Séances ordinaires

Si les indications de la chirurgie carotidienne chez le patient symptomatique sont bien établies depuis la publication des grandes études prospectives, sa place chez le patient asymptomatique reste controversée. Elle ne se justifie qu'en cas de taux de morbidité et de mortalité périopératoires faibles et d'excellents résultats à long terme. Notre étude rétrospective a pour objectif d'établir les résultats précoces et tardifs des revascularisations carotidiennes réalisées dans le service chez les patients asymptomatiques et de les comparer avec les grandes séries de la littérature. De mai 1985 à décembre 1999, 336 revascularisations carotidiennes pour lésions asymptomatiques ont été réalisées chez 296 patients de 70 ans d'âge moyen. Chez ces patients a été réalisée une endartériectomie associée ou non à une angioplastie par patch dans 91.4% des cas et un pontage dans 8.6% des cas. Le suivi moyen est de 48 mois. Le taux de mortalité périopératoire est de 0.59%. Le taux d'accident vasculaire cérébral (AVC) périopératoire est de 1.78%. Le taux cumulé de morbi-mortalité est de 2.08%. Le taux d'accidents ischémiques transitoires est de 1.49%. Une lésion neurologique périphérique a été constatée dans 4.46% des cas. Six réinterventions précoces ont été réalisées pour accidents neurologiques (3 cas), ou hématomes (3 cas). Le taux de complications cardiaques est de 1.19%. Le taux de survie actuarielle est de 69.2% à 5 ans. Le taux de survie indemne d'accident vasculaire cérébral ipsilatéral à 5 ans est de 97.3%. Le taux d'interventions indemnes de resténose supérieure ou égale à 60% est de 91.2% à 5 ans. Quatre réinterventions tardives ont été réalisées pour resténoses. Le taux de survie indemne d'accident vasculaire cérébral controlatéral est de 97.7% à 5 ans. Ces résultats sont comparables à ceux des grandes séries de la littérature. Une fois la période périopératoire passée, le taux d'AVC ipsilatéral est minime (0.2% par an) par rapport au taux d'AVC ipsilatéral lors de l'évolution naturelle de la sténose (environ 2 à 3 % par an). Ce faible taux d'AVC chez les patients porteurs de sténoses carotidiennes athéromateuses asymptomatiques limite le bénéfice de la chirurgie dans la population générale.

La resténose intra-stent (RIS) est un processus physiopathologique qui résulte d’une inflammation et d’une prolifération excessive des cellules musculaires lisses vasculaires (CMLV). L’hème oxygénase-1 (HO-1) est une enzyme libératrice de monoxyde de carbone et de bilirubine qui régule de nombreuses fonctions cellulaires anti-inflammatoires et anti-prolifératives. Le but de ce travail était d’étudier les effets d’un inducteur de l’HO-1, l’hémine, sur la RIS chez le rat et le lapin.
Un stent nu était implanté chez 47 rats et 16 lapins traités soit avec un véhicule (témoins) soit avec de l’hémine ip. La formation de néointima était quantifiée par la mesure du ratio entre l’aire de la néointima et l’aire de la média en microscopie optique, et analysée en microscopie électronique à J28. L’analyse protéique par western blot était réalisée à J7 et J28. L’hémine a entrainé une réduction de formation de néointima de 30% chez le rat et de 40% chez le lapin. L’analyse en microscopie électronique a montré la présence de cellules endothéliales recouvrant les mailles du stent de façon homogène lors du traitement par hémine. L’analyse protéique a montré une diminution d’expression des cytokines inflammatoires, une réduction d’activation des protéines impliquées dans la prolifération des CMLV (p42/44, RhoA), une augmentation de concentration des facteurs régulateurs de la prolifération des CMLV (p21, p27kip1) et une réduction de l’apoptose (caspase 3) chez les rats traités par hémine. L’hémine, via l’induction de l’HO-1, a un effet bénéfique contre la RIS en limitant la formation de néointima sans altérer la ré-endothélialisation du stent. Ces résultats font de l’HO-1 une nouvelle cible thérapeutique pour lutter contre la RIS sans empêcher la cicatrisation de la paroi vasculaire.

Des recommandations en néphrologie et en anesthésie justifient l’utilisation de l’échographie-doppler (ED) pour la mise en place de voies centrales. Ces recommandations s’imposent aux établissements de soins, en particulier dans le système public et permettent aux praticiens d’obtenir cette technologie. Il n’existe aucune recommandation concernant l’échographie-doppler dans la pratique de la chirurgie vasculaire. Les chirurgiens exerçant dans le secteur privé peuvent acheter un ED. Dans le secteur public, l’obtention de l’échographe est plus difficile en l’absence de recommandations officielles.
La chirurgie artérielle est devenue endovasculaire et percutanée. Contrairement à d’autres pays d’Europe, les chirurgiens vasculaires français se sont approprié ces techniques. La ponction artérielle est facilitée si elle est réalisée sous ED avec une diminution de certaines complications et un gain de temps. Pour certaines localisations, artères du pied pour recanalisation rétrograde, ponction fémorale superficielle, humérale ou radiale, l’ED est primordial. Outre les ponctions artérielles, il existe d’autres applications à l’ED au bloc opératoire : vérification de l’application d’un système de fermeture percutanée, contrôle d’une endartériectomie carotidienne ou d’un pontage distal, réalisation des angioplasties de fistule artério-veineuses, ponction veineuse pour la réalisation de radiofréquence ou de laser dans la chirurgie de l’insuffisance veineuse superficielle. En remplacement de l’artériographie, l’ED limite notamment l’exposition aux radiations et les conséquences des produits de contraste iodé.
Le but de cet article a été de démontrer l’intérêt de l’ED au bloc opératoire et la nécessité d’émettre des recommandations qui s’imposeront aux administrations et permettront en particulier aux CHU d’utiliser et d’enseigner cette technique indispensable à la pratique de la chirurgie vasculaire moderne.

Ultrasound: A Useful Intraoperative Technique in Vascular Surgery

Recommendations by nephrologic and anesthetic societies justify use of ultrasound guidance for central venous catheter placement. These recommendations, imposed to health care facilities, permit to obtain this material. In vascular surgery, there is no recommendation to define the use of ultrasound and in the public sector, it’s difficult to find money for an ultrasound system.
Arterial surgery is very frequently endovascular and percutaneous and, contrary to others European countries, french vascular surgeons are those who practice these techniques. Arterial puncture is easier if it is guided by ultrasound with less complications and time saving. In certain localizations as pedal artery for retrograde recanalization, puncture of superficial femoral or brachial artery, ultrasounds are essential. Others use exist in vascular operating room: checking deployment of vascular closure device, intraoperative control of carotid endarterectomy or peripheral bypass, realization of angioplasty of autogenous arteriovenous fistulas, venous puncture for endovenous obliteration for primary venous insufficiency. In substitution of arteriography, ultrasounds limit radiations exposure and consequences of iodinated contrast agents.
The aim of this article was to demonstrate interest of ultrasounds for vascular surgeons in the operating room and necessity of recommendations imposed to health care facilities to allow to use and to teach this useful technique.