e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

La mortalité associée aux syndromes de détresse respiratoire aigue les plus sévères est encore extrêmement élevée, supérieure à 60 %. La mise en place très précoce d’une ECMO veino-veineuse d’assistance respiratoire dans ces situations doit permettre de minimiser de manière très significative les traumatismes barométriques et volumétriques induits par la ventilation mécanique conventionnelle et ainsi de prévenir l’évolution vers une fibrose pulmonaire destructrice. L’ECMO est par ailleurs la seule solution thérapeutique en cas d’insuffisance respiratoire réfractaire sous ventilation mécanique, dans l’attente d’une récupération de la fonction pulmonaire ou parfois d’une greffe pulmonaire. Les données récentes de l’essai randomisé CESAR, ainsi que les excellents résultats obtenus grâce à l’ECMO dans les pneumonies grippales malignes liées au virus A(H1N1) plaident pour une utilisation plus large de cette technique. Ces données encourageantes doivent cependant être confirmées par de nouveaux essais multicentriques de puissance suffisante et il sera utile de développer des réseaux régionaux de soins intégrés autour de centres référents, ayant la capacité de projeter des unités mobiles d’assistance circulatoire et respiratoire par ECMO, permettant de mettre en œuvre dans les meilleures conditions ces techniques d’exception.

L’ECMO est devenue l’assistance circulatoire utilisée de première intention chez les patients présentant un choc cardiogénique sévère. Le principal avantage de ce système est de pouvoir être implantée au niveaux des vaisseaux fémoraux ce qui a comme corolaire de pouvoir être posé rapidement, au lit du patient, sans le déplacer au bloc opératoire. Le second avantage est le faible coût de l’ECMO dont le prix est de 30 à 40 fois inférieur par rapport aux systèmes de longue durée, ce qui permet de l’utiliser même dans des situations où le potentiel de survie est faible. Tous ces éléments confèrent à l’ECMO un rapport « rapidité d’implantation/ agressivité » très favorable.
En tant que support circulatoire, l’ECMO peut être utilisée dans toutes les situations d’insuffisance cardiaque aigue. Les situations les plus favorables sont les myocardites ainsi que les intoxications médicamenteuses car malgré le potentiel létal à très court terme, elles sont associées à des récupérations rapides et souvent ad integrum de la fonction ventriculaire. Les chocs cardiogéniques post-infarctus constituent le groupe numériquement le plus important. Dans cette situation l’association à un ballon de contre-pulsion semble bénéfique avec une survie de l’ordre de 70%. Dans le cadre des décompensations aigues d’insuffisance cardiaque chronique, l’ECMO peut permettre de stabiliser le patient pour le transplanter ou l’implanter secondairement avec une assistance de longue durée. Les arrêts cardiaques réfractaires constituent le group le plus difficile. Enfin, l’ECMO est aussi utilisée en postopératoire de chirurgie cardiaque, notamment après transplantation dans les cas de défaillance primaire de greffon pour permettre à ce dernier de s’adapter à ses nouvelles conditions de charge.

Classiquement, la reprise d’une circulation spontanée avant le transport à l’hôpital était la seule possibilité de survie d’un Arrêt Cardiaque extrahospitalier (AC). Le pronostic d’un AC réfractaire à la réanimation pré hospitalière était considéré comme nul. Deux évolutions sont en train de modifier ce paradigme. D’une part, la possibilité de transporter à l’hôpital des patients avec un massage cardiaque externe mécanique prolongé (dispositifs tels que le LUCAS ®, ou l’Autopulse ®) et d’autre part, la possibilité de disposer en urgence d’une ECMO mobile à l’arrivée à l’hôpital voire dans certains cas sur le terrain. Les indications thérapeutiques de l’ECMO, compte-tenu de la lourdeur et du coût de cette technique sont pour l’instant limitées aux AC ayant des facteurs de bon pronostic neurologique (notamment un délai court avant les premiers gestes, ou une cause de l’AC réversible comme une intoxication). A l’opposé en termes pronostiques, certains patients victimes d’AC réfractaire peuvent faire l’objet d’un prélèvement d’organes dit « à cœur arrêté » après un massage cardiaque mécanique prolongé voire même d’une ECMO transitoire. Les indications, les limites techniques réglementaires et éthiques de ces traitements, leurs possibilités de développement sont analysés à la lumière des publications internationales et de l’expérience parisienne entre SAMU, Réanimations et services de Chirurgie Cardiaque.

Ces récidives pelviennes surviennent le plus souvent chez des patientes ayant des facteurs pronostiques défavorables péjoratifs (tumeurs localement avancées t/ou envahissement ganglionnaire) et qui ont été traitées par radio-chimiothérapie première. Une décision thérapeutique éventuelle ne peut se discuter qu’après confirmation histologique de la récidive. En cas de telle récidive pelvienne, une reprise de la radiothérapie n’est généralement pas envisageable et la chimiothérapie est peu efficace dans ces territoires irradiés. Dans le cas d’une récidive centro-pelvienne, la chirurgie est donc la seule thérapeutique.
Cette intervention lourde, doit être récusée s’il existe une extension hors du pelvis (ganglionnaire, carcinose péritonéale ou métastase à distance) et/ou si la résection ne passera à priori pas en zone saine sur le plan histologique (atteinte centro et latéro-pelvienne). Un bilan radiologique conventionnel complet est donc indispensable (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM abdomino-pelvienne et radiographie de thorax). Mais des techniques d’imagerie modernes (PET-scanner) et éventuellement une laparoscopie d’évaluation avant une potentielle chirurgie radicale, permettent de mieux affiner le dépistage de ces disséminations extra-pelviennes qui contre-indiqueraient alors cette chirurgie.
Néanmoins, même dans les cas ou il n’existe pas de contre-indication décelable, le caractère curatif de l’exentération (défini par une exérèse complète de la récidive avec des limites de résection chirurgicale passant en zone saine) ne peut être formellement défini qu’après l’examen histologique définitif de la pièce opératoire. Avec de tels critères, la survie globale à 3 ans des patientes après ce type de chirurgie est d’environ 40%.
La prise en charge peri-opératoire de cette chirurgie a beaucoup progressée. Ainsi, la mortalité de cette chirurgie est passée en 30 ans de 20% à moins de 5%. La morbidité reste importante (environ 25% à 45%) dominée par les collections post-opératoires, les sepsis, et les occlusions. Néanmoins de nouvelles techniques de reconstruction et de comblement de la cavité pelvienne ont permis de diminuer significativement celle-ci et d’améliorer la qualité de vie post-opératoire des patientes. En cas de récidive pelvienne non accessible à cette chirurgie de rattrapage (en particulier lorsqu’il existe une atteinte importante ne permettant pas une résection passant en zone saine sur le plan histologique), des procédures innovantes sont en cours d’évaluation (perfusion de pelvis isolé).

La pénurie d’organes, responsable de l’augmentation du taux de décès des malades sur la liste d’attente, constitue l’un des principaux problèmes de la transplantation hépatique pédiatrique. Elle est fondamentalement liée au manque de donneurs aux dimensions adéquates.
Diverses techniques ont été développées en vue de diminuer les dimensions du greffon. Les progrès des techniques de résection hépatique favorisent, l’application de techniques de réduction hépatique (telles que l’utilisation du segment latéral gauche, le Split et le donneur vivant familial). Ces techniques atteignent leur plus haute expression dans l’hyper réduction, à travers laquelle on réduit les dimensions du segment latéral gauche par l’implantation d’un greffon composé par des parties des segments II et III, et l’on adapte les dimensions du foie aux besoins volumétriques du receveur, ce qui permet de résoudre le problème chez des malades de moins de 10 kg.
Nous avons décrit pour la première fois l’hyper réduction hépatique in situ, lors d’une transplantation sur un donneur vivant familial. L’application systématique de cette technique (ultérieurement élargie aux donneurs cadavériques) chez des enfants à bas poids a permis de réduire à 0% le taux de mortalité de malades inscrits sur la liste d’attente.

Une chirurgie sénologique performante tant sur le plan thérapeutique que économique est actuellement indissociable de chirurgie oncoplastique, ou intégration aux connaissances de base en chirurgie carcinologique des techniques de chirurgie plastique. Cette double compétence permet d’appréhender toutes les étapes de prise en charge d'un cancer du sein que sont la prévention, le diagnostic et le traitement en concertation multidisciplinaire. Le chirurgien oncoplasticien tient une place de premier ordre que ce soit lors de la réalisation d’un traitement conservateur de qualité, que lors d’une reconstruction mammaire avec symétrisassions controlatérale ainsi que dans le traitement des séquelles d'une chirurgie conservatrice non planifiée. L’oncoplastie est synonyme de réflexion dès la première consultation de prise en charge d’une tumeur mammaire afin de pouvoir offrir à nos patientes le meilleur traitement carcinologique par les incisions les plus judicieuses et le résultat esthétique le plus optimal quelque soit le type de reconstruction envisagée.

L’idée sous jacente à l’EBM (evidence based medecine), née dans les années 70 au Canada, est caractérisée par l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de la meilleure preuve du moment pour la prise de décision liée à la prise en charge des patients (Sackett et al., 1996).
On ne peut que souscrire à cette définition qui fait apparaître l’EBM comme une aide à la décision. Il n’est pas question, en effet, de remettre en cause la notion générale que la pratique médicale doit être fondée sur la meilleure preuve. A supposer que celle ci existe ! Dans cet esprit, l’EBM affiche un dispositif comportant l’évaluation critique de la littérature et une approche quantitative rigoureuse du fait médical.
Ce souci de répondre aux critères de rigueur scientifique ayant pour modèle les disciplines de la mesure (mathématiques, physique, statistique) n’est pas nouveau. Déjà Cabanis, médecin et philosophe, partageait la conviction, au XIXème siècle, que la médecine aurait un jour le même statut épistémologique que la physique Laplacienne.
Cependant, c’est dans les éléments structurant le dispositif de l’EBM actuel que surgit la controverse. En effet, l’un des credos de l’EBM est la prééminence accordée aux essais « randomisés ». Or l’examen des présupposés des essais randomisés montre que leur pouvoir épistémique est constamment surévalué par rapport aux études de cas.
Restreindre l’EBM aux essais randomisés et aux méta-analyses de la littérature apparaît comme un réductionnisme dogmatique, dans un contexte d’incertitude auquel l’EBM prétend remédier. Ce n’est donc pas l’EBM en soi qui est en cause mais l’orientation limitée qu’on lui assigne et qui s’apparente à une forme d’intégrisme prônant l’objectivation à tout prix.
De surcroît, les modèles de prise de décision fondés sur une approche quantitative ont montré leur limite, en particulier en économie. Les sources d’inspiration des théories de la décision, comme la théorie des jeux, cèdent la place, actuellement, à d’autres conceptions faisant intervenir la mémoire des cas passés, qui apparaît mieux adaptée au contexte médical, par une sollicitation des expériences individuelle et communautaire.
En conclusion, une approche « de la meilleure preuve » fondée exclusivement sur le quantitatif trouve ses limites à la fois pratiques et épistémologiques. Car la prise en charge d’un patient individuel, notamment en chirurgie, implique désormais d’intégrer la dimension du soin qui excède la notion de traitement. Sans pour autant négliger les apports de l’évaluation objectivante, il apparaît essentiel de redonner une juste place à l’expérience acquise et à l’exercice « du bon bout de la raison » comme le disait Joseph Rouletabille.

Objectifs de l'étude : Les mastectomies conservatrices d'étui cutané sont de pratique courante dans certaines équipes, mais restent controversées en France dans les lésions carcinomateuses in situ et a fortiori infiltrantes du sein. Nous avons évalué le suivi carcinologique à 7,3 ans de 400 patientes opérées et suivies par deux chirurgiens oncoplasticiens.
Patientes et Méthode : Quatre cent patientes ayant subi une mastectomie conservatrice d'étui cutané avec reconstruction immédiate de janvier 1992 à décembre 2002, ont été inclues dans cette étude rétrospective avec analyse du suivi carcinologique. La stadification AJCC (American Joint Committee on Cancer) a été: stade 0 (41,5%), stade I (33,25%), stade II (16%), stade III (7,5%).
Résultats : La durée moyenne de suivi a été de 88 mois (13-215). 3,5% des patientes ont développé une récidive locale isolée ou associée à une récidive régionale ; 13,5% des patientes ont développé des métastases à distance. 83% des patientes étaient en vie sans récidive.
Conclusion : Cette étude apporte des résultats très encourageants confirmant que la conservation d'étui cutané est une intervention garante de sécurité carcinologique chez une population sélectionnée de patientes porteuses de cancer in situ et invasif du sein.

Les cancers de l’ovaire sont les tumeurs gynécologiques les plus lymphophiles. Les ganglions les plus souvent atteints sont pelviens et/ou lombo-aortiques. La valeur diagnostique et pronostique de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique dans ces tumeurs est démontrée mais son rôle thérapeutique reste encore débattu en 2010. Néanmoins, en cas cancer de l’ovaire de stade « limité » (stade I selon la FIGO), on retrouve une extension ganglionnaire « isolée » (sans atteinte péritonéale synchrone) dans 12% des cas. Cette découverte va alors imposer dans un certain nombre de cas, la réalisation d’un traitement adjuvant qui n’aurait pas été réalisé si la présence d’une atteinte ganglionnaire n’avait pas été mise en évidence. Sur le plan pragmatique, cette chirurgie ganglionnaire parait s’imposer. Néanmoins une étude prospective randomisée récente remet en question ce dogme systématique. Dans cet essai, la lymphadénectomie systématique ne semble pas avoir d’impact statistiquement significatif sur la survie globale des patientes, même si il y a une tendance a une amélioration de la survie chez les patientes ayant une chirurgie ganglionnaire complète. L’une des explications données dans la conclusion de l’étude par les auteurs eux-mêmes est le manque de puissance (du fait des effectifs probablement insuffisants pour dégager une différence significative).
En cas de tumeur étendue au niveau du péritoine, l’atteinte ganglionnaire est très fréquente (présente dans environ 50% des cas). Un essai randomisé a été publié il y a 2 ans retrouvant un bénéfice sur la survie sans récidive de cette chirurgie (mais sans bénéfice sur la survie globale). L’analyse de cet essai est néanmoins complexe. D’autres essais de phase III sont en cours, en France et en Allemagne, pour évaluer le rôle thérapeutique de cette chirurgie dans ce contexte. Néanmoins, cette chirurgie ganglionnaire s’inscrit alors parfaitement dans la logique d’une chirurgie à « résidu 0 » (résection de toutes les lésions visibles) sur le plan macroscopique, qui est la vraie chirurgie « optimale » dans les cancers de l’ovaire de stade avancé. Il est donc logique de réaliser, dans les cancers de l’ovaire de stade III et IV, cette chirurgie ganglionnaire systématique et complète lorsque : 1. l’ensemble des lésions péritonéales a pu être réséqué lors du « debulking » et 2. si bien sûr l’état général de la patientes le permet (absence d’instabilité hémodynamique en fin d’exérèse des lésions péritonéales).

La transplantation cardiaque, avec plus de 80 000 patients greffés dans le monde, essentiellement aux états Unis et en Europe, est devenu une activité de routine dans nombre de centres de chirurgie cardiaque et on lui reconnaît d’excellents résultats en termes de survie et de statut fonctionnel. Les étiologies qui conduisent à son indication restent stables dans le temps, avec toujours, deux diagnostics principaux : les cardiopathies ischémiques et les myopathies. Différents challenges sont d’actualité dans la prise en charge plus récente de ces patients. Certes, les techniques chirurgicales se sont diversifiées. Surtout de nouveaux moyens et de nouveaux buts sont apparus. Dans ce domaine : les nouvelles modalités d’accès à la transplantation ; le nouveau rôle de l’ECMO avant et après la transplantation ; les problèmes posés par le rejet humoral, son diagnostic, son traitement et sa signification pronostique ; la difficulté de la prise en charge des patients porteurs d’HTAP ; les moyens nouveaux utilisés pour améliorer les résultats à long terme dans les domaines principaux que sont les néoplasies du transplanté, la vasculopathie du greffon et l’insuffisance rénale. La transplantation pulmonaire a moins d’ancienneté dans la pratique clinique et concerne moins de patients mais ils sont souvent plus jeunes. Les étiologies sont plus diverses et dominées en France par la très préoccupante mucoviscidose. Les techniques sont variées et la pénurie d’organe reste grande en ce domaine. Le long terme reste fréquemment barré par la perte fonctionnelle du greffon liée à la survenue de la bronchiolite oblitérante posant le difficile problème de la retransplantation.

En cas de surdité importante, lorsque l’appareillage ne laisse pas espérer une réhabilitation de la parole et du langage de bonne qualité, la question d’une éventuelle implantation peut se poser. L’implant cochléaire est un outil de réhabilitation auditive mais qui nécessite chez l’enfant pour être efficace de bien en connaître les indications et les limites. Le projet d’implant cochléaire chez l’enfant s’inscrit dans une prise en charge au long cours et tient compte des éléments médicaux, rééducatifs et sociaux de l’enfant.
Les critères d'implantation pédiatrique ont fait l'objet d'un consensus international il y a plus de 20 ans:
- Surdité profonde bilatérale
- Seuils prothétiques supérieur ou égal à 60db
- Test d'intelligibilité en liste ouverte inférieur à 30%
- Absence de contre-indication médicale ou radiologique
- Privation auditive inférieure à 10 ans
- Mode d'éducation à dominance orale
- Motivation et stabilité familiales (et de l’enfant chez le plus grand)
Ces indications se sont élargies plus récemment et il est possible d’envisager une implantation en cas de surdité fluctuante sévère ou asymétrique ou encore en cas de malformation complexe de l’oreille interne.
La majorité des enfants implantés sont sourds congénitaux. Ils n'ont eu que très peu, voire pas d'informations sonores depuis la naissance. La rééducation orthophonique prolongée est essentielle pour développer l’utilisation corticale des informations auditives fournies par l’implant et entraîner la boucle audio-phonatoire. Aux facteurs environnementaux (comme le milieu social, l’investissement familial, le bilinguisme oral, le nombre de séance de rééducation…) se mêlent ceux intrinsèques à la surdité et particuliers à chaque enfant (type de surdité, évolutivité, troubles associés..). Tous les enfants ne tirent pas donc pas le même bénéfice de l’implant. Le facteur principal influençant les résultats est l’âge d’implantation. Précoce, elle permet le plus souvent une réhabilitation de très bonne qualité.

But de l’étude : montrer la possibilité d’éviter et même de prévenir des amputations majeures, chez de patients avec pied diabétique neuropathique avec pouls à la cheville et des lésions nécrotiques à tendance récidivante, par l’artérialisation des veines du pied.
Matériel et Méthodes : Dix diabétiques avec des lésions nécrotiques distales, malgré la présence de pouls à la cheville, ont été artérialisés par pontage à la cheville, entre janvier 2007 et octobre 2009. Il y avait 9 hommes et 1 femme, avec une moyenne d’âge de 55 ans et 9 mois (extrêmes : 46-62 ans).dont 2 avec un œdème chronique au pied et à la jambe, 8 nécroses des orteils, 1 cas avec un mal perforant plantaire et un autre avec un ulcère a la face interne du gros orteil.
Le premier cas fut opéré lors de la deuxième récidive des nécroses et chez les 9 autres d’emblée, mais l’artériographie montrant des images d’obstruction des artères à la jambe ou au pied.
L’évaluation des pouls a été déterminante dans la décision de l’artérialisation. Il a été coté par des croix de 0 à 4+. 6 avaient 1 seul pouls et 4 les deux pouls palpables au cou-de-pied. L’examen Doppler par contre a été considéré un examen complémentaire. Tous ont eu une artériographie comprenant le pied.
Ils ont été traités par un pontage à la cheville entre une artère au bon flux et la veine marginale interne du pied.
Résultats : Sur les 10 artérialisations il a eu 1 échec suivi d’une amputation de jambe et 9 succès avec un recul moyen de 13 mois. 7 pontages se sont thrombosés après 5,7 mois en moyenne et 2 sont encore perméables. 2 récidives : l’une 2 ans et 5 mois après son opération et l’autre après 5 mois. Pas de décès. Pas d’amputation majeure, ni de surcharge cardiaque, ni de varices.
Conclusions : Ces résultats plaident en la faveur de l’artérialisation par pontage à la cheville chez des diabétiques neuropathiques avec pouls à la cheville, afin d’éviter où même prévenir (à court et à moyen terme) des amputations majeures. Un plus grand nombre d’opérés avec un suivi plus long est nécessaire pour que ces conclusions soient définitives

Le terme de marine « damage control », utilisé initialement dans le traitement des traumatismes intra abdominaux, est employé en orthopédique pour désigner un concept de prise en charge en urgence des fractures avec une stabilisation initiale rapide et temporaire qui autorise une fixation définitive différée sans en limiter les choix techniques. Les traumatismes des membres rencontrés en contexte d’opération extérieure regroupent deux entités : des lésions spécifiques occasionnées par des agents vulnérants de guerre, et des lésions non spécifiques de traumatologie civile. Le traitement est réalisé dans les structures chirurgicales de l’avant avant une évacuation pour un traitement définitif dans un hôpital d’infrastructure. La stabilisation osseuse indispensable en urgence est réalisée par fixateur externe seul mode d’ostéosynthèse compatible avec un contexte sanitaire peu favorable à la chirurgie osseuse. Nous avons analysé l’utilisation du fixateur externe dans le cadre d’une procédure de « damage control » orthopédique (DCO) chez des militaires français blessés en opération extérieure.
Matériel et méthodes : La série se composait de seize blessés pris en charge entre 2004 et 2009. Treize blessés présentaient des lésions associées, dont trois polytraumatisés. Un traitement séquentiel en trois temps a été appliqué selon les principes du DCO: débridement-parage des lésions ouvertes et stabilisation temporaire par fixateur externe sur le théâtre d’opération ; réanimation et évacuation vers la France ; puis traitement définitif des lésions. La fixation externe a été convertie en ostéosynthèse interne dans huit cas dans un délai moyen de 41 jours [3 à 108 jours]. Dans les huit autres cas l’exofixation a été maintenue jusqu’à la consolidation osseuse.
Résultats : Le recul moyen à la révision est de 16,9 mois [6 à 49 mois]. Deux infections après conversion en ostéosynthèse interne ont été notées. Tous les patients ont recouvré leur autonomie, et la consolidation osseuse est acquise dans tous les cas. Huit patients ont repris une activité professionnelle, 8 sont en congés de longue durée au dernier recul.
Discussion : Le DCO en utilisation civile est pratiqué selon trois scénarios. Celui du traitement des patients polytraumatisés chez qui une fixation des fractures intra articulaires n’est pas une nécessité immédiate ou chez lesquels la fixation définitive des fractures des os longs entraine un risque général inacceptable. Celui de la prise en charge, dans un système régional, ou le DCO est une option de stabilisation temporaire dans un centre qui assure un traitement indispensable en urgence avant transfert vers un centre aux ressources plus importantes. Celui du traitement en urgence des lésions graves pluritissulaires des membres.
Ce concept d’utilisation de la fixation externe n’est pas étranger à la pratique du service de santé qui le premier à la fin des années 70 a développé un appareil dédié à la pratique de guerre compatible avec une utilisation dans les formations chirurgicales de l’avant. La stabilisation initiale se faisait dans un esprit de « traction portable » assez proche de ce qui est demandé à un fixateur externe mis en DCO mais les risques infectieux potentiels ne faisaient que très rarement envisager ultérieurement une stabilisation définitive intra focale. La mise en place de l’appareil n’envisageait donc pas cette option.
L’utilisation actuelle repose sur des montages simples, dont la pose doit être rapide, avec des fiches peu nombreuses et situées à distance du foyer de fracture afin d’interférer au minimum avec l’ostéosynthèse interne secondaire.
La formalisation actuelle de cette utilisation prend en compte l’apport du DCO de la pratique civile de traumatologie et les possibilités d’ostéosynthèse interne des lésions par projectile issues de la pratique civile nord américaine et des conflits d’Irak et d’Afghanistan.
Actuellement le DCO, appliqué en contexte de guerre, est une « chirurgie tactique » avec pour objectifs en urgence d’assurer l’hémostase voire la revascularisation, de décontaminer les plaies et de stabiliser les segments osseux, ultérieurement de ne pas gêner les gestes de réparation des parties molles ou de fixation des fractures par des matériels internes. Ce DCO s’adresse aussi aux lésions fermées du membre inférieur particulièrement au fémur qui pose des problèmes de gestion de la stabilisation sur le terrain et durant l’évacuation et où la fixation définitive la plus souhaitable reste l’enclouage centromédullaire.
Conclusion : Cette série est représentative des lésions des membres rencontrées en contexte de guerre, et des stratégies thérapeutiques possibles après la mise en place d’un fixateur externe en urgence.
Pour les lésions ouvertes la réalisation d’un parage-débridement précoce et d’une exofixation autorise le plus souvent une conversion secondaire en ostéosynthèse interne, avec un risque de complications infectieuses acceptable. Pour les lésions diaphysaires des os longs au membre inférieur le fixateur externe temporaire ne coupe pas les ponts avec une ostéosynthèse idéale secondaire.

La fréquence des malades diabétiques(MD) ne cessent d’augmenter. Le diabète de type 2 qui classiquement, ne touchait que les personnes d’un certain âge, atteint actuellement même les jeunes. Parmi les complications les plus graves du diabète, les lésions du pied constitue un sérieux problème. A l’aube de 2010 ,sa complexité n’est pas encore parfaitement résolue .Certes de réels progrès ont été réalisés dans la prise en charge du pied diabétique notamment par les revascularisations chirurgicales telles les pontages distaux et de plus en plus actuellement par les techniques endovasculaires et les méthodes hybrides mais la prévention piétine encore et le taux d’amputations dans les pays en voie de développement n’a pas franchement baissé . Le but de ce travail est de souligner les difficultés qui attendent le chirurgien vasculaire lorsque son patient ,en ischémie critique d’un membre inférieur ,se trouve être un diabétique. Nous présentons une série de 352 MD pris en charge dans notre service de chirurgie vasculaire.30 parmi eux ont été amputés d’emblée sans revascularisation en raison de l’étendue des lésions .322 ont été revascularisés. La mortalité opératoire à 1 mois a été de 8% et le taux global de sauvetage de l’appui talonnier a été de 68.4% pour un suivi moyen de 23 mois.

La disponibilité du télémanipulateur robotisé a permis de faciliter le geste cœlioscopique de plastie de la jonction pyélo-urétérale. Nous avons comparé de façon rétrospective deux séries de patients traités entre mai 2001 et novembre 2008 pour maladie de la jonction primaire, soit par chirurgie cœlioscopique conventionnelle, soit avec chirurgie robotique. Tous les patients présentaient une maladie de la jonction symptomatique (douleurs, infection et/ou lithiase), et/ou un obstacle attesté par la scintigraphie au Mag3 et test au Lasilix.
Patients et méthodes : Groupe A : (15 patients) Cœlioscopie classique.
Groupe B : 45 patients, chirurgie robotisée. Nous avons étudié les suites postopératoires et la durée du séjour ainsi que le résultat sur les symptômes et la vidange du bassinet par scintigraphie.
Résultats : Dans le groupe A, la médiane de durée de séjour a été de 7,3 jours, une amélioration dans les symptômes et l’imagerie a été a été constatée dans 13 cas sur 15 et un échec a été observé.
Dans le groupe B, la médiane de durée de séjour a été de 3,7 jours, une amélioration des symptômes et l’imagerie a été observé dans 40 patients sur 45, un échec a été observé.
Discussion :Les résultats sont comparés avec ceux obtenus avec les autres méthodes endoscopiques.
Conclusion : L’utilisation du télémanipulateur robotisé permet une bien meilleure ergonomie de l’intervention, avec un apprentissage minimal. En revanche, à ce jour, les résultats fonctionnels ne sont pas différents et reproduisent ceux obtenus avec la chirurgie ouverte. L’avantage de la chirurgie robotisée réside probablement dans la diminution du temps de séjour.