e-Mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie (ISSN 1634-0647)

Les tumeurs endocrines représentent moins de 1% des tumeurs malignes. La majorité de ces tumeurs est développée aux dépens du tube digestif (TED). Leur diversité reflète l’hétérogénéité fonctionnelle structurale et embryologique des cellules endocrines dont elles dérivent. La présentation clinique étant rarement d’emblée évocatrice, le diagnostic de TED est souvent tardif. Diagnostic, pronostic et traitement reposent sur la biologie et l’imagerie. L’élévation du 5-HIAA (acide 5-hydroxyindolacétique) urinaire ou de la sérotonine sanguine signe la présence d’une tumeur endocrine. La chromogranine A a une spécificité médiocre (68%) mais son taux dépend de l’extension de la maladie et de la réponse au traitement. L’octréoscan est l’examen le plus performant pour détecter les TED, mais ses performances sont inférieures à celles du scanner ou de l’IRM pour évaluer la diffusion métastatique de la maladie. La mise au point de nouveaux traceurs, 18F-DOPA et 11C-5-HTP, les fusions d’image, l’octréoscan ou PET/scanner ou l’IRM, ont notablement amélioré les performances de l’imagerie fonctionnelle. Angio-scanner et angio-IRM sont indispensables pour évaluer en préopératoire l’atteinte vasculaire. L’endoscopie conventionnelle, haute et basse, garde une place dans le dépistage des TED de l’intestin antérieur qui peuvent s’intégrer dans le cadre d’une NEM1, et de l’intestin postérieur. L’écho-endoscopie permet d’apprécier l’envahissement pariétal et l’atteinte ganglionnaire. L’entéroscopie et surtout les capsules endoscopiques permettent de localiser plus des deux tiers des TED de l’intestin grêle. Le traitement des formes localisées repose sur la chirurgie. La prise en charge et le pronostic des formes métastatiques ont été transformés par l’utilisation de la radiothérapie métabolique et la mise au point de nouvelles molécules. Leur évolutivité souvent peu importante autorise des traitements combinés et agressifs même dans les formes évoluées où la survie à 5 ans atteint 30%.

La trompe de Fallope « proximale » comprend les portions interstitielles et isthmiques ; l’hysterosalpingographie reste en 2011 la technique d’imagerie considérée comme la plus performante pour apprécier la perméabilité tubaire dans le cadre d’un bilan d’infertilité.
De nombreuses causes peuvent induire une obstruction proximale organique ou fonctionnelle : spasme, boue tubaire, polype, salpingite nodulaire, endométriose, tuberculose…
La première publication concernant l’idée de désobstruction utéro-tubaire par les voies naturelles date du milieu du dix-neuvième siècle bien et la première salpingographie sélective sous guidage fluoroscopique a été décrite en 1977 par l’auteur ; les premières images ont publiées dans le traité de radiodiagnostic de H. Fischgold en 1979. Cette technique va ensuite s’améliorer grâce aux progrès de la qualité du matériel de radiologie vasculaire. Depuis 1985, sous l'impulsion de radiologues américains, en particulier de A. Thurmond, elle connaît un net regain d'intérêt en raison de sa simplicité et des résultats favorables obtenus en ambulatoire.
Vu sa simplicité et son innocuité, le cathétérisme tubaire (salpingographie ou recanalisation) devrait être tenté avant toute autre thérapeutique médicochirurgicale.

Nous avions mis en place, dans le service, un audit clinique permanent analysant les dossiers d’hémorragies de la délivrance et en centrant la réflexion sur les hémorragies graves de la délivrance.
L’étude multidisciplinaire de chacun des cas a permis de mettre en évidence des points d’améliorations possibles qui ont été restitués aux équipes, afin que ceux-ci puissent améliorer leur prise en charge.
La première étape en 2005 a permis de faire un état des lieux et d’évaluer la fréquence exacte des hémorragies de la délivrance et notamment des hémorragies graves.
La deuxième étape a constitué en un audit régulier et permanent des dossiers, qui a permis progressivement d’amener une diminution de la fréquence d’hémorragies graves de la délivrance, qui ont chuté de 1,52 % à 0,96 % (p=0,048).
Cet outil a également été proposé à l’ensemble des maternités du réseau périnatal AURORE avec des résultats satisfaisants dans d’autres établissements.”

La reconstruction du sein après mastectomie suivie de lymphœdème reste une question difficile. Le but est de reconstruire le sein tout en traitant le lymphœdème.
Notre travail anatomique montre que le lambeau abdominal sous-ombilical associé aux ganglions iliaques externes est une approche efficace. Le lambeau abdominal est vascularisé par les vaisseaux épigastriques inférieurs et les ganglions le sont par le pédicule circonflexe iliaque superficiel.
Cliniquement, le lambeau comportant deux pédicules vasculaires a été utilisé pour reconstruire le sein et traiter le lymphœdème. Les 2 pédicules : épigastrique inférieur et circonflexe iliaque ont été anastomosés sur des branches des vaisseaux axillaires et/ou thoracique interne.
Conclusion : Ce lambeau composé comportant une partie cutanéo-graisseuse autologue et un groupe ganglionnaire nous semble une solution efficace.
Intervenant : N. BRICOUT, M.C. MISSANA

Le but de cette étude rétrospective est de montrer les trois progrès récents dans le traitement des sarcomes des tissus mous des membres : la perfusion de membre isolé avec circulation extracorporelle (CEC), l’apport du TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) associé au melphalan, et les transplants microchirurgicaux de couverture après exérèse.
Patients et Méthodes : de 2000 à 2008, 37 patients ont nécessité une perfusion de membre isolé pour traiter des sarcomes évolués des tissus mous. Il s’agissait de 22 femmes et de 15 hommes. L’âge moyen était de 45 ans (15 à 78 ans). Le sarcome siégeait aux membres inférieurs (n= 26), ou supérieurs (n=11), avait une taille moyenne respectivement de 15 cm et 12 cm, était multifocal (n=8) ou récidivé (n=15). Dix-sept patients ont reçu une chimiothérapie néo adjuvante. L’exérèse tumorale a nécessité dans 10 cas un geste opératoire complémentaire (pontage vasculaire ou réparation nerveuse). La couverture du site a été réalisée par un transplant libre de latissimus dorsi (n= 31), de grand droit de l’abdomen (n=4), un transplant libre ante brachial (n=2) .Une radiothérapie postopératoire a été réalisé chez 25 patients. Trois apports majeurs ont été récemment apportés : la perfusion de membre isolé sous CEC, avec le TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) et le melphalan, l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site opératoire par transplant libre vascularisé. Résultats : Aucun décès péri opératoire n’est survenu. La durée opératoire moyenne a été de 7 heures. Sur les 37 cas, deux transplants ont nécrosé et ont nécessité un second transplant avec succès. L’exérèse est classée en trois stades : R0 est une exérèse avec une marge de tissu sain, R1 est une exérèse avec un résidu microscopique au contact de la berge d’exérèse, R2 est une exérèse avec un résidu macroscopique de tumeur sur la berge d’exérèse. L’exérèse était R0 (n=29), R1 (n=7), R2 (n=1). Avec un recul médian de 5 ans, aucun patient R0 n’a eu de récidive locale, et le taux de survie global est de 65%. Treize patients ont présenté des métastases pulmonaires, et sept d’entre eux en sont décédés.
Conclusions : La perfusion de membre sous CEC avec TNF alpha et melphalan, puis l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site par transplant libre ont permis de réaliser une exérèse plus large des sarcomes, d’éviter l’amputation du membre chez 78% des patients et de réaliser une irradiation postopératoire précoce chez 25 malades. Ces résultats sont permis grâce à la prise en charge multidisciplinaire avec des compétences extrêmement spécialisées : anatomopathologistes, chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, a et améliorent le pronostic des sarcomes des tissus mous localement évolués.
Intervenant : J. DUBOUSSET

L’évaluation prénatale du pronostic postnatal des enfants porteurs de hernie de coupole diaphragmatique (HCD) s’est améliorée au cours des 5 dernières années. Bien que les facteurs pronostiques utilisés ne fassent pas l’unanimité, il semble important que toutes les équipes utilisent les mêmes mesures afin de pouvoir comparer et améliorer nos pratiques. L’évaluation du pronostic se fera à l’aide du Lung over Head Ratio (LHR) entre 22 et 28 SA ou du LHR observé/attendu (LHRo/a) quel que soit le terme, le position du foie et la mesure du volume pulmonaire à l’IRM. Ces facteurs permettent de définir un groupe de fœtus porteurs de HCD de mauvais pronostic. Lorsque le LHR est <1 ou le LHRo/a < 25 % et le foie dans le thorax, les chances de survie en période néonatale sont de moins de 20%. Pour ce groupe, un traitement in utero peut être proposé. Un ballonnet est placé, entre 28 et 30 SA, par voie endoscopique dans la trachée fœtale. Il est retiré vers 34 SA. Les premiers résultats montrent que le taux de survie de ces enfants passe de moins de 20% à environ 50%. Cette technique ne semble pas entraîner une majoration de la morbidité, mais ceci est en cours d’évaluation.

Il est certain que le pouce constitue l’un des éléments principaux de la pince digitale. En général, la grave incapacité entraînée par son amputation est traitée par différentes techniques microchirurgicales, prenant le pied comme site donneur, ceci moyennant l’amputation totale ou partielle du gros orteil ou du deuxième orteil. La séquelle, au niveau du pied, a incité l’auteur, en 1986, à développer une nouvelle technique qu’il a dénommée « Technique de la bride vasculaire », qui évite cette mutilation. Nous présentons cette technique dans cet article, ainsi que les résultats observés dix ans après l’opération.

Les établissements privés ont a ce jour accédé aux exigences de notre spécialité ; ils assurent 58% des séjours chirurgicaux et garantissent l’accès aux soins de tous. Notre spécialité est une des plus étendues et des plus exigentes en terme de moyens collatéraux mais aussi technologiques et humains au bloc opératoire ;elle comporte des urgences et des missions transversales incontournables .Chirurgiens et établissements sont quotidiennement confrontés aux couts des techniques et aux insuffisances structurelles et tarifaires de la CCAM et de la T2A tout spécialement en chirurgie digestive. La démographie chirurgicale déclinante et les difficultés financières de l’Assurance Maladie permettront-elles la pérennisation de cette spécialité en privé si l’on n’en repense pas l’exercice et ses modes de financement au profit des patients et de tous les acteurs.

Intervenant : J. Baulieux

Introduction : La courbe exponentielle du nombre d’implantation des robots chirurgicaux Da Vinci qu’ont connue les Etats Unis s’exporte en Europe et en France, posant comme toutes les nouvelles technologies la question de l’apprentissage et de l’évaluation des compétences.
Le compagnonnage au bloc opératoire expose les patients aux aléas de la courbe d’apprentissage, ce d’autant que sa forme traditionnelle halstedienne, à deux chirurgiens autour d’un patient, n’est pas possible ; l’entrainement sur modèle animal est coûteux. Les simulateurs sont des outils de formation reconnus pour la laparoscopie et en cours de développement pour la robotique.
Objectif : Déterminer la place du simulateur dV-Trainer (MIMIC®) dans un programme d’entraînement et dans l’évaluation des compétences en chirurgie robotique.
Matériel et méthode : La courbe d’apprentissage de 75 sujets répartis en 5 groupes de compétences différentes a été évaluée sur 3 dV-Trainer installés à l’Ecole de Chirurgie de Nancy lors d’une étude prospective, de décembre 2009 à avril 2010. L’impact de la formation a été évalué sur les deux sous-groupes de chirurgiens novices : groupe A (n=11), formation sur simulateur uniquement ; groupe B (n= 10), formation multimodale utilisant le simulateur puis le robot Da Vinci S.
Résultats : Les scores initiaux pour l’ensemble des sujets testés étaient indépendants de l’âge, du sexe, de la latéralisation, de l’expérience en laparoscopie, mais liés à une expérience préalable en microchirurgie et en jeux vidéo (p=0.05).
Pour les sous-groupes A et B, âge, expérience en cœlioscopie, en jeux vidéo, nombre d’heures global de formation sur simulateur étaient comparables (p=0.39), de même que les scores avant formation : 60,2% versus 57,8 % (p = 0,67).
En fin de formation, le groupe B obtenait des scores supérieurs 81,3 % versus 74,1 % (p=0.05). 90% des chirurgiens du groupe B obtenaient en fin de formation des résultats supérieurs au niveau expert pour ces exercices de base alors que ceux du groupe A n’atteignaient pas ce niveau.
Conclusion: Le simulateur de chirurgie robotique dV-Trainer® permet un apprentissage réaliste, à moindre coût, des gestes de base en chirurgie robotique mais ne peut, à l’heure actuelle, constituer à lui seul un programme complet de formation.
Il peut être la première étape d’une formation complétée par de la pratique du robot sur modèles inanimés puis sur l’animal, et en parallèle le visionnage de techniques chirurgicales avant de passer à une chirurgie humaine sous contrôle d’un expert.
La simulation est probablement l’avenir de la formation en chirurgie robotique ; son utilisation pour une future certification doit également être évaluée.

Objectifs : Les cellules initiatrices de gliomes (CIG) ont des propriétés souches (autorenouvellement-multipotence) et sont résistantes aux traitements conventionnels. Leur rôle est majeur dans la récidive systématique des glioblatomes. L'expression stable du cluster miR-X (groupement de 5 micro-ARN) par les CIG permet de réprimer leurs propriétés souches in vitro. Nous voulions confirmer, in vivo, les effets suppresseurs de tumeur du cluster miR-X sur les CIG.
Méthodes : Nous avons réalisé des xénogreffes orthotopiques sur des souris NOD/SCID. Les cellules injectées étaient des CIG issues de l'exérèse de gliomes malins humains. Deux types de CIG étaient greffées: les contrôles non modifiées (CIG CTL) et les CIG exprimant stablement le cluster miR-X (CIG miR). Les souris étaient réparties en 3 groupes selon les cellules injectées: "contrôles", "miR" et "mélanges". L'évolution tumorale a été suivie par bioluminescence in vivo chaque semaine, et en anatomopathologie lors du sacrifice.
Résultats : Trente-quatre souris ont été greffées. Le suivie moyen était de 10,4 semaines. Les groupes "contrôles" émettaient plus de luminescence que les autres groupes (p<0,039). En anatomopathologie, dans les groupes "miR" et "mélanges" le foyer tumoral était soit absent, soit de taille diminuée par rapport aux groupes "contrôles". Ces résultats suggèrent un effet anti prolifératif du cluster miR-X sur les CIG, par inhibition de l'autorenouvellement.
Conclusion : Cette étude confirme les effets suppresseurs de tumeur du cluster miR-X sur les CIG en condition in vivo. Ces résultats doivent être appliqués à d'autres lignées de CIG et à d'autres modèles animaux avant passage chez l'homme.

Lapeyronie, philosophe, naturaliste, esprit universel, habile chirurgien illustre le siècle des Lumières et a séduit Louis XV et la Cour. Elève et ami de Georges Mareschal, « L’oracle de la chirurgie », il a réformé l’enseignement de la chirurgie (1724), créé l’Académie Royale de chirurgie (1731). Il est le « Restaurateur de la chirurgie », des « Droits des chirurgiens en 1743 ».
Ses écrits sont importants, les premiers d’ordre philosophique (sur l’âme) et naturaliste (compréhension d’animaux rares). Ses écrits chirurgicaux ne se résument pas à la maladie qui porte son nom, mais portent souvent sur des urgences chirurgicales graves, crâniennes, intestinales, urologiques, gynécologiques, et autres.
« Grand et habile courtisan… beaucoup d’esprit et d’ambition » selon Saint-Simon, il est réputé pour son élégance et sa courtoisie, sa générosité pour des malheureux. Il a été, comme Ambroise Paré, un grand chirurgien aux Armées, bon opérateur et réformateur des structures de soins pour les blessés.