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Communications de CASTELLANI L
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Le concept du malade polyvasculaire est bien établi depuis 20 ans. S'il est admis que la recherche et le traitement préventif des lésions silencieuses permet de réduire les complications postopératoires du traitement de la lésion symptomatique, il n'en est pas moins vrai que les risques cumulés de ces interventions successives peuvent contrebalancer les bénéfices attendus de cette stratégie. Deux notions nouvelles doivent être prises en compte : - le bouleversement révolutionnaire de notre arsenal thérapeutique avec les nouvelles procédures endovasculaires et les récentes innovations chirurgicales ; - le vieillissement de la population avec l'augmentation des lésions vasculaires qui conduit à la recherche du traitement le plus complet et le moins agressif. Le but de ce travail est de montrer que les méthodes endovasculaires ont totalement modifié notre approche, tout en sachant que les schémas proposés en 2003 risquent d'être très rapidement obsolètes dans un futur proche. La plupart des stratégies proposées sont discutables, car elles procèdent d'une erreur et d'une confusion au départ du raisonnement. En effet, le rôle du chirurgien qui traite la lésion qui a amené le malade à consulter est d'assurer à ce dernier le meilleur résultat avec le minimum de complications postopératoires. Il s'agit d'une prévention primaire. La prévention secondaire appartient ensuite au cardiologue ou au neurologue, qui prendront en charge ce patient pour son suivi à long terme. En ce qui concerne les coronaires, 80 % des lésions sont actuellement traitées par les interventions percutanées. Parmi les 20 % qui relèvent de la chirurgie, 30 % sont traitées à coeur battant ou par méthodes endoscopiques, sans recours à la circulation extra corporelle. Le problème d'une lésion carotidienne associée ne se pose plus de la même manière qu'il y a quelques années. En ce qui concerne les lésions carotidiennes. Si l'endartériectomie carotidienne reste l'intervention de choix, l'évolution récente des techniques de dilatation stenting avec protection cérébrale les rend attractives avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie. Le problème de l'âge ou d'une lésion coronarienne associée ne se pose plus. Enfin, pour les anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale, si la chirurgie conventionnelle a fait la preuve de son efficacité avec des taux de morbidité-mortalité inférieurs à 5 %, il n'en est pas moins vrai que les prothèses endovasculaires sont très attractives, dans la mesure où elles peuvent être implantées sous anesthésie locale sans complications cardiaques, rendant caduques les explorations cardiaques préopératoires. Seul le taux élevé à l'heure actuelle des complications à distance des endoprothèses peut limiter nos choix thérapeutiques. Compte tenu de toutes ces nouvelles possibilités, nous envisageons trois cas de figure : - traitement du malade porteur de lésions carotidiennes et coronariennes concomitantes ; - traitement du malade porteur de lésions coronariennes et carotidiennes concomitantes ; - traitement du malade porteur d'un anévrysme de l’aorte abdominale et de lésions coronariennes concomitantes. En conclusion, il est probable que la technologie va encore se développer et que la plupart de ces malades polyvasculaires pourront être traités par des méthodes endovasculaires.
In which ways have endovascular techniques modified the
management of polyvascular patients?
The concept of multifocal atherosclerotic patient is well established. In the last decade, endovascular innovations that include balloon angioplasty, stenting and endoluminal grafting have considerably changed therapeutic strategies for vascular diseases and consequently the management of "multifocal atherosclerotic patients". Moreover, the number of patients undergoing vascular procedures has risen dramatically due to the increase of the elderly population in developed countries. Age becomes a more important risk factor in patients undergoing common vascular operations and great efforts must be made to treat these elderly patients with less invasive methods. The focus of therapy is now moving toward maximal revascularization with minimal invasiveness. Endovascular procedures target the risk group of "multifocal atherosclerotic patients". The purpose of this study is to define in which ways endovascular techniques have modified the management of polyvascular patients. The advent of percutaneous coronary interventions (PCI), for treat - ing coronary arterial disease (CAD) resulted in a decrease in the need of coronary artery bypass graft (CABG). Consequently, for the treatment of CAD, the rate of PCI is 80% versus 20% of CABG. Furthermore beating heart bypass operations are also used for selected patients, with reduced morbidity. Now in Europe, around 30- 35% of procedures are carried out without extracorporeal circulation. Abdominal aortic aneurysms (AAA) remain an important problem. Although the reported operative mortality for elective AAA surgery was frequently quoted as being less than 4%, Dr. Parodi revolutionized the treatment of infrarenal AAA when he performed the first successful endovascular aneurysm repair (EVAR) in 1990. EVAR represents a drastic technical advance in the management of infrarenal AAAs and already provides a relatively safe alternative to traditional open operations, especially in high -risk candidates. For treatment of patients with carotid stenosis, feasibility of carotid angioplasty and stenting (CAS) has been proven by a wide range of various works. CAS techniques continue to develop rapidly. In the light of this exciting new technology, we will see in which ways the endovascular techniques have modified our strategy and what our current recommendations are in three cases : - myocardial revascularization and carotid artery disease ; - carotid stenosis and concomitant coronary artery disease ; - abdominal aortic aneurysms and concomitant coronary artery disease. Endovascular procedures will continue to mature and have the potential in the future to monopolize the field of vascular surgery. Probably, they will completely modify the management of the polyvascular patient.
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Si les indications de la chirurgie carotidienne chez le patient symptomatique sont bien établies depuis la publication des grandes études prospectives, sa place chez le patient asymptomatique reste controversée. Elle ne se justifie qu'en cas de taux de morbidité et de mortalité périopératoires faibles et d'excellents résultats à long terme. Notre étude rétrospective a pour objectif d'établir les résultats précoces et tardifs des revascularisations carotidiennes réalisées dans le service chez les patients asymptomatiques et de les comparer avec les grandes séries de la littérature. De mai 1985 à décembre 1999, 336 revascularisations carotidiennes pour lésions asymptomatiques ont été réalisées chez 296 patients de 70 ans d'âge moyen. Chez ces patients a été réalisée une endartériectomie associée ou non à une angioplastie par patch dans 91.4% des cas et un pontage dans 8.6% des cas. Le suivi moyen est de 48 mois. Le taux de mortalité périopératoire est de 0.59%. Le taux d'accident vasculaire cérébral (AVC) périopératoire est de 1.78%. Le taux cumulé de morbi-mortalité est de 2.08%. Le taux d'accidents ischémiques transitoires est de 1.49%. Une lésion neurologique périphérique a été constatée dans 4.46% des cas. Six réinterventions précoces ont été réalisées pour accidents neurologiques (3 cas), ou hématomes (3 cas). Le taux de complications cardiaques est de 1.19%. Le taux de survie actuarielle est de 69.2% à 5 ans. Le taux de survie indemne d'accident vasculaire cérébral ipsilatéral à 5 ans est de 97.3%. Le taux d'interventions indemnes de resténose supérieure ou égale à 60% est de 91.2% à 5 ans. Quatre réinterventions tardives ont été réalisées pour resténoses. Le taux de survie indemne d'accident vasculaire cérébral controlatéral est de 97.7% à 5 ans. Ces résultats sont comparables à ceux des grandes séries de la littérature. Une fois la période périopératoire passée, le taux d'AVC ipsilatéral est minime (0.2% par an) par rapport au taux d'AVC ipsilatéral lors de l'évolution naturelle de la sténose (environ 2 à 3 % par an). Ce faible taux d'AVC chez les patients porteurs de sténoses carotidiennes athéromateuses asymptomatiques limite le bénéfice de la chirurgie dans la population générale.
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