Séance du mercredi 9 février 2011

CHIRURGIE AMBULATOIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Jean-Pierre Triboulet

Résumé
La chirurgie ambulatoire est un concept d’organisation centré sur le patient et appliqué à des actes de chirurgie programmés, réalisés dans des conditions techniques nécessitant la sécurité d’un bloc opératoire sous une anesthésie variable, et permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. Les pré-requis ou fondamentaux de la chirurgie ambulatoire concernent la structure, l’organisation, les actes, les acteurs et le patient. L’unité de chirurgie ambulatoire comporte des locaux dédiés (accueil, secrétariat, salle de repos) et des locaux susceptibles d’être partagés (blocs opératoires, salles de soins post interventionnels). L’organisation, caractérisée par la gestion des flux et la gestion des risques, imposent une coordination sans faille. Cette organisation, évaluée, évolutive et innovante, s’appuie sur une fluidité et une cohérence de la communication entre acteurs ;les avantages de la chirurgie ambulatoire doivent faciliter son développement : qualité et sécurité des soins, satisfaction des patients et du personnel, économie de santé ,efficience des organisations, organisations sanitaires optimisées, image de marque améliorée, part de marché augmentée, dynamisme des équipes médicales, décloisonnement ville / hôpital. Il s’agit d’une évolution majeure pour une grande partie de la chirurgie, toutes disciplines confondues. Elle impose, là où elle est le moins développée, une adaptation des mentalités et des pratiques pour aboutir à une véritable culture ambulatoire. Elle doit être enseignée à tous les niveaux. La chirurgie ambulatoire est un modèle organisationnel et économique qui va attirer les autres modes d’hospitalisation vers l’excellence.

Résumé
Le retard persistant de la France en chirurgie ambulatoire (seulement 35% des patients opérés en France en 2009 ont été pris en charge en chirurgie ambulatoire, au dernier rang des pays de l’OCDE) traduit une non-optimisation des prises en charge chirurgicale et donc un manque d’efficience de son système de soins.
Demain 80% des interventions chirurgicales seront réalisées en chirurgie ambulatoire (soit un potentiel de substitution français de 2 millions d’interventions), ce qui induira un véritable changement de paradigme. L’hospitalisation ambulatoire deviendra, de fait, la référence, l’hospitalisation traditionnelle sera réservée aux seuls cas de contre-indication expresse (comorbidités du patient, situation psycho-sociale difficile…).

Résumé
Dans un contexte d’incitation au développement de la chirurgie ambulatoire, la Sfar a considéré qu’il était souhaitable et nécessaire de mettre à jour les recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire qui avaient été édictées par la Sfar dès 1990.
A l’époque de la médecine évaluée, cette RFE a posé les bases d’une approche organisationnelle : pas de « dogme » qui soit applicable sans discernement à tous les patients, à tous les praticiens et à toutes les structures mais une approche au cas par cas qui se fonde sur la professionnalisation dont les principes prennent en considération le triptyque acte/patient/structure. Ce concept est le point clef du processus décisionnel qui s’impose à chaque étape de la prise en charge et doit conduire les acteurs à l’analyse du bénéfice-risque pour le patient, à la prévisibilité de la prise en charge et de l’organisation mise en place.
Il n’y a donc pas de spécificité de la pratique anesthésique ou chirurgicale mais une attention soutenue à une organisation fiable qui repose sur l’ harmonisation des procédures, l’évaluation des pratiques et l’analyse des points critiques pour une meilleure gestion des flux. Une prise en charge sécurisée par gestion concertée de l’information : information - éducation du patient acteur et responsable de sa prise en charge, transmission des informations entre les acteurs au sein de la structure ambulatoire et avec les acteur de la médecine de ville, éléments fondamentaux de la sécurité et la permanence des soins.
Cette recommandation formalisée d’expert est donc une avancée qui doit permettre de clarifier certaines interprétations de la réglementation et soutenir le développement de la chirurgie ambulatoire. Enfin, il faut noter que le cadre général de la pratique et de l’organisation qu’elle énonce permet l’expression des exigences complémentaires liées à la prise en charge spécifique d’une spécialité chirurgicale donnée. Car l’organisation ambulatoire ne peut être que le fruit d’une dynamique collective issue d’une réflexion concertée avec l’ensemble des acteurs concernés.

Résumé
Le développement de la chirurgie ambulatoire a concerné surtout et initialement, la prise en charge d’actes chirurgicaux mineurs comme en témoigne 17 gestes marqueurs choisis et suivis encore actuellement par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour évaluer son développement. Pour la chirurgie générale et digestive, parmi ces « actes marqueurs », seuls figurent la cure de hernie inguinale et des actes de proctologie.
Mais ces dix dernières années : 1- l’évolution des techniques chirurgicales, comme la laparoscopie, et toutes les techniques chirurgicales mini invasives, en qui diminuent les douleurs postopératoires et simplifient les suites opératoires ; 2-l’évolution des techniques anesthésiques permettant la maîtrise des douleurs, des nausées et des vomissements postopératoires ; 3- l’essor des méthodes de réhabilitation rapide (le Fast Track) qui diminuent la durée d’hospitalisation ; 4- les nouvelles méthodes d’organisation centrées sur le patient (le chemin clinique), font que les frontières de la chirurgie ambulatoires peuvent être repoussées. Des actes de chirurgie dits «lourds » peuvent être réalisées en ambulatoire. Ainsi, en chirurgie digestive et générale, la cholécystectomie par laparoscopie, la cure de reflux gastro-œsophagien, la pose d’anneau de gastroplastie ont été réalisés en ambulatoire. D’autres actes de chirurgie dits «lourds », font l’objet actuellement d’évaluation. Ceci nécessite un accord entre chirurgiens et anesthésistes de la structure ambulatoire, avec une évaluation du bénéfice risque, une maîtrise des risque et des suites opératoires. L’étude des causes des admissions non programmées pour chacune de ces interventions permet d’en définir les modalités

Résumé
Le développement de la chirurgie ambulatoire pose la question de la conception de l’Hôpital de demain. Il ne devrait plus être pensé d’abord comme un lieu d’hébergement, mais il serait fondé sur une double exigence: assurer un niveau d’environnement nécessaire pour une parfaite maîtrise des différents risques dans une logique d’amélioration du bénéfice/risque et optimiser la gestion des flux autour de trois pôles : un plateau technique interventionnel spécialisé, un plateau de consultations et un plateau d’urgences.
Cette évolution inéluctable des pratiques professionnelles nécessitera de s’interroger sur le dimensionnement hospitalier optimal et sur son impact financier. Ce sont, à terme, plus de 48 000 lits de chirurgie excédentaires en France dont la reconversion générerait des marges de manœuvre considérables. Ces marges financières pourraient contribuer à l’efficience du système et par conséquent à la réduction de ses déficits.

Séance du mercredi 9 mars 2011

CHIRURGIE DE LA MAIN
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Alain Gilbert et Michel Merle

Résumé
Depuis 1990 pour les formes neurogéniques pures réalisant un syndrome interscalénique nous avons opté pour un abord sus-claviculaire. Si les résultats immédiats semblaient prometteurs nous avons dû cependant réopérer entre 6 mois et 3 ans plus tard 13% des patients pour procéder à l’ablation de la première côte car le plexus et les éléments vasculaires s’étaient médialisés dans l’angle costo-claviculaire réalisant un véritable syndrome compressif neuro-vasculaire.
Suite à ces constatations que nous avons opté à partir de 2000 pour une ablation systématique de la 1ère côte par voie sus et sous claviculaire en s’inspirant de Cormier. Les résultats se sont avérés stables sur le long terme avec un taux de satisfaction de nos opérés de 88%.
Cette attitude systématique de résection de la première côte nous est apparue lourde techniquement et depuis la fin 2008 nous débutons désormais notre approche par une voie sus-claviculaire. Si en position de « beachchair » sous anesthésie générale l’opéré présente un espace costo-claviculaire non-compressif pour les structures neuro-vasculaires nous limitons le geste à la désinsertion du scalène moyen et non du scalène antérieur qui est préservé ainsi que toutes les autres structures ligamentaires de la fossette sus et sous pleurale. Nous y ajoutons systématiquement l’exploration du défilé du petit pectoral et particulièrement du ligament coraco-claviculaire, structure qui peut-être fortement compressive au niveau des troncs secondaires et qui avait été sous évaluée dans nos séries antérieures.
Nous présentons la justification de notre attitude thérapeutique en nous appuyons sur une série de 400 interventions chirurgicales réalisées durant ces dix dernières années.

Résumé
La paralysie obstétricale du plexus brachial n’a pas disparu malgré les progrès de l’obstétrique. Le taux est mal connu en France mais aux Etats-Unis il varie entre 0,8/1000 et 1,5/1000.
La prise en charge doit être très précoce, dans un centre spécialisé, car la décision opératoire est portée au 3ème mois.
L’intervention chirurgicale de réparation du plexus permet d’obtenir de bons résultats. Il est parfois nécessaire de réaliser des interventions secondaires orthopédiques.
Depuis 33 ans, plus de 5000 nouveau-nés ont été vus et plus de 1200 plexus opérés. Les résultats à long terme de cette chirurgie seront présentés.

Résumé
L’arthroscopie du poignet est une technique relativement récente puisqu’elle a été décrite par Watanabe en 1972. Dans les années 80 grâce à Hempfling en Europe et Whipple aux Etats-Unis elle est devenue un élément de diagnostic de plus en plus incontournable. Ce n’est que dans les années 90 qu’elle a permis la réalisation de gestes thérapeutiques qui ont bouleversé la compréhension des pathologies du poignet et modifié considérablement les suites opératoires et les résultats d’une chirurgie dont les effets iatrogènes n’étaient pas toujours parfaitement contrôlés.
Bilan : Dans notre expérience, 2 % seulement des arthroscopies (2%) ont été réalisées à un seul but diagnostic.
Toutes les autres sont réparties selon 5 grands chapitres dont la liste des indications non exhaustives ne cesse de s’allonger:
- L’assistance aux traitements des fractures articulaires (radius distal articulaire et scaphoïde : 11 %)
- Les lésions des ligaments intrinsèques dont le traitement et la compréhension des lésions ont été bouleversées (38%) (ligaments scapho-lunaire, triangulaire, luno-triquétral et découverte de nouvelles lésions isolées de la capsule dorsale)
- Le traitement de l’arthrose (15%) (Les résections osseuses : styloidectomie radiale, résection de l’ulna distal, et les prothèses partielles du carpe)
- Les résections des kystes synoviaux (21%)
- Autres techniques (13%) (arthrolyse du poignet, synovectomie…)
Perspectives : L’arthroscopie du poignet en dehors de ses excellentes possibilités d’investigation permet depuis quelques années des gestes chirurgicaux précis et peu invasifs, évitant le coté enraidissant bien connu des interventions à ciel ouvert du poignet. Les travaux scientifiques sont devenus multiples, et les indications évoluent. Un enseignement réglé a permis le développement de cette technique grâce à des cours pratique dédiés dans des conditions exceptionnelle et à travers le monde. Un enseignement virtuel par site web permet à de nombreux chirurgiens de mieux comprendre les techniques et leur réalisation. Enfin le développement industriel de nouvelle technique (magnification du geste par la robotique, une seule voie d’abord, optique flexible…) devrait encore améliorer les possibilités de cet outil devenu indispensable.

Résumé
Les plaies de la main sont négligées par les services d’urgences et de premiers secours parce qu’elles ne menacent pas le pronostic vital. Elles sont pourtant à l’origine de conséquences socioprofessionnelles majeures pour la collectivité et les individus. La France a été à l’origine de la création de la Fédération Européenne des Services d’Urgences Mains (FESUM), dédiée à l’amélioration de la prise en charge des traumatismes de la main. La FESUM a pour mission essentielle d’accréditer des centres capables de prendre en charge n’importe quel traumatisme de la main 24 h/24 et 7 jours/7 par une équipe spécialisée. Les critères d’accréditation concernent la qualification des chirurgiens, leur nombre, la disponibilité des équipes, l’activité minimale, l’environnement paramédical. Outre son action de soin, la FESUM diffuse des consignes de tri des urgences, organise des audits internes et mène des actions de prévention. En 2011, la France comporte 51 centres FESUM (dont 21 sont publics et 30 privés). Ces centres, dont l’accréditation est contrôlée chaque année, prennent en charge environ 120 000 blessés par an.

Séance du mercredi 23 mars 2011

L’HOMME FACE À LA DOULEUR
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Marre

Résumé
La cardiologie interventionnelle est aujourd’hui une alternative crédible au pontage coronaire dans le traitement de l’ischémie myocardique. Cette réalité est liée à l’apparition des prothèses endocoronaires ou stents. Le stent a fait disparaître l’occlusion aiguë perprocédure et son corollaire le stand-by chirurgical. Il a réduit à moins de 5 % l’incidence de la resténose, phénomène présent dans la moitié des cas avec angioplastie au ballon, en s’opposant au retour élastique du vaisseau et à la prolifération des cellules musculaires lisses de la média.
Les endoprothèses « actives » libèrent un antimitotique localement, selon une cinétique programmée assurant une cicatrisation de l’artère optimale bien que décalée dans le temps. De telles prothèses nécessitent un traitement anti-agrégant mixte par association aspirine-clopidogrel durant un an afin de les protéger du risque d’occlusion aiguë. Si au cours de cette période, surviennent une indication chirurgicale ou la nécessité d’une exploration invasive, les risques ischémiques coronaires et hémorragiques doivent être mis en balance, car l’arrêt du traitement anti-agrégant se trouve être la cause prépondérante d’occlusion du stent. À côté de ce facteur, on retiendra également les lésions ostiales de bifurcation, les sténoses longues sur artères inférieures à 3 millimètres, le contexte de syndrome coronaire aigu et le terrain diabétique ou insuffisant rénal qui favorisent le risque d’occlusion du stent. Quant au risque hémorragique, il est majeur pour la chirurgie vasculaire urologique ou neurochirurgicale, moyen pour la chirurgie thoracique, orthopédique ou abdominale, minime pour la chirurgie superficielle.
La décision d’interrompre ou d’alléger le traitement anti-agrégant plaquettaire est affaire de cas particulier. En cas de risque hémorragique majeur, il peut être impossible de ne pas arrêter la thérapeutique bimédicamenteuse. Si le risque est moindre, la chirurgie sera réalisée sous aspirine seule. En cas de risque minime, le geste sera effectué sous l’association anti-plaquettaire. Dans chaque cas particulier, la concertation entre chirurgien et cardiologue est le garant de la meilleure stratégie à adopter.

Abstract
Interventional cardiology is at the moment a reliable alternative to the coronary bypass in the treatment of myocardial ischemia. Due to the coronary stenting the emergency surgical bypass has disappeared during interventional procedures and the rate of the coronary restenosis is more three times lower than the level observed with balloon angioplasty.
Drug eluting stents induces a better healing of the coronary artery. But the use of both Clopidogrel and Aspirin is required one year or at least 6 months. If during that period a surgical intervention or an invasive exploration are indicated, ischemic and bleeding risks are to be compared. The main risk factor of stent acute closure reside in stopping the antiplatelet agents. Bleeding risk is at the utmost in vascular surgery and urology, decreases with thoracic, orthopedic and abdominal surgery, and is minimal for superficial interventions.
Stopping or decreasing the antiplatelet agents has to be submitted to discussion in each case. If the bleeding risk turns to be important the treatment should be stopped. In case of a less important risk the intervention should be performed with Aspirin alone. In each particular case discussion between surgeon and cardiologist is required to obtain the best medical strategy

Résumé
Les auteurs présentent leur expérience de 14 années dans le traitement local des métastases vertébrales par vertébroplastie.
Méthode. Cette série consécutive et rétrospective de 982 vertébroplasties a été réalisée sur 803 patients (dont 518 femmes), âgés de 58 ans en moyenne, ayant des métastases vertébrales. Le cancer initial était d’origine mammaire dans 43,3 % des cas. Les vertébroplasties ont été réalisées pour stabilisation vertébrale et/ou à visée antalgique. Au total 2 168 corps vertébraux ont été traités au cours de ces procédures. Durant la procédure, une à six vertèbres ont été traitées dans le même temps opératoire. Les localisations étaient thoraciques dans 50,4 % des cas, lombaires dans 38,5 %, cervicales dans 10,2 % et sacrées dans 1 %. Les vertèbres ont été traitées, qu’elles soient ostéolytiques, ostéocondensantes ou mixtes et qu’il y ait atteinte ou non du mur postérieur. Les patients avec une compression neurologique médullaire ou radiculaire ont été traités préalablement par radiothérapie et/ou chirurgie. Toutes les procédures ont été réalisées sous guidage scopique. Le ciment utilisé était le polymethylmétacrylate (PMMA). Les patients ont été systématiquement suivis pendant un mois. L’évolution de la douleur a été évaluée sur une échelle visuelle analogique cotée de 0 à 10.
Résultats. Un effet antalgique a été observé dans 91,2 % des cas. L’amélioration était complète dans 22,3 % et partielle dans 68,9 % des cas, permettant l’arrêt des opiacés chez 18,9 % des patients qui en prenaient préalablement. Une stabilisation vertébrale définitive a été réalisée par ce geste dans 95 % des cas. Des complications locales ont été observées dans 2,75 % des cas : hématome cervical compressif (0,1 %), radiculalgie (1,6 %), déficit neurologique (0,2 %). Des complications générales ont été observées dans 0,6 % des cas : embolies pulmonaires (sept cas dont trois symptomatiques et l’un fatal), surinfection pulmonaire (un cas), déficit neurologique (deux cas, dont l’un au décours d’une vertébroplastie cervicale qui a conduit au décès du patient). À un mois, la morbimortalité était de 2,2 %.
Conclusion. La vertébroplastie est un geste de radiologie interventionnelle très efficace dans la prise en charge des douleurs locales et la stabilisation des vertèbres métastatiques, puisqu’elle permet d’améliorer 91 % des patients, au prix d’une morbimortalité évaluée respectivement à 1,8 % et 0,4 % des cas dès lors qu’elle est réalisée dans une structure de radiologie interventionnelle adaptée. Cette morbimortalité se réduit considérablement avec l’expérience des opérateurs.

Abstract
Les thérapeutiques interventionnelles percutanées occupent aujourd’hui une place éminente dans la prise en charge de l’ischémie myocardique. L’introduction des endoprothèses coronaires « actives », stents capables de libérer une drogue antimitotique selon une cinétique et une durée programmées, constitue depuis 10 ans un progrès décisif. Grâce au stent « actif », il est devenu possible pour ces thérapeutiques de concurrencer la chirurgie de pontage dans les indications dont elle avait jusqu’ici l’apanage, sténose du tronc commun, sténoses longues des artères coronaires de petit calibre, occlusion chronique, terrain diabétique.
Cependant, du fait même de leur mode d’action, ces stents « actifs » ralentissent le processus d’endothélisation de la prothèse. D’où un risque de thrombose tardive du stent, et donc la nécessité d’un traitement anti-agrégant prolongé faisant appel pendant au moins un an à l’association aspirine-clopidogrel. Que surgisse durant cette période une indication opératoire ou la nécessité d’une exploration invasive, et le dilemme entre risque hémorragique et risque thrombotique de l’endoprothèse coronaire ne peut être évité. Il s’agit là d’un véritable problème de Santé publique du fait des 190 000 stents annuels implantés en France au cours des trois dernières années, dont environ 50 % de stents « actifs ».

Séance du mercredi 27 avril 2011

MASTER 2 DE SCIENCES CHIRURGICALES
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modératrice : Sabine Sarnacki

Résumé
La trompe de Fallope « proximale » comprend les portions interstitielles et isthmiques ; l’hysterosalpingographie reste en 2011 la technique d’imagerie considérée comme la plus performante pour apprécier la perméabilité tubaire dans le cadre d’un bilan d’infertilité.
De nombreuses causes peuvent induire une obstruction proximale organique ou fonctionnelle : spasme, boue tubaire, polype, salpingite nodulaire, endométriose, tuberculose…
La première publication concernant l’idée de désobstruction utéro-tubaire par les voies naturelles date du milieu du dix-neuvième siècle bien et la première salpingographie sélective sous guidage fluoroscopique a été décrite en 1977 par l’auteur ; les premières images ont publiées dans le traité de radiodiagnostic de H. Fischgold en 1979. Cette technique va ensuite s’améliorer grâce aux progrès de la qualité du matériel de radiologie vasculaire. Depuis 1985, sous l'impulsion de radiologues américains, en particulier de A. Thurmond, elle connaît un net regain d'intérêt en raison de sa simplicité et des résultats favorables obtenus en ambulatoire.
Vu sa simplicité et son innocuité, le cathétérisme tubaire (salpingographie ou recanalisation) devrait être tenté avant toute autre thérapeutique médicochirurgicale.

Résumé
L’informatique est considérée par les économistes comme étant la troisième révolution industrielle. Son impact a été notable en médecine tout d’abord dans le développement des méthodes radiologiques modernes. La spécificité de la chirurgie a conduit a développement plus lent mais aujourd’hui en voie d’accélération de dispositifs de guidage et de robots. Initialement développés dans le domaine de la neurochirurgie, les systèmes de guidage informatiques et robotiques se développent actuellement en urologie. En effet, cette spécialité médico-chirurgicale fait fréquemment appel à des interventions percutanées qui peuvent bénéficier des développements de ces types de dispositifs.
Ainsi, la première résection de prostate trans-uréthrale robotisée a été réalisée il y a maintenant 30 ans à Londres (GB) à l’aide d’un système développé par Brian Davies. La difficulté de mise en œuvre de ce robot n’a pas permis son développement en routine clinique. En 1996, la première ponction rénale percutanée a été réalisée à Baltimore (USA) avec un dispositif développé par Dan Stoianovici. L’absence d’indications fréquentes de ponction rénale n’a pas permis de passer du stade de prototype à celui d’outil de production.
Le développement exponentiel depuis le début des années 2000 du robot téléopéréDaVinci (Intuitive, Inc.) pour réaliser essentiellement une intervention, la prostatectomie radicale,a conduit les urologues a s’intéresser au développement de nouveaux dispositifs à la fois dans le domaine des systèmes de navigation mais aussi de robots dédiés à la réalisation de ponctions qu’elles soient des reins mais aussi de la prostate.
Ainsi, actuellement des études cliniques sont en cours pour estimer le service médical rendu de système de navigation pour la ponction du rein. Des nouveaux robots guidés par l’image et capables de réaliser l’introduction d’une aiguille avec mesure du retour de force sont développés. Des systèmes de fusion de fusion d’images IRM et échographiques permettent de réaliser un échantillonnage biopsique de la prostate avec une précision de l’ordre du millimètre. De même, des robots entièrement compatibles IRM permettent de placer des grains de curiethérapie à l’intérieur de la prostate avec une précision millimétrique.
Si l’indication d’une intervention reste bien sûr la chose la plus importante dans la prise en charge des patients, le développement de ces nouvelles technologies va modifier les traitements pouvant être mis en œuvre. Il convient donc pour les chirurgiens et les radiologues de collaborer de façon active pour permettre l’émergence de traitements basés sur ces nouvelles technologies.

Séance du mercredi 6 avril 2011

NEUROCHIRURGIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jacques Philippon et GErard Saillant

Résumé
Introduction: Ajuster la réanimation au devenir des malades demande de connaitre leur chance de récupération. La clinique et les examens disponibles actuellement ne sont pas assez fiables pour donner un pronostic individuel. L’IRM en tenseur de diffusion apporte des données précoces et quantifiables de l’intégrité de la substance blanche.
Matériel et Méthode : Etude prospective, multicentrique, réalisée chez 104 traumatisés crâniens graves et 70 patients en coma post anoxique ne présentant pas de signe de réveil à l’arrêt de la sédation. Une IRM multimodale standardisée est réalisée en phase subaiguë (>7 jours après l’accident). La FA, la diffusibilité radiale et axiale sont analysées automatiquement dans 20 régions d’intérêts prédéterminées. Le pronostic est déterminé à 6 mois pour les patients anoxiques et à 1 an pour les traumatisés crâniens.
Résultats: L’anisotropie fractionnelle est plus basse chez les patients ayant un mauvais pronostic. La diffusibilité radiale est augmentée chez les traumatisés crâniens tandis que la diffusibilité axiale est diminuée chez les anoxiques. Les faisceaux sous corticaux sont majoritairement lésés chez les anoxiques, à l’opposé des traumatisés crâniens chez qui les fibres blanches du tronc cérébral et des régions profondes sont plus sévèrement atteintes.
Discussion: Les résultats sont concordants en termes de localisation avec les données de la littérature. Cette approche pronostique va nécessiter la mise en place de banques mondiales d’IRM standardisées dans leur réalisation. A terme, un système pronostic sera mis à disposition de toutes les unités de réanimation, permettant de définir une cartographie individuelle du pronostic neurologique dès la seconde semaine de l’accident.

Résumé
Les méningiomes, représentant environ 20% des tumeurs intracrâniennes, sont de nature histologique bénigne ; se développant en dehors du tissu cérébral, ils permettent généralement une exérèse totale, assurant alors une guérison définitive. Certes des complications post-opératoires peuvent parfois être notées (hématomes intra cavitaires, infarctus cérébral d’origine veineuse) responsables de déficit neurologique plus ou moins durable. La mortalité moyenne globale post chirurgicale est de l’ordre de 5 %, mais varie notablement en fonction du terrain et surtout de la localisation.
Il est des tumeurs où l’ablation totale peut être envisagée sans poser de problèmes majeurs : c’est le cas des méningiomes de la convexité, de ceux insérés sur la faux ou les parois du sinus longitudinal supérieur dans sa partie antérieure et de certaines localisations basales (olfacto-jugales, arête sphénoidale moyenne et externe.
Un deuxième groupe est représenté par des lésions où l’exérèse complète est difficile : ce sont celles situées au niveau de la partie médiane de la base, en rapport avec l’hexagone de Willis et de ses branches de division (axe carotido-sylvien, bifurcation du tronc basilaire). L’englobement des axes artériels, parfois sans plan arachnoïdien de séparation, peut amener à laisser en place une mince pellicule tumorale, nécessitant une surveillance régulière ultérieure.
Il est enfin des cas où une attitude chirurgicale peut ne pas s’imposer d’emblée : c’est d’abord celui des méningiomes asymptomatiques ou de certaines localisations parfaitement encloses (sinus caverneux). Chez le sujet âgé (plus de 70 ans), l’indication doit être réservée aux tumeurs s’accompagnant d’une symptomatologie clinique franche ou d’un important effet de masse visible radiologiquement.
La place de la radiothérapie ne doit pas être sous estimée soit dans le cadre d’une reprise évolutive non opérable ou d’une rare transformation anaplasique.

Résumé
Née en 1912 avec Harvey Cushing, la neurochirurgie n’a cessé d’évoluer, cherchant toujours à améliorer ses techniques pour optimiser son efficacité tout en réduisant les effets secondaires. De grandes étapes ont été franchies avec la stimulation corticale (Cushing), la ventriculographie (Dandy, 1918), la stéréotaxie (Talairach, 1957- Leksell, 1951), la voie trans-sphénoïdale (Guiot, 1963), le microscope opératoire (Yasargil, 1967), les gestes endovasculaires (Serbinenko, 1974), la neuroendoscopie, la neuronavigation (1992), ou encore les électrodes profondes (Benabid, 1985).
La chirurgie de demain naîtra de l’approche visionnaire que soumettront certains praticiens. L’endoscopie, la robotique ? Ne faut-il pas aller au-delà, véritablement vers l’impossible : espérer demain ne plus avoir à endormir ni à ouvrir, tout en continuant à diagnostiquer, phénotyper, coaguler, réséquer, réparer… cela sans douleur et en ambulatoire ?
Grâce à la convergence avec d’autres disciplines, comme la radiologie, l’informatique, la génétique, la physique, le génie des matériaux et la chimie des nanoparticules, cette chirurgie nouvelle se dessine. Bientôt les gestes du chirurgien seront remplacés par des ondes, ses yeux par la résonance magnétique, l’anatomie par l’imagerie moléculaire, le bloc opératoire par un espace virtuel, les cicatrices par un point de ponction, les heures par des minutes !
Déjà, les résultats avancés par certaines équipes font qu’aujourd’hui, les ultrasons focalisés traversent la boîte crânienne, la photo thermie laser se réalise en anesthésie locale sous IRM, les greffes de cellules souches remplacent les neurones défaillants, les nanoparticules deviennent théragnostiques, des sondes hybrides sont testées sur l’animal, …
« La neurochirurgie est une chirurgie en devenir. Ce qui est impossible
aujourd’hui ne le sera pas demain ... » Clovis Vincent 1938.

Résumé
La prise en charge des lésions de la moelle épinière a bénéficié d’une meilleure connaissance de l’histoire naturelle et de la physiopathologie des affections médullaires, permettant une meilleure sélection des indications opératoires. Les tumeurs intra médullaires présentent une distribution spatiale et un refoulement ou envahissement des cordons et faisceaux qui sont propres aux types histologiques concernés. Cette organisation (plan de clivage), permet d’envisager une exérèse complète des épendymomes intramédullaires dans 80% des cas, et un contrôle à long terme dans plus de la moitié des cas d’astrocytomes avec préservation des capacités locomotrices. Les microscopes opératoires de dernière génération, l’échographie, les bistouris à ultrasons, l’enregistrement intra-opératoire sont autant d’aide à technique. L’injection d’imagerie fonctionnelle multimodale dans le microscope, la neuronavigation, la fluorescence sont en voie de développement. Après intervention les techniques de rééducation proprioceptive accélèrent la récupération du schéma de la marche, lors de la réhabilitation du syndrome cordonal postérieur consécutif à la myélotomie commissurale.
La mise en tension du cordon médullaire, la sténose des espaces sous arachnoïdiens, les déformations vertébrales sont autant de facteurs environnementaux susceptibles d’engendrer une dégradation neurologique à long terme. Les séquences de flux en Imagerie par résonnance magnétique, le tenseur de diffusion précisent l’environnement médullaire et l’état fonctionnel du réseau conduisant à des interventions de libération médullaire, réfection des espaces sous arachnoïdiens, correction de déformation volontiers dans le cadre de collaboration neuro-orthopédique.
A plus long terme, les paradigmes d’interface homme machine et de restructuration médullaire constituent les deux principales voies de recherche en réhabilitation médullaire.

Séance du mercredi 2 février 2011

ORTHOPEDIE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Dominique POITOUT

Résumé
Hypothèse : Les techniques habituelles de ligamentoplastie ne reproduisent pas complètement l’anatomie et la fonction du ligament croisé antérieur ( LCA ). Elles concernent seulement la bandelette antéro-médiale ( AM ) et ne reproduisent pas la totalité de la fonction du ligament croisé antérieur lors de la flexion-extension du genou. Les études expérimentales ont démontré que des greffons à un faisceau contrôlent uniquement la translation tibiale antérieure dans une position proche de l’extension. Pour contrôler la stabilité rotatoire, plusieurs auteurs ont suggérer de reconstruire aussi la bandelette postéro-latérale ( PL ). La reconstruction anatomique à deux faisceaux devrait mieux restaurer la cinématique normale du genou que les reconstructions à un faisceau. L’étude actuelle a été entreprise pour évaluer le devenir des reconstructions du LCA à deux faisceaux.
Méthode : Cette étude prospective non randomisée a été réalisée sur 148 patients opérés de janvier 2002 à juillet 2003, pour une rupture isolée du LCA. Parmi ceux-ci, 140 patients sont disponibles avec un recul de 18 mois. Les deux faisceaux antéromédial et postéro-latéral ont été arthroscopiquement reconstruits avec l’aide de greffons aux ischio-jambiers avec deux tunnels fémoraux borgnes et deux tunnels tibiaux. La fixation fémorale est confiée à un Endo-bouton CL, la fixation tibiale est réalisée à l’aide de vis Bio-résorbables et/ou une agrafe ou une vis. La bandelette antéro-médiale est fixée à 30° - 45° de flexion tandis que la postéro-latérale est fixée dans une position proche de l’extension ( 15°). Tous les patients ont bénéficié du même protocole de rééducation postopératoire : rééducation immédiate, mobilisation sur arthromoteur, appui partiel à 50% à l’aide d’une attelle pendant 6 semaines.
Résultats : Selon le score IKDC, le score global préopératoire était presque normal dans 5 patients (3,7 %), anormal dans 59 (42,1%) et très anormal chez 76 patients (54,2%). Le score subjectif global était de 60,3 (+/- 2,4). Au dernier recul, 47 patients (33,5 % ) sont qualifiés du score excellent, ( 47,8% ) comme presque normal et 17 ( 12,1%) comme anormal et 9 ( 6,6% ) comme sévèrement anormal. Le score moyen subjectif est monté à 86,2 +/- 12,1 ( p=0.003 ). La diminution des tiroirs antérieurs mesurée à l’aide du KT 1000 était aussi statistiquement significative ( p=0.001 ). Le ressaut résiduel a été évalué :
-A, normal, c’est à dire pas de ressaut dans 128 cas (91,4 %),
-B, ébauche de ressaut dans 10 cas 7,1%
-C, ressaut réel, dans 0,8% des cas.
6 complications ont été observées : 3 raideurs nécessitant une arthrolyse arthroscopique à une moyenne de 4 mois postopératoire, 2 hémarthroses postopératoires traitées par drainage et une infection superficielle traitée par débridement
et traitement antibiotique.
Discussion : Cette technique a été validée par plusieurs études de laboratoire. La persistance d’un ressaut rotatoire dans 7,9% des cas ne condamne par le principe de la technique. Dans cette série, il n’y a pas eu de rupture secondaire et pas de complication spécifique de la technique. Les résultats sont favorables par rapport à la reconstruction à un faisceau. Cependant, des résultats à plus long terme sont nécessaires et surtout une méthode de quantification de la rotation tibiale doit être trouvée pour évaluer précisément la rotation.

Résumé
Depuis 1978, la Banque de Tissus de Marseille a conservé 12 620 fragments osseux dont 896 Allogreffes massives (779 ont été utilisées)
Ces greffons conservés dans l’Azote liquide, avec un cryo-préservateur et non stérilisés par la suite (par irradiation ) ont été utilisés pour reconstruire des pertes de substances après exérèse tumorale, pertes de substances traumatiques ou disparition osseuse liée à la chirurgie prothétique itérative.
Le recul pour les 651 patients opérés entre 1980 et 2000 est de 10 ans et l’on observe une intégration tout-a fait satisfaisante du greffon dans 84% des cas .
Les problèmes inflammatoires immunologiques ont été observés dans 8 % des cas et ils furent souvent confondus avec un sepsis amicrobien qui réagit bien a l’utilisation des immunosuppresseurs même si le volume de l’épanchement entourant la greffe aboutit parfois à la survenue d’une fistule cutanée.
Le greffon a du être remplacé par un autre dans 2,8 % des cas et par une prothèse articulaire en cas de greffe ostéo-articulaire dans 5,2 % des cas.

Résumé
Les sarcomes des tissus mous représentent une entité de diagnostic difficile et de traitement spécifique regroupant les tumeurs malignes du tissu conjonctif. Il s’agit d’un ensemble de tumeurs hétérogènes sur le plan clinique, histologique et pronostique, mieux comprises par les avancées de la biologie moléculaire. Les données récentes d’épidémiologie chiffrent à 3000 le nombre de nouveaux cas attendus chaque année en France. La qualité de la filière de prise en charge pluridisciplinaire reste l’élément déterminant du résultat thérapeutique.
Les avancées stratégiques concernent d’abord les techniques d’imagerie associées ou couplées à l’IRM afin de caractériser et d’évaluer l’extension anatomique locale de la tumeur primitive.
La structuration nationale en anatomopathologie, la constitution de bases de données et la pratique des relectures de prélèvements ont permis de souligner la difficulté d’un diagnostic histologique précis (plus de 10% de tumeurs restent non classées et 6% de discordance totale en cas d’absence de sollicitation de deuxième avis ont été relevés sur une étude comparative de trois régions européennes).
La qualité de l’exérèse initiale détermine le contrôle tumoral et reste l’élément clef du pronostic de ces tumeurs. Ceci souligne l’importance de la planification au sein d’une équipe entrainée d’une intervention d’exérèse large monobloc mettant en œuvre les meilleures procédures de préservation fonctionnelle. C’est plus à la qualité du geste d’exérèse qu’au recours à des traitements chimiothérapiques adjuvants conventionnels que l’on attribue les 10% de progrès de survie globale acquis en dix années.
Le double maillage du réseau de référence clinique français « Netsarc » et « RRePS »pour l’anatomopathologie des sarcomes offre une organisation nationale. Elle se décline en centres coordinateurs (tricéphale : Lyon, Bordeaux, Paris) et en centres experts. Ceci offre maintenant aux équipes françaises un support de référentiels de recommandations de bonnes pratiques cliniques, une structuration des possibilités de recours, une base d’enregistrement prospective des nouveaux cas et une coordination des recherches.
Cette organisation procure pour une pathologie rare un support structuré. Ce qui compte également c’est d’« Y penser » pour améliorer les conditions d’entrée dans la filière de soins et réduire le nombre de gestes chirurgicaux initiaux inadaptés.

Résumé
La prothèse discale a atteint aujourd’hui son âge de raison, mais malgré cela, elle reste toujours un sujet de controverse quant à son intérêt, son efficacité et sa justification. Cette mise au point se veut être une réflexion sur les raisons de cette défiance.
Le brevet de la S.B.Charité a été déposé il ya 23 ans, celui de la Prodisc il y a 22 ans. Les études cliniques de par le monde, (plus de 400 publications), font état de résultats cliniques satisfaisants tout à fait comparables à ceux de l’arthrodèse et avec des taux de complications et de reprises inférieurs à 1%. Lors du dépôt des dossiers de validation, la Haute Autorité de Santé a émis un avis favorable quant à l’utilisation de la prothèse discale lombaire, mais avec des restrictions nécessaires à la sécurisation de la technique ainsi que sur les indications. La technique de mise en place diffère très peu de celle de l’arthrodèse antérieure, puisqu’elle utilise la même voie d’abord, la même résection discale et ce n’est qu’à la fin du geste de libération que le chirurgien va réaliser la mise en place d’une prothèse ou d’une cage intersomatique. Il nous semble que le concept de prothèse discale a été mécompris et qu’il doit être reformulé. La prothèse discale n’est pas une finalité en soit, mais le moyen de stabiliser et de remplacer un disque que l’on a réséqué, afin de traiter une douleur discogénique chez un sujet jeune. L’arthrodèse antérieure présente les mêmes avantages immédiats mais en supprimant le mouvement, elle modifie les conditions locales et favorise la dégradation des étages adjacents.
Ces concepts sont-ils assez pertinents pour justifier de son utilisation ? De nombreux travaux font état de l’intérêt de maintenir une mobilité. Aujourd’hui nous sommes dans une situation assez ubuesque, dans laquelle la mise en place d’une prothèse discale est reconnue et autorisée, mais non rétribuée au chirurgien, car depuis 3 ans le dossier est bloqué.
Doit-on continuer à considérer la lombalgie du sujet jeune comme une fatalité et refuser certains traitements pour des raisons qui nous sont encore bien obscures, alors que l’enthousiasme des spécialistes de la pathologie, pour cette technique, demeure toujours intact? La France a été le berceau de la prothèse discale ainsi que de bon nombre d’innovations techniques dans notre spécialité. Les choses auraient-elles changées ?

Résumé
La chirurgie prothétique de la hanche est en augmentation constante, concernant d’une part des sujets de plus en plus jeunes et d’autre part de plus en plus actifs. En dehors du soulagement de la douleur et de la récupération de la marche, de nombreux patients opérés d’une prothèse de hanche souhaitent poursuivre des activités physiques régulières et participer à un certain nombre de sports. Chez ces patients motivés la reprise d’activités physiques et sportives après l’arthroplastie va contribuer à leur bien être physique et psychologique et augmenter leur degré de satisfaction. Les scores d’évaluation de qualité de vie, remplis par les patients jugeant en particulier l’impact de l’état articulaire sur leurs activités, sont venus utilement complétés les scores objectifs habituellement réalisés par les chirurgiens. Outre l’augmentation du risque traumatique lié à la pratique des activités physiques, certaines études ont montré la relation entre niveau d’activité et risque d’usure des surfaces articulaires ou de faillite prématurée de la fixation prothétique. Les différentes études rétrospectives ont montré que les activités physiques les plus fréquemment pratiquées par les patients après l’arthroplastie étaient la marche, le vélo, la natation, le jardinage, la gymnastique, la danse et le golf. Ces activités correspondent à celles que nous avons pu mettre en évidence dans une étude de 746 patients évalués au minimum cinq ans après la mise en place d’une prothèse de hanche. D’autres activités telles que le tennis ou le ski sont également autorisées s’il existe un bon niveau technique et parfois sous couvert d’un programme de rééducation spécifique. Au sein de la communauté orthopédique, le nombre d’activités physiques et sportives autorisées par les chirurgiens après prothèse de hanche augmente régulièrement même si le nombre de preuves scientifiques reste limité. Les études futures devront s’attacher à suivre ces patients actifs porteurs de prothèse de hanche afin d’évaluer les conséquences à long terme de telles activités sur la durée de vie de l’arthroplastie.

Séance du mercredi 2 mars 2011

SEANCE À NANTES
15h00-17h00 - NANTES, Château des ducs de Bretagne (4 place Marc-Elder)
Modérateurs : Paul Malvy et Philippe Despins

Résumé
L'incontinence anale, définie par la perte du contrôle volontaire des selles et des gaz, est un handicap sévère dont le traitement peut être chirurgical. Le succès de la prise en charge repose sur une évaluation précise des symptômes et des mécanismes et causes à l’origine de l’incontinence, avec notamment l’identification d’une possible lésion sphinctérienne anale grâce à l’apport de l’échographie endo-anale.
La sphinctérorraphie directe en « paletot » reste toujours une option pour le traitement des ruptures sphinctériennes localisées, fréquemment dans un contexte de séquelles post-obstétricales. De nouvelles approches innovantes sont cependant apparues au cours des 20 dernières années. Notre centre a largement participé à ces développements issus d’une recherche clinique active menée en partenariat avec l’industrie des dispositifs médicaux.
Ainsi, la neuromodulation des racines sacrées qui représente une alternative peu invasive en l’absence de lésion sphinctérienne systématisée ou d’échec de réparation sphinctérienne. Un test initial par stimulation externe de 3 semaines offre la possibilité de sélectionner les patients pour lesquels un bénéfice peut être attendu. Cette technique qui a reçu très récemment un accord de remboursement, nécessite un environnement spécifique pour sa mise en œuvre et l’accompagnement des patients dans le temps, ce qui a jusqu’à maintenant limité sa diffusion.
En concurrence, des techniques de renforcement sphinctérien qui souffrent de leur complexité opératoire et des risques qu’ils comportent. La graciloplastie dynamisée est à ce titre, très nettement en recul, alors que les techniques prothétiques gardent leurs indications, notamment en cas d’échec immédiat ou secondaire de la neuromodulation. Le sphincter anal artificiel Acticon® a des résultats intéressants dans les formes sévères d'incontinence anale, mais est grevé d’un risque infectieux postopératoire significatif et de défaillances mécaniques à distance non négligeable, le plus souvent en raison de micro perforation du système obligeant à son remplacement itératif. D’autres options, plus simples, font l’objet d’essais thérapeutiques, tel le sphincter anal magnétique que nous testons actuellement, avec des résultats intéressants.
La colostomie reste un moyen ultime, mais efficace d’amélioration du confort des patients. Le patient doit être informé de cette option, pour qu’il puisse faire un choix éclairé de sa prise en charge. Le handicap de la stomie peut être limité grâce aux techniques d'irrigation colique rétrograde par de nouveaux matériels ergonomiques récemment proposés, ou antérograde selon la technique décrite par Malone de cæcostomie, que nous proposons maintenant de confectionner par voie percutanée percoloscopique.
Ainsi, dans un domaine peu connu, beaucoup d’innovations présentes et à venir, reposant sur une évaluation objective des résultats au mieux dans des centres experts, dédiés à cette pathologie plus fréquente et complexe qu’il n’y paraît.

Résumé
Introduction : Les tumeurs à cellules géantes de l’os sont des lésions agressives ostéolytiques, touchant préférentiellement les zones épiphyso-métaphysaires à proximité des grosses articulations. Elles entrainent douleurs et fractures articulaires. Pour limiter la morbidité des remplacements prothétiques imposés par le traitement par résection large de ces lésions, le curettage intra lésionnel est la technique de référence pour la plupart des auteurs. Cependant cette technique conservatrice expose à un risque élevé de récidive, de 15 à 49 % suivant les séries, les équipes et les traitements adjuvants entrainant le plus souvent des séquelles fonctionnelles lourdes chez des patients jeunes. De nombreux auteurs proposent des traitements adjuvants per ou post opératoires pour limiter le taux de récidives. Nous proposons sur la base des données récentes sur les mécanismes biologiques de cette tumeur et d’une série multidisciplinaire française rétrospective, de faire le point sur les différentes alternatives adjuvantes au traitement conservateur par curettage comblement.
Matériel et méthodes : Les traitements adjuvants peuvent être utilisés en pré opératoire per opératoire ou post opératoire.
En préopératoire la seule thérapeutique adjuvante rapportée est l’embolisation isolée ou itérative.
Traitements per opératoires
Différentes techniques chirurgicales de curettage ont été décrites : nécessité d’une fenêtre osseuse au moins de la taille du plus grand diamètre de la lésion. Curettage manuel complété du curettage mécanique à la fraise et de l’électrocoagulation. Cryothérapie dont les modalités sont variables selon les équipes (azote liquide, gel). Cimentation au ciment acrylique polyméthyl métacrylate de la cavité. Traitement local par Calcitonine.
En post opératoire, l’irradiation externe a été historiquement utilisée.
Résultats : Il n’existe pas d’étude contrôlée qui permette d’individualiser une technique comme standard, mais toutes les séries, convergent pour rapporter des taux de récidives de 35 à 49 % en absence d’adjuvant per opératoire. La cimentation des cavités de curettage a été rapporté comme bénéfique sur le taux de récidive. Ces résultats sont controversés et non confirmés dans notre expérience. La localisation sous-chondrale de la plupart des TCG limitent également sont utilisation au contact direct du cartilage sur les gros volumes. La cryothérapie donne les résultats les plus encourageants avec des taux de récidives limités à 10% pour certains: sont utilisation est cependant limitée par la nécessité d’une cavité continente, les risques de toxicité locale et les difficultés logistiques pour son utilisation l’azote liquide. Enfin, la radiothérapie est une technique de sauvetage, les risques de sarcomes radio-induits étant élevés.
Les avancées dans la connaissance cellulaire et moléculaire des acteurs et interactions entre milieu environnant et cellules tumorales ouvrent la voie à des approches thérapeutiques ciblées médicales.
En effet, les premières études in-vitro et les 2 premières séries chez l’homme de traitement médical ciblé sur les cellules ostéoclastiques (bisphosphonates et anti RANK L) confirment le rationnel d’une approche médicale ciblée sur l’activité puissamment anti ostéoclastique de ces molécules. La validation de ces traitements médicaux adjuvants est d’un intérêt majeur, des stratégies combinées médico-chirurgicales devraient en effet permettre une chirurgie conservatrice sur le plan fonctionnel et plus efficace vis-à-vis des risques de récidive.
Conclusion : Au-delà de la technique chirurgicale du traitement conservateur des TCG qui doit être rigoureux et repose sur les résultats historiques de séries rétrospectives, la connaissance des mécanismes biologiques en jeu dans les TCG devrait permettre une approche chirurgicale moins agressive et des résultats fonctionnels meilleurs dans l’avenir. Une étroite collaboration entre chirurgiens, médecins oncologues et chercheurs ainsi que le développement des méthodologies de recherche clinique appliquées à la chirurgie sont nécessaires pour valider ces progrès.

Résumé
La technique endovasculaire apparaît aujourd’hui incontournable dans le traitement des lésions athéromateuses des membres inférieurs. Le dernier consensus international s’intéressant à la prise en charge des lésions oblitérantes des artères des membres inférieurs a encore élargi les indications du traitement endovasculaire par rapport à celui établi en 2000.
Le traitement endovasculaire des sténoses athéromateuses de l’artère fémorale superficielle est attrayant car il représente une alternative thérapeutique moins invasive que la chirurgie conventionnelle (pontage), pouvant être répétée et n’empêchant pas la réalisation ultérieure d’un pontage. L’utilisation d’endoprothèses métalliques (ou stent) a permis d’améliorer les résultats de l’angioplastie. En effet la force radiaire exercée par l’armature métallique du stent apporte une solution au rappel élastique immédiat et au remodelage constrictif observé plus tardivement. Cependant, les résultats sont encore limités par les fractures de stent et surtout par la survenue de la resténose intra-stent. Parallèlement aux développements observés en cardiologie interventionnelle, les recherches se sont orientées vers des stratégies de prévention in situ de la resténose intra-stent tels que les stents actifs avec des plateformes spécifiques dédiées à l’artère fémorale superficielle.
De nombreuses études sont actuellement en cours afin d’améliorer les résultats du traitement endovasculaire de la fémorale superficielle et d’en élargir les indications.

Résumé
La transplantation cardio-pulmonaire a permis l’essor clinique de la transplantation pulmonaire dans le monde en 1981. Depuis, son application s’est restreinte du fait de la différenciation des techniques et de la pénurie d’organe.
A Nantes, cette technique a été appliquée depuis 1988 au sein d’un programme de transplantation cardiaque débuté en 1985. 113 transplantations cœur-poumons ont été réalisées jusqu’au 31/12/2009, dont 104 transplantations initiales, 6 redux et 3 transplantations associées au foie.
La technique d’implantation est simple et selon la technique princeps de Stanford comporte 3 sutures (trachéale, atriale droite et aortique). Il faut insister sur l’énorme avantage de cette technique, qui, conservant les anastomoses artérielles naturelles qui courent entre artères bronchiques et artères coronaires, est d’une très grande fiabilité pour la cicatrisation des voies aériennes.
La mucoviscidose (50), l’hypertension artérielle pulmonaire (39) sont les étiologies principales dans cette série.
Les receveurs sont jeunes : 22ans en moyenne pour la mucoviscidose et 37 ans pour l’hypertension artérielle pulmonaire.
La mortalité précoce (30 jours) a été de 9,6% ; secondaire ( 6 mois) de 9,6% ; les décès tardifs (après 6 mois) sont de 35 patients et sont dominés par le rejet chronique (bronchiolite oblitérante).

Séance du mercredi 16 mars 2011

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE : Coelioscopie et Cancer digestif, evidence-based
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Bernard Sastre et FrEdEric Borie

Résumé
Plusieurs études randomisées et méta-analyses [4] ont clairement démontré qu’en chirurgie colorectale, la laparoscopie apporte un bénéfice significatif en terme de résultat postopératoire (réduction des douleurs et de la morbidité postopératoire, raccourcissement de la durée d‘hospitalisation, etc.). Mais dans chirurgie du cancer colique, l’objectif principal à atteindre est l’obtention d’un résultat carcinologique au moins équivalent à celui obtenu par chirurgie conventionnelle. Dans ce cadre là, seules les études randomisées permettent de répondre à la question. Par chance, la chirurgie du cancer colorectal a fait l’objet à ce jour d’au moins 5 études randomisées comparant l’approche laparoscopique à la chirurgie traditionnelle.
Les résultats de ces 5 études sont sans appel en ce qui concerne le cancer du côlon. En effet, si dans toutes les études, est confirmé le bénéfice postopératoire, le résultat carcinologique (survie à 5 ans) était strictement équivalent dans ces études. Ainsi, dans l’étude américaine COST organisé par le NIH, et qui a inclus plus de 800 patients, tout d’abord les récidives tumorales dans les trocarts n’étaient observées que dans moins de 1% des cas, avec un taux équivalent de récidive tumorale dans la cicatrice ou dans les trajets de drainage après laparotomie (p=0,50). Mais surtout, après un suivi médian de 4,4 ans, les taux de récidive locale et à distance et les survies globales et sans récidive étaient strictement équivalents après laparoscopie et laparotomie. Cette étude a permis de valider l’approche laparoscopique dans la chirurgie du cancer du côlon aux Etats-Unis. On peut donc aujourd’hui, comme cela a été confirmé par plusieurs sociétés savantes que la laparoscopie est définitivement validée dans la prise en charge du cancer du côlon (et du haut rectum).
En conclusion, avec de très bons niveaux de preuve, et ce grâce à plusieurs études randomisées dont les résultats sont tous concordants, l’approche laparoscopique est clairement validée dans le cancer du côlon. En effet, parallèlement aux bénéfices postopératoires significatifs observées grâce à la laparoscopie, elle permet d’obtenir un résultat carcinologique équivalent à celui de la laparotomie.

Résumé
Si la chirurgie laparoscopique du cancer du colon a démontré son efficacité et l’équivalence de ses résultats avec la chirurgie ouverte, la résection rectale cœlioscopique est techniquement plus difficile, exigeant le même respect des règles de dissection du mésorectum et la même chance de conservation sphinctérienne que la chirurgie par laparotomie. La cœlioscopie par l’amplification de l’image qu’elle permet et le pneumopéritoine qu’elle nécessite simplifie la séparation des feuillets viscéraux et pariétaux du méso-rectum et rend plus précise la dissection des nerfs et des artères du pelvis.
6 études prospectives contrôlées et plusieurs séries non contrôlées permettent d’évaluer cette technique. D’une durée opératoire moyenne de 180 à 260 minutes, la résection rectale est plus longue que par laparotomie et cette durée est fonction de l’expérience de l’opérateur. Les pertes sanguines varient de 90 à 320 ml ; si elles sont moindres qu’en chirurgie ouverte, le taux de transfusion péri-opératoire ne semble pas cependant différent entre les deux techniques. La qualité de l’exérèse est identique à celle de la chirurgie ouverte, avec un même nombre de nœuds lymphatiques analysé et des marges saine au niveau du méso rectum en proportion semblable à celle obtenues après laparotomie.
La diminution de la douleur postopératoire, une reprise rapide de l’activité physique n’ont pas modifié de façon claire la durée de l’hospitalisation. La mortalité de la résection laparoscopique d’un cancer du rectum varie de 0 à 3%, la morbidité de 6 à 40%, sans différence avec la chirurgie ouverte et sans que les complications cardiovasculaires ou pulmonaires ne soient modifiées. Le taux de fistule anastomotique est de 1 à 7%, la stomie de dérivation temporaire en diminuant la gravité. Le taux de conversion varie de 6 à 15%, plus bas dans les monocentrique (où ce taux peut atteindre 1,9% à 3%). La conversion, et particulièrement le délai de conversion, aurait un effet oncologique délétère avec un accroissement du risque de métastases métachrones et de récidives locales, des pertes sanguines accrues, un taux de complications supérieur, une durée d’hospitalisation augmentée et un taux de récidive locale plus élevé, ce taux étant de l’ordre de 5,4% à 2 ans et de 9,4% à 5ans en cas de tumeur T3 sans radio-chimiothérapie pré-opératoire. Les troubles vésicaux surviennent dans 0-12%, les troubles sexuels avoisinent 10 à 35% et ne sont pas différents des taux observés après laparotomie.
La résection cœlioscopique du rectum, que l’HAS regroupe sous le vocable chirurgie colorectale, est possible dans des conditions semblables à celles de la chirurgie ouverte ; elle est techniquement complexe et pose le problème d’un apprentissage technique exigeant dont les modalités précises restent à déterminer. Des études prospectives contrôlées complémentaires sont nécessaires pour valider les résultats actuels et conforter les indications de cette technique.

Résumé
Les hépatectomies par abord cœlioscopique, initiées au début des années 90, ont eu un développement exponentiel au cour des cinq dernières années. La faisabilité de la plupart des résections par abord cœlioscopique est démontrée. Les lésions des segments antéro-latéraux, segments « cœlioscopiques » du foie, sont les plus adaptées à cette de voie d’abord. L’abord cœlioscopique confère aux hépatectomies les avantages connus de l’abord mini-invasif, et probablement, une morbidité moindre que la voie ouverte. Cette technique a fini sa phase de développement et peut être considérée pour certaines indications comme établie. C’est en ce sens que des recommandations ont été éditées autours d’une réunion de concertation internationale en novembre 2008 à Louisville : 1) abord cœlioscopique ne change pas les indications chirurgicales, 2) L’abord cœlioscopique peut être recommandé pour les résections atypiques des segments antérolatéraux ainsi que pour la lobectomie gauche, 3) pour les résections majeures et celles qui concernent les segments postéro-supérieurs, qui sont techniquement exigeantes, l’abord cœlioscopique ne peut être actuellement recommandé.
La proportion de tumeurs malignes opérées par abord cœlioscopique a significativement augmenté au cours des dernières années. Au début de l’expérience des résections hépatiques par abord cœlioscopique, une des controverses classiques était le risque de dissémination tumorale péritonéale et pariétale (trajet des trocarts). Les résultats obtenus par les études comparatives en chirurgie oncologique colorectale, associés aux résultats des séries rétrospectives en chirurgie oncologique hépatique colorectale font que cet argument semble de moins en moins valide. Les métastases de cancer colorectal et les carcinomes hépatocellulaires (CHC) représentent les deux principales indications. Pour le carcinome hépatocellulaire, les indications sont essentiellement des CHC sous-capsulaires chez des malades Child A.
Pour les métastases hépatiques d’origine colorectale, les indications sont celles validées pour la chirurgie ouverte. L’abord cœlioscopique peut être difficile après une colectomie droite. Dans une étude cas-témoins récente, comparant 60 patients ayant eut une approche cœlioscopique à 60 patients ayant eut une voie ouverte, les équipes de Paul Brousse et de l’IMM (Institut Mutualiste Montsouris), retrouvaient des résultats carcinologiques comparables.
Quelques résections pour cholangiocarcinome périphérique ou métastases de cancer non colorectal ont été incluses dans certaines séries.
Par contre, à ce jour, l’abord cœlioscopique semble contre-indiqué pour le cancer de la vésicule biliaire en raison de ce risque de dissémination tumorale, ainsi que pour le cholangiocarcinome hilaire, en raison de l’étendue de la résection.

Résumé
Bien que techniquement difficile, la laparoscopie tend à se développer pour la prise en charge des lésions tumorales pancréatiques. Un bénéfice en terme de morbidité post-opératoire et de coût médico-économique a été rapporté, favorisant la démocratisation de cette technique.
Initialement réservée aux lésions bénignes cette procédure a vu dans certains centres experts, ses indications élargies aux lésions malignes dont l’adénocarcinome pancréatique. Après un rappel sur l’historique du développement de cette technique et sur les critères de qualités carcinologiques à respecter quel que soit la voie d’abord, cette mise au point a pour objectif de présenter les résultats oncologiques à court et à long terme de la laparoscopie appliquée à l’adénocarcinome pancréatique.

Abstract
Even technically complex, laparoscopy for resection of pancreatic tumors was gradually used for minor and major resection. In reason of equivalent or better perioperative outcomes and non-inferior cost effectiveness, laparoscopy has gained acceptance from specialized surgeons.
First indications for laparoscopic surgery of the pancreas were benign or low-degree malignant tumors. Since a decade, some surgical teams have extended indications to high-degree malignant lesions. After a brief history about the development of laparoscopic pancreatic surgery and a reminder of the oncological quality criteria applied to pancreas, this review aimed to discuss controversial indications of laparoscopy for pancreatic adenocarcinoma based on a report of early and long term oncological results.

Séance du mercredi 30 mars 2011

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOCIETE DE CHIRURGIE VASCULAIRE DE LANGUE FRANCAISE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Fabien Koskas et Jean-Marie Cardon

Résumé
But de l’étude : Connaître les résultats de la chirurgie carotidienne (CEA) réalisée en urgence chez les patients ayant fait un AVC hémisphérique datant de moins de 7 jours ou un AIT hémisphérique datant de moins de 24 heures ou à répétition (AIT en crescendo). Chez tous ces patients, l’accident neurologique était en rapport avec une sténose serrée de l’artère carotide interne.
Patients et méthodes : De janvier 2000 à décembre 2009, 118 patients ont eu une revascularisation carotidienne en urgence soit pour un AVC récent peu invalidant (71 patients) avec un score NIHSS moyen de 4.± 3.1, soit pour un AIT récent (23 patients) ou crescendo (47 patients).
En cas d’AVC récent, l’intervention n’était proposée si les patients étaient conscients avec une artère cérébrale moyenne perméable à l’angio-IRM soit spontanément soit après fibrinolyse et avec un foyer ischémique cérébral limité.
Le critère de jugement principal était le taux combiné d’AVC et de décès (TCMM) à 30 jours. Le critère de jugement secondaire était l’indemnité neurologique à 5 ans analysée selon la méthode de Kaplan-Meier.
Résultats :
Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale avec un shunt peropératoire systématique et sans monitoring cérébral. 113 patients ont eu une endartériectomie carotidienne avec un patch en polyuréthane et 5 patients ont eu un pontage carotidien en PTFE. Tous les patients ont eu une artériographie de contrôle peropératoire.
Deux patients, un dans chaque groupe, sont décédés en postopératoire (1.7%). La cause du décès était un infarctus du myocarde (1 patient) et un AVC massif (1 patient), soit un TCMM de 1.4% chez les malades ayant fait un AVC récent et un TCMM de 2.1% chez les patients ayant fait un AIT récent.
Toutes les revascularisations carotidiennes étaient perméables à 30 jours et aucun patient n’avait fait un AVC hémorragique postopératoire.
La durée moyenne du suivi était de 49 mois. Chez les patients opérés pour un AVC récent, le taux moyen du score NIHSS à 3 mois (2.4±1.1) s’était amélioré de façon significative (p=0.01).
Une revascularisation carotidienne s’était occluse de façon asymptomatique pendant le suivi. Aucun AVC n’était survenu chez les patients opérés en urgence pour un AIT crescendo. Un AVC controlatéral était survenu chez les patients opérés en urgence pour un AVC, soit un taux d’indemnité neurologique de 95±3% à 5 ans.
Conclusions : La revascularisation carotidienne en urgence chez les patients sélectionnés ayant fait un AIT crescendo ou un AVC mineur est réalisable avec un faible taux d’AVC postopératoire.

Résumé
Les techniques, qu’elles soient chirurgicales ou endovasculaires, au niveau sous poplité, ne s’adressent qu’aux sauvetages de membre.
La chirurgie de pontage fémoro-poplité utilisant un matériel veineux autologue reste le gold standard en raison de taux de sauvetage de membre élevé associé à une perméabilité à distance excellente. Mais cette chirurgie n’est pas toujours réalisable en raison de l’absence ou de la mauvaise qualité de la veine saphène, de la mauvaise qualité des artères distales (calcifications), de l’existence de troubles trophiques empêchant l’abord artériel.
Même quand toutes ces conditions sont réunies, la chirurgie reste délétère (étude Privent III) en raison du terrain souvent très précaire des patients (âgés à très âgés, diabétiques, insuffisants rénaux).
Les méthodes endovasculaires représentent une alternative nouvelle alliant efficacité et innocuité :
Sous anesthésie locale, abord percutané à distance des troubles trophiques, faisabilité technique de l’ordre de 90%, lever précoce dès le lendemain, hospitalisation courte. Le taux de sauvetage de membre est de 80/90% quelque soit la technique utilisée (angioplastie intraluminale ou sous intimale, stent).
La perméabilité à un an est faible (<50%) mais n’altère pas le taux de sauvetage de membre.
Dans ce groupe de patients en ischémie critique, le taux de mortalité est très élevé, 25% à un an, 50% à 3 ans dans toutes les séries.
L’accompagnement médicamenteux, le traitement des facteurs de risque et la rééducation par la marche restent des éléments fondamentaux et la clé du succès des techniques endovasculaires dans la réduction de la mortalité à moyen terme.

Résumé
L’imagerie est de plus en plus essentielle à l’exercice chirurgical. Les progrès de cette imagerie sont en effet incontournables pour la stratégie des indications, la tactique et la technique opératoires, non seulement pour les techniques récentes non invasives mais aussi pour les techniques conventionnelles. Cette imagerie est de plus indispensable au contrôle péri opératoire et à distance des résultats obtenus.
En définitive, toute chirurgie de qualité nécessite une connaissance tridimensionnelle approfondie du site traité. Les modalités actuelles d’imagerie, X, RMN ultrasonographique et autres fournissent de quoi alimenter cette connaissance mais tous les modes de traitement et de présentation des résultats sont réducteurs.
Nos collègues radiologues sont depuis plusieurs années dotés de modalités de traitement des informations tridimensionnelles fournies par les modalités d’imagerie. Leur collaboration nous est indispensable pour tirer profit de cet équipement mais il est indispensable que les chirurgiens s’approprient ces technologies
La chirurgie vasculaire offre des exemples de la pénétration de tels usages, non seulement pour la planification des gestes endovasculaires

Séance du mercredi 23 mars 2011

SECTION INTERVENTIONNELLE
17h00-19h00 - Les Cordeliers

Résumé
L’autosacrifice des méso-américains, avant la conquête espagnole du XVIème siècle, consistait en une saignée, plus ou moins douloureuse, effectuée sur soi. On attaquait de préférence les oreilles, la langue et la verge avec des poinçons en os, des lancettes ou des couteaux d’obsidienne, des aiguillons barbelés de raie ou des épines d’agave. La douleur était obtenue le plus souvent en faisant passer à travers les chairs – en nombre variable - des brindilles, baguettes, ou cordelettes parfois pourvues d’épines. Le sang et les instruments utilisés étaient ensuite offerts, souvent sans destinataire désigné. Se priver était alors plus important que donner. La saignée, la souffrance, et les privations connexes (jeûne, abstinence, veille) payaient la dette de l’homme, éternel débiteur ; elles étaient aussi propitiatoires. La douleur et l’effusion de sang sont des privations dans la mesure où on les considère comme des atteintes à l’intégrité individuelle.

Résumé
La douleur n'est pas seulement un fait physiologique, mais aussi un fait d'existence qui touche un homme ou une femme, marqué par sa génération, son appartenance sociale, culturelle, ses références religieuses, son histoire de vie, etc. La signification conférée par l'individu souffrant à l'épreuve endurée détermine également son rapport à la douleur. La souffrance a toujours à voir avec l’impuissance, elle est surgissement de l’intolérable, elle intervient dès lors que la douleur ruine les capacités de résistance de l’individu, là où il perd le contrôle et éprouve le sentiment que son existence se défait. Elle implique une identité menacée et le sentiment du pire. En revanche, s’il est le maitre d’œuvre de la douleur qu’il s’inflige, ou s’il l’accepte, alors la part de souffrance devient souvent négligeable, elle est le prix à payer d’une expérience d’un autre ordre. La douleur subie est toujours destructrice, la douleur voulue ou acceptée un ingrédient fréquent pour vivre une expérience forte et heureuse.

Résumé
La douleur postopératoire n’est pas uniquement le résultat d’un excès de nociception, elle associe également des phénomènes de sensibilisation. Cette sensibilisation a 2 origines : périphérique et centrale. La sensibilisation périphérique correspond à l’inflammation au niveau de la lésion – l’hyperalgésie ainsi produite est dite hyperalgésie primaire. La sensibilisation centrale correspond à un état d’hyperexcitabilité des neurones nociceptifs spinaux et supra spinaux dont les mécanismes sont très semblables à ceux des douleurs neuropathiques. Cette sensibilisation centrale vient amplifier la perception douloureuse et peut modifier structurellement le système nerveux central (modifications transcriptionnelles, altérations de la connectivite des neurones, voire morts cellulaires) à l’origine de la chronicisation des douleurs d’origine chirurgicale. La preuve de ce concept de sensibilisation centrale de la douleur postopératoire est apportée par la présence d’une surface d’hyperalgésie péricicatricielle en territoire non inflammatoire (hyperalgésie secondaire). Une preuve indirecte de l’existence de cette hyperalgésie centrale périopératoire est l’efficacité des substances purement anti hyperalgésiques (qui n’ont pas d’action anti nociceptive), comme la kétamine, la gabapentine ou les anesthésiques locaux par voie générale pour contrôler la douleur postopératoire. Les morphiniques, qui sont bien connus pour développer une action anti nociceptive puissante, ont été démontrés capables également d’accroître les mécanismes de sensibilisation du système nerveux central de manière dose-dépendante, contrairement à la plupart des autres analgésiques connus. Cette hyperalgésie morphinique est à l’origine de la tolérance aiguë. Les anti hyperalgiques, en prévenant le développement de cette hyperalgésie morphinique, agisse en complémentarité avec les morphiniques. Ils permettent de développer de l’analgésie préventive par le blocage des mécanismes de sensibilisation péri opératoire. Ils diminuent ainsi la perception douloureuse durant les premiers jours après la chirurgie mais ils participent également à prévenir la chronicisation des douleurs chirurgicales.

Résumé
Quand un patient atteint d’une maladie grave et évolutive prend conscience qu’il ne guérira pas, et quand il est capable d’en parler, il nous dit le plus souvent : « Ce que je redoute le plus n’est pas de mourir, mais de souffrir. Je ne veux pas souffrir. » Aujourd’hui, la prise en charge de la douleur de fin de vie pose rarement un problème technique. Peut-on dire pour autant que nos patients meurent sans douleur ? Il existe deux grands freins à ce soulagement. Entendre la douleur du patient demande à un médecin qu’il soit à l’écoute de la détresse de l’homme et pas seulement guidé par l’évolution de la pathologie. Mais plus difficile encore est la compréhension du désir du patient d’être soulagé. Maitriser sa douleur au risque d’être parfois submergé, contrôler son traitement antalgique, permet peut-être d’identifier un ennemi et de mener un combat dont l’issue ne serait plus, alors, forcément connue d’avance…

Séance du mercredi 14 mai 1997

15h00-17h00 - Les Cordeliers

Résumé
La fundoplastie postérieure est une opération antireflux, introduite par nous, en 1966, après une étude expérimentale en laboratoire et que nous n’avons publiée qu’en 1969. Nous avons aujourd’hui une expérience de plus de 2000 cas. Bien que nous la fassions aussi par laparoscopie, cette étude présente un total de 1499 malades, opérés par la voie traditionnelle et suivis sur une période de 4 à 30 ans, avec un taux de 0 mortalité et une moyenne globale d’échecs de 9,6 %. Il faut souligner avec cette technique la faible incidence d’effets indésirables : 3,66 % de dysphagie (aucun n’a eu besoin de dilatation), 3,94 % d’impossibilité de vomir et 4,94 % de difficultés pour éructer. Cette étude établit des comparaisons entre ce groupe de 1499 malades et un autre groupe de 68 cas, opérés par le même auteur avec la technique originale de Nissen, par laparotomie aussi et suivis pendant une période semblable. Une série aussi importante n’est pas habituelle dans la littérature médicale.

Résumé
En France, jusqu’à une période récente, les prolapsus vaginaux avec éversion du dôme, notamment mais non exclusivement après hystérectomie, étaient considérés comme des indications de nécessité de la voie haute. La spinofixation de Richter, qui s’appuie sur des bases anatomiques originales, rétablit le fourreau vaginal dans sa position idéale. Cette technique offre, au prix d’une bonne connaissance de la voie vaginale, un pourcentage élevé de succès tout en préservant la fonction. On retrouve aussi les avantages bien connus de la voie vaginale en terme de suites opératoires immédiates plus faciles, de séjour hospitalier plus court ; de plus cette voie permet de traiter simultanément les lésions associées. C’est donc une intervention qui mérite d’être mieux connue.

Résumé
Le risque d’infection fulminante après splénectomie est connu. Les enfants y sont surtout exposés mais les adultes sont eux aussi vulnérables. C’est là une incitation à conserver la rate traumatisée. L’abstention opératoire ou l’utilisation de la suture et de l’enveloppement splénique pour stopper l’hémorragie ont été essayés. Ils ont l’avantage d’éviter les complications infectieuses de la splénectomie ; mais ils ont pour inconvénients comme de prolonger le séjour hospitalier et de se compliquer de collections sous-diaphragmatiques post-opératoires ou de ruptures retardées de la rate. C’est ce qui nous a orienté vers la conservation splénique, sans aucune manoeuvre hémostatique, par transposition de la rate dans une loge extra-péritonéale créée chirurgicalement. En 4 ans (de fin 1989 à fin 1993), 10 traumatisés de la rate ont été traités par cette technique originale. Tous relevaient d’une indication formelle de laparotomie urgente. Aucun échec, aucune complication ne sont à déplorer.

Résumé
La pneumatose kystique du côlon est une entité peu fréquente caractérisée par la présence de collections gazeuses dans la sous-muqueuse de l’intestin diffusant parfois à la musculeuse ou à la sous-séreuse. Huit observations originales sont rapportées dont deux primitives et cinq paraissant secondaires dans un contexte de connectivite, de pneumopathie évolutive, ou de syndrome immunodéficitaire. Quatre patients ont eu un lavement baryté et trois une TDM. L’aspect bulleux aérique de la paroi colique est variable d’une partie à une autre du cadre colique et peut s’accompagner dans les localisations coliques droites d’une aéroportie. Les erreurs diagnostiques sont possibles lorsqu’une fibroscopie colique isolée est réalisée. L’exérèse chirurgicale est rarement justifiée en dehors de complications ou de lésions associées.