suivant
l’apparition des troubles chez les patients rentrés à leur domicile.
Il n’y a eu aucun bilan pré-opératoire dans 10 cas et réduit dans
les 17 autres cas. Le taux de conversion a été de 7.4. Les suites
opératoires ont été simples dans 70.4 % des cas, la morbidité a été
de 29.6 % et la mortalité de 3.7 % (le seul patient muté en réanimation
pour insuffisance cardiaque sévère). Il n’y a eu aucune complication
spécifique liée à la laparoscopie, ni complication pariétale
précoce ou tardive (abcès, éviscération ou éventration). Proposée
précocement dès l’apparition de suites « non simples » ou anormalement
douloureuses, la laparoscopie permet de réduire la gravité
des complications chirurgicales en simplifiant la démarche diagnostique
et en permettant un traitement efficace et rapide. Pour ces
raisons et les avantages liés à son caractère minimal invasif, elle
doit occuper une place de choix dans le traitement des complications
chirurgicales post-opératoires observées après une première
intervention réalisée par laparoscopie.

Laparoscopic management of early postoperative complications following laparoscopic procedure for common digestive disease.

The aim of this study is to evaluate the place of lapararoscopy in the
management of early postoperative surgical complications after a
first laparoscopy for common digestive diseases. A laparoscopic
procedure was performed in 27 (1.72 %) patients (20 males, 7 females,
mean age: 52.26 years) of 1567 patients operated by laparoscopy
during the 3 preceding years. The mean delay was 5.63 days
after the first intervention and inferior to 24 hours for 90 % of the
patients who had returned home. There was no complementary
paraclinical examination for 10 patients and reduced examination
for the 17 other patients. The rate of conversion was 7.4 %, morbidity
29.6 % and mortality 3.7 %. There was no specific complication
of laparoscopy and no early or late parietal complication (abcess,
evisceration or incisional hernia). Laparoscopic treatment must be
proposed early when the postoperative follow-up is not simple after
a first operation by laparoscopy. It allows a reduction of preoperative
paraclinical examinations and an early and efficient treatment
of postoperative surgical complications.

La loi du 4 mars 2002 précise qu’hormis les cas où la responsabilité
d’un chirurgien ou d’un établissement est engagée, un accident
médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvrent
droit à la réparation des préjudices du patient au titre de la
solidarité nationale, qu’ils soient directement imputables à des actes
de prévention, de diagnostic ou de soins, lorsqu’ils ont eu pour le
patient des conséquences anormales au regard de son état de santé
comme de l’évolution prévisible de celle-ci, et présentent un caractère
de gravité.
Il convient tout d’abord d’essayer de définir ce qu’est l’accident
médical. Si l’on se reporte à la loi du 4 mars 2002, et après lecture
attentive de la totalité des articles, nous ne pouvons que constater
qu’à aucun moment n'apparaît la définition de l’accident médical.
Cette absence de définition est-elle un oubli ou est-elle volontaire ?
Un droit nouveau a été créé par cette loi : le droit à l’indemnisation
par la solidarité nationale des victimes d’accidents médicaux non
fautifs, et donc des complications opératoires ou post-opératoires.
Complications connues de tout chirurgien qui figurent depuis longtemps
dans un chapitre particulier de toutes nos questions de l’ancien
internat : complications de l’appendicectomie, lâchage du
moignon, complications vasculaires ou urinaires d’une chirurgie de
la lithiase ou complications de la chirurgie du cancer de prostate :
incontinence, dysérection …
L’absence de référence a permis aux conseils des victimes avec, il
faut le dire, la complicité du juge qui veut indemniser tout ce qui
peut l’être, tant au niveau des compagnies d’assurances que de la
solidarité nationale. Ainsi les complications postopératoires ont
disparu puisque tout ou presque est retenu par le juge et l’avocat
comme un accident ou un aléa médical. Ce sera donc aux experts, et
à eux seuls, dans leur rapport, de bien préciser ce que doit être un
accident médical - imprévisible - non lié à la pathologie traitée -
et indépendant de celle-ci, survenu en dehors de toute faute médicale,
ce qui en définitive s’appelle aléa thérapeutique et ne pas rembourser
les complications médicales, elles-mêmes aléatoires par
essence, et qui devraient alors être prises en charge par une assurance
volontaire prise par le patient à la veille de son intervention
chirurgicale, comme cela peut se voir dans les aéroports lors des
voyages aériens pour les passagers anxieux ou voulant être prévoyants.
Votre Académie, quant à elle, devra se pencher sur une
définition médicale de l’accident médical donnant droit à indemnisation,
de façon à lever cette ambiguïté, que seuls les juges, les
avocats et les experts peuvent aujourd’hui interpréter à leur guise.

Surgical responsibility and compensation of victims of medical accidents by applying the law of March 4th 2002

The law of the 4th March 2002 stresses the fact, except in cases
where the responsibility of the surgeon or the hospital is directly
engaged, that a medical accident or an iatrogenous disability or a
nosocomial infection give way to compensation of the encountered
damage by the patient in the name of national solidarity, whether
they are directly linked to prevention, diagnosis or care, as long as
they resulted in abnormal consequences on the patient’s health, its
foreseeable evolution and its character of severity.
It is necessary to first define the aforementioned medical accident.
Taking the law of the 4th of March 2002 as a reference point and
after careful reading of all its articles, we can only point out that a
clear definition of the medical accident is never given. Is the absence
of a definition an omission or a voluntary action?
A new right was created with this law: the right to compensation in
the name of national solidarity of non-faulty medical accidents and
as such from surgical and postoperative complications. These complications
are well known by all surgeons, because they form a
distinct part in every question in their final medical diploma: complications
of appendicectomy, suture disunion, vascular or urinary
complications of lithiasic surgery or complications of prostate cancer
surgery such as incontinence or erectile dysfunction…
We have to agree that this absence of a clear reference has allowed
the victim’s counsellors and the judges to allow as much compensation
as possible, both on the level of the insurance companies and in
the name of national solidarity. Hence, postoperative complications
have vanished because more or less everything is regarded by the
judge and the lawyer as an accident or medical hazard. It belongs to
the experts and only them to expose in their final renderings what is
to be considered as a medical accident: unforeseeable, independent
from the treated disease and without any medical fault. These are
therefore called medical therapeutic hazards. Medical complications,
themselves in essence hazardous, should be covered by a
private voluntary insurance subscribed by the patient on the eve of
his surgical procedure. This is already the case in airports for anxious
passengers or in the case of foreseeable complications.
Your academy, as such, should elaborate a clear definition of the
medical accident, giving a guide to the right for compensation, in
order to eliminate this ambiguity which nowadays can only be apprehended
by the judges, the lawyers and the experts themselves.

Lors du soutien aux Forces Armées sur les théâtres d’opérations
extérieures, les chirurgiens du Service de Santé des Armées doivent
être familiarisés avec les principes de la chirurgie de guerre: mise
en oeuvre rapide, matériel polyvalent, techniques simples et reproductibles.
Ces principes d'exercice impliquent une formation de
chirurgien généraliste en traumatologie, mais aussi en urgence digestive,
thoracique et vasculaire. A la lumière de l' expérience de
quatre chirurgiens de l' Hôpital d'Instruction des Armées Desgenettes
de LYON, l'auteur insiste sur l'évidente nécessité de cette formation
initiale pluridisciplinaire des Chirurgiens des Armées, et pointe
les qualités requises dans cette pratique: capacité d'adaptation des
techniques chirurgicales en environnement rustique, maîtrise de
matériels de diverses origines, personnel médical multinational,
autant de difficultés tout au long de la prise en charge des patients,
et que tout chirurgien doit se préparer à rencontrer en mission extérieure.

Military surgeons in operations: needs of a basic training and practice as generalist surgeon

As French Military Forces expected to be deployed in operations
abroad, surgeons belonging to the Health Department of the French
Armed Forces have to complete war-time surgery principles: rapid
preparation and use of multi purpose material, simple surgery techniques
in a surgical environment with limited capabilities; "easy to
learn" surgery techniques in order to facilitate further implementation,
either by local or international surgeons.
Those principles of surgery practices imply a wide training in general
surgery, in traumatology, but also in visceral, thoracic and
vascular emergency.
From the experience of four surgeons of Army Instruction Hospital
DESGENETTES of LYON, the author underlines the obvious necessity
of an overall initial training, for Armed Forces Military
Surgeons, and points out the required qualities for such a practice:
adaptability to surgical techniques with limited capacities, knowledge
and ability to use a large panel of various medical items and
equipments, ability to work within a multinational staff.
Therefore, each Military Surgeon has to be especially prepared to
military operations and to face such difficulties while carrying out
his primary mission: to take care of patients.

La cryoablation et la radiofréquence sont des méthodes miniinvasives
permettant, par l’application de moyens physiques au
centre de la lésion, l’ablation de la tumeur. Il ne s’agit pas d’une
exérèse au sens chirurgical.
La voie d’abord est le plus souvent percutanée mais peut être laparoscopique
dans certaines indications.
Les indications sont actuellement limitées aux tumeurs rénales < 40
mm, exophytiques, à distance des éléments du hile et des structures
digestives, chez des patients de plus de 70 ans ou dans le cadre de
carcinome rénal héréditaire déjà opéré (maladie de von Hipppel
Lindau).
Les résultats des premières séries sont encourageants quoique
contradictoires pour la radiofréquence du fait de la disparité en
termes de matériel (sondes, générateurs, fréquence,…). Le taux de
complications est faible.
Un PHRC national multicentrique randomisé est désormais activé.
Il doit comparer les résultats fonctionnels et carcinologiques de la
radiofréquence et de la chirurgie conservatrice.

The role of ablative technologies in the treatment of renal cell carcinoma

Ablative treatments (cryoablation or radio frequency ablation) for
renal cell carcinoma aim to decrease morbidity by treating renal
tumors in situ, eliminating the need for extirpation.
Depending on tumor accessibility as determined by an interventional
radiologist, ablative treatments were performed under percutaneous
or laparoscopic guidance.
The indications are virtually the same as those for nephron sparing
surgery. The lesions must be less than 4 cm in diameter, peripherally
located and fulfilling the CT criteria for suspected renal malignancy
without evidence of metastatic disease.
The clinical experience shows how renal ablation is a safe, feasible
and reproductible option for minimally invasive nephron sparing
surgery, offering well monitored renal tumor destruction. Although
the intermediate term follow-up and literature results are promising,
these techniques must still be considered to be under evaluation.
Long-term evaluation is mandatory to confirm the proper indications
for this surgical procedure.

La collaboration étroite de plusieurs disciplines (physique des
rayonnements, biomécanique, radiologie et orthopédie de l’enfant)
a permis la mise au point d’un nouvel appareil d’imagerie dénommé
EOS dont les principales caractéristiques sont :
- La réduction considérable des doses de rayons X (de 8 à 10 fois
moins pour la radiologie bidimensionnelle, de 800 à 1000 fois
moins pour la tomodensitométrie tridimensionnelle) grâce au détecteur
gazeux inventé par Georges CHARPAK, qui lui a valu le prix
Nobel.
- L’étude du patient en position debout obtenant des clichés simultanés
de face et de profil du sommet de la tête jusqu’à la plante des
pieds.
- La possibilité de reconstruction 3D de tous les niveaux ostéoarticulaires
vérifiée aussi précise que celle obtenue par tomodensitométrie
conventionnelle. L’examen est effectué en position fonctionnelle
debout ou assise, ce qui n’était pas possible avec les appareils
de tomodensitométrie actuellement tous réalisés en position
couchée. La reconstruction 3D peut être obtenue dans des délais
acceptables de 15 à 30 minutes pour un rachis complet.
EOS permettra des études de la pathologie ostéo-articulaire jusquelà
jamais réalisées (en particulier du rachis et des membres inférieurs)
avec un examen d’ensemble de l’individu au lieu des segments
fragmentés donnés jusqu’à présent par les moyens actuels,
radiographies conventionnelles ou tomodensitométrie.

EOS System – New Imaging 2D and 3D for Musculo-Skeletal Physiology and Pathology with low radiation dose and standing position

Very precise combined work between multidisciplinary partners
(radiation engineers in physics, engineers in biomecanics, medical
radiologists and orthopedic pediatric surgeons) lead to the concept
and development of a new low dose radiation device named EOS.
This device allows 3 main advantages :
- Thanks to the gaseous detectors for X Rays designed by Georges
CHARPAK (Nobel Price 1992) the reduction of doses necessary to
obtain a good image of the skeletal system is important : 8 to 10
times less for 2D imaging, and 800 to 1000 times less for 3D reconstruction
from CT scan cuts.
- The accuracy of 3D reconstruction obtained is as good as a 3D
reconstruction from CT scan cuts.
- In addition, the patient gets its imaging in standing functional
position thanks to the X-rays obtained from head to feet simultaneously
AP and lateral. This is a big advantage compared to CT scan
used only in lying position.
- From this simultaneous AP and lateral X-rays of the whole body
thanks to the 3D bone external envelop technique, the engineers in
biomechanics allowed to obtain 3D reconstruction at every level of
osteo-articular system and especially for spine in standing position
within an acceptable period of time (15 to 30 minutes).
EOS (in spite of the evolution of standing MRI) allows more precise
bone reconstruction in orthopedics especially at the level of
spine, pelvis and lower limbs, giving new consideration for physiology,
physio-pathology and therapeutics.

But de l’étude. Tout d’abord il faut signaler que le mot
" artérialisation" employé dans le contexte d’une revascularisation
sous-entend que celle-ci se fait à contre-courant par l’intermédiaire
des veines. Le but de cette étude était de démontrer que l’artérialisation
du pied diabétique est une méthode efficace et durable, même
si le pontage n’a fonctionné que temporairement.
Patients et méthodes. De janvier 2001 à août 2005 nous avons
revascularisé 40 membres (un cas bilatéral) chez 39 diabétiques.
L’un d’eux avait déjà été artérialisé d’un côté 5 ans auparavant. Il y
avait 29 hommes et 10 femmes, d’âge moyen 71 ans, (extrêmes :
53-87 ans), 36 étaient au stade IV et 3 au stade III fort du consensus
européen pour l’ischémie critique, 30 avaient un diabète de type 2
ou non insulinodépendant et 9 de type 1 (OMS).
L’artérialisation du pied a été réalisée par l’entremise d’un pontage
veineux généralement inversé, entre une artère fonctionnelle en
amont (fémorale ou poplitée) et une veine du pied en aval, de
préférence la veine marginale interne avec anastomose distale en
termino-latérale et modification de l’implantation du greffon au
moyen d’une phlébotomie longue d’environ 40mm en moyenne
(extrêmes 30-50mm) et destruction des valvules des axes veineux
dorsaux à l’avant-pied.
Résultats.- Nous n’avons retenu pour les résultats que les échecs et
les succès.
Des 39 diabétiques artérialisés, 1 est décédé à J-18 d’infarctus du
myocarde avec pontage perméable. Il n’a pas été comptabilisé. Des
39 membres artérialisés chez 38 patients, 8 ont été des échecs par
thrombose précoce et ont été amputés malgré de tentatives de
désobstruction, 6 de la cuisse et 2 de la jambe. Les 31 restants ont
été des succès (79%) dont 7 à court terme (entre 1 mois et 1 an) et
24 à moyen terme (entre 1 et 5 ans). Dans le premier groupe, 2
patients sont décédés d’infarctus du myocarde avec leur pontage
occlus, 2 autres n’ont gardé leur pontage perméable que 2 et 3 mois
respectivement, et les 3 derniers sont en vie au moment de cette
étude, avec pontage perméable. Des 24 patients du deuxième
groupe 1 est décédé d’insuffisance rénale 12 mois après son opération,
ayant déjà thrombosé le pontage. Les 23 restants étaient en vie
au moment de cette étude : 21 d’entre eux ont thrombosé le pontage
après 10 mois en moyenne (au total 22 thromboses = 91%) en
conservant les bénéfices de l’intervention. Les 2 restants ont un
pontage perméable. Ils ont été suivis 25 mois en moyenne.
Complications : en plus des 22 thromboses déjà mentionnées plus
haut, nous avons eu 11 thromboses précoces (dans les 30 premiers
jours), 8 du greffon qui ont été causes des échecs malgré des réinterventions
et 3 thromboses partielles de l’anastomose distale qui,
pour ne pas empêcher le fonctionnement du pontage, ont été laissées pour observation, 8 nécroses cutanées de la plaie opératoire au
pied, trois progressions des nécroses au pied et un syndrome nécrotique
douloureux. Nous n’avons observé aucune surcharge cardiaque,
ni de varices, jusqu’au moment de l’étude.
Conclusion - L’artérialisation du pied ischémique chez le diabétique
est une intervention efficace et durable à moyen terme, même
si le pontage n’a fonctionné que temporairement.

Temporary counter-current arterialization of the diabetic foot.

Aims of this study. First it has to be underlined that the word
“arterialization” used in the context of a
revascularization implies that it is fulfilled in a counter-current way,
by means of veins. The aim of this study is to prove that the arterialization
of the diabetic foot is an efficient and durable method,
even if the bypass has only been temporarily functional.
Patients and Methods. From January 2001 to August 2005 we
have revascularized 39 diabetic patients, one of them bilateral.
There were 29 men and 10 women. Their mean age was 71 years
(range: 53-87). There were 36 stage IV patients and 3 stage III
patients. Thirty non insulinodependant diabetes type 2, and 9 type 1
(OMS).
The arterialization of the foot has been performed using a venous
bypass generally placed reversed between a functional artery upstream
(femoral or popliteal) and a vein of the foot downstream,
giving the preference to the medial marginal vein, anastomosing it
distally in a termino-lateral way, modifiying the implantation of the
graft by means of a long phlebotomy of about 40 mm (extremes 30-
50 mm) and destruction of the valves of the venous axis of the foot.
Results. We have only retained the failures and the successes. From
among 39 arterialized diabetics, one died on day 18 of myocardial
infarction with patent by-pass; he has not been included.
Among the 39 limbs in the 38 remaining patients, 8 have been immediate
failures and have been amputated, 6 of them at the thigh
and 2 at the leg. The others 31 patients have been successes (79%):
7 of them at short term (between 1 and 12 months) and 24 at medium
term (between 1 and 5 years).In the short term group, 2 died
of myocardial infarction with their bypass occluded. Two others
had their bypass patent only 2 and 3 months respectively and the 3
remaining are still alive with a patent bypass.
The 24 patients of the medium term group have been followed
during an average of 25 months. One patient died of renal failure 12
months after surgery with his bypass occluded. The 23 remaining
patients are still alive. There were 21 thrombosis of the graft in
approximately 10 months (total: 22 thrombosis = 91%) with preservation
of the benefits of the operation. The last two patients have
their bypass patent.
The most frequent complication, during the first 30 days, was early
thrombosis, especially during the first week after operation. We had
11 early thromboses, 8 of them were failures in spite of repeated
operations and 3 partial thrombosis of the distal anastomosis which
were left in observation in order not to hinder the functioning of the
bypass. There were 8 cutaneous necroses and 1 necrotic pain syndrome. There was no cardiac overloading, nor varicose veins up to
this date.
Conclusion. Arterialization of the ischemic foot in diabetic patients
is an efficient and durable operation in medium term successes,
even if the bypass has only been temporarily functional.

La mobilité de nos structures nous est tellement intrinsèque, naturelle,
qu’elle n’appelle pas d’interrogation.
Le simple geste de pouvoir soulever la peau, l’observer se redraper,
reprendre sa forme et sa texture initiale en quelques secondes est
certes très banal mais en fait, très interrogatif quand on pense à tous
les éléments entrant en jeu. Le constat est le même lorsque l’on
ferme les doigts et que l’on pense à la progression du tendon fléchisseur
tout au long de la paume sans traduction externe.
Pendant des décennies, les explications scientifiques se sont bornées
à la notion du concept d’élasticité ou de l’existence de tissu
conjonctif lâche (connective tissue) lamellisé avec plus ou moins un
espace virtuel, explications dont la biomécanique est plus que
floue.
En dehors de ces concepts anciens, depuis plus de 50 ans, la recherche
scientifique est passée au niveau microscopique et a abandonné
le concept global, mésosphérique.
La dissection chirurgicale in vivo permet de constater qu’il n’ y a
que des connections tissulaires, une véritable continuité histologique
sans séparations nettes que ce soit entre la peau et l’hypoderme,
les vaisseaux, puis l’aponévrose et le muscle. On discerne partout
des structures qui assurent le glissement, que ce soit entre l’aponévrose
musculaire, les structures graisseuses, puis le derme.
Les auteurs, à l’occasion de leurs études sur les systèmes de glissement
entre organes, et en particulier au niveau tendineux ont constaté
un type de structures, constituées de filins, haubans, câbles,
voilages, qu’ ils ont appelé le concept de Système Collagénique
Multimicrovacuolaire d’Absorption ynamique. M.C.D.A.S.
Ce système est d’organisation totalement chaotique et de fonctionnement
très éloigné des analyses mécaniques traditionnelles.
L’unité fonctionnelle du glissement des structures déterminée par le
croisement dans les 3 dimensions de l’espace est la microvacuole,
de forme polyédrique et dont l’armature collagénique est de type I
ou IIII et le contenu constitué de protéoglycoaminoglycanes.
La dynamique du système multimicrovacuolaire grâce aux différentes
qualités de précontrainte et de fusion-scission-dilacération moléculaires
permet de réaliser toutes les subtilités du mouvement à
l’intérieur du corps, associant mobilité, rapidité, interdépendance et
adaptabilité plastique
Cette notion de microvacuoles est aussi fascinante car elle permet
de mieux expliquer tout d’abord la capacité de remplir l’espace.
La matière est constituée d’éléments, mais ces éléments, même si la
répartition semble chaotique, ne se disposent pas en vrac. Ils occupent
l’espace de façon optimale. L’acceptation du concept vacuolaire permet aussi de mieux définir
des états de la matière au décours d’une vie comme l’oedème, l’obésité,
le vieillissement et enfin l’inflammation.
Ce système de glissement se retrouve dans tout le corps et semble
être la trame tissulaire organisatrice globalisante. Il impose une
vision plus holistique.

The multi microvacuolar collagenic dynamic absorbing system : a new concept

The mobility of our body structures is so intrinsic and natural to us
that we tend to take it for granted.
The very fact of being able to pinch your skin and lift it, then let it
go and see it return to its initial shape and texture in just a few seconds
may seem banal enough until you begin to think of all the
elements involved. The same is true when you bend your fingers
and think of the movement of the flexor tendon across the palm
without external translation.
For decades, scientists thought that the skin was simply an elastic
structure with loose connective tissue and a more or less virtual
space. However, in biomechanical terms, this explanation is very
vague. These old concepts, developed more than 50 years ago, have
evolved thanks to the impact of research at the microscopic level,
and the global, mesospheric concept has been abandoned.
And yet, surgical dissection in vivo demonstrates that there are only
tissue connections, simply a histological continuum without any
clear separation between skin and hypodermis, the vessels, the
aponeurosis and the muscles. In fact, visible everywhere are structures
which ensure a gliding movement between the aponeurosis,
the fat structures and the dermis.
As they studied this system of gliding between the various organs,
in particular at the level of the tendons, the authors noted the existence
of a type of system composed of cables and veil-like structures
that they term the Multimicrovacuolar Collagen Dynamic
Absorption System (MVCAS). This system looks totally chaotic in
organization and seems to function in a manner far removed from
traditional mechanical structures.
The functional unity of this sliding system is dependent upon a
polyhedral three-dimensional crisscrossing in space of the microvacuoles,
whose collagen envelope is type 1 or type 4 and whose
content is made up of proteoglycoaminoglycans. The dynamic of
this multimicrovacuolar system allows all of the subtle movements
that occur within the body, thanks to its pre-stressed nature and the
molecular fusion-scission-dilacerations that it is capable of. In this
way, the system is mobile, can move quickly and interdependently,
and is able to adapt is plasticity.
This notion of microvacuoles is a fascinating one because it provides
an explanation for the system’s space-filling ability. The matter
is composed of elements. However, although they seem to be
arranged in a haphazard manner, this is not the case. In fact, they
occupy space in an optimal manner. If we accept this notion of
microvacuoles, then it becomes possible to explain certain pathologies occurring with age, such as edema, obesity, aging and inflammation.
This sliding system is to be found everywhere in the body and
would seem to be the basic network of tissue organization. For this
reason, it should be thought of in global terms.
Since it constitutes the inseparable link and occurs in all living
structures and at many levels, could it be that it the basic architectural
design of Life ?

La voie coelioscopique permet : la réalisation de tous les gestes que
l’on réalisait par laparotomie, le traitement de l’étage postérieur
impossible par laparotomie.
Notre technique comporte : une hystérectomie sub totale, la mise en
place d’une prothèse fixée en arrière aux releveur de l’anus et dans
l’espace vésico vaginal, la fixation de cette prothèse sur le promontoire,
la dissection de l’espace de Retzius avec réalisation d’un
Burch et d’une réparation para vaginale par suture ou par prothèse
non résorbable.
Les résultats de cette méthode, à partir d’une série continue de 138
patientes opérées entre 1998 et 2003, montrent des résultats anatomiques
satisfaisants dans 90% des cas avec un recul moyen de 30
mois. Le pourcentage de complications per et post opératoires est
de 5,8% et 2,9%. Neuf patientes ont présenté une complication due
à la prothèse. Dans 7 cas il s’agissait d’une exposition de prothèse
traitée par un geste simple de parage suture par voie vaginale. Deux
prothèses ont été retirées, une en raison d’une fistule vésico vaginale,
l’autre d’une spondylodiscite.
Ces résultats prometteurs doivent être confirmés à long terme et par
d’autres équipes.

Laparoscopic management of prolapse using a mesh in the recto vaginal and in the vesico vaginal spaces.

In the management of genital prolapse, the laparoscopic approach
allows all the procedures previously achieved by laparotomy, and
the treatment of the posterior part of the defect which was previously
impossible by an abdominal route. Our technique involves a
supracervical hysterectomy, the insertion of a mesh posteriorly
sutured to the levator ani and to the vagina and anteriorly in the
vesico vaginal space and to the uterine cervix. The mesh is then
fixed to the promontorium. In the Retzius space a Burch procedure
and a paravaginal repair are performed.
The preliminary results of this approach are presented in a series of
138 patients with a mean follow-up of 30 months. The anatomical
results are satisfactory in 90% of the cases. The intra and postoperative
complication rates were respectively 5%, 8% and 2,9%. Nine
complications related to the mesh occurred. In 7 cases a vaginal
erosion was treated by vaginal excision and suture. Two meshes
had to be removed, one because of vesico vaginal fistula, successfully
treated by laparoscopy, and one for spondylodiscitis.
These promising results will have to be confirmed with a longer
follow-up and by results obtained in other groups using similar
endoscopic approaches.