La cystectomie totale est le traitement de référence des tumeurs
infiltrantes de vessie de haut grade non métastatiques ainsi que des
tumeurs superficielles ayant résisté au traitement par immunothérapie
ou par chimiothérapie endovésicale.
Après cysto-prostatectomie totale chez l’homme ou pelvectomie
antérieure chez la femme, la mortalité peropératoire est < 1%, la
mortalité postopératoire précoce (< 30 jours et/ou durant l’hospitalisation)
est < 4% dans les séries les plus récentes. La morbidité précoce
(< 30 jours ou durant l’hospitalisation) peut atteindre 35%
dans certaines séries. Elle est dominée par les complications médicales
liées à l’acte chirurgical et au terrain (ASA > III) et aussi d’ordre
chirurgical : iléus prolongé, fistule anastomotique, infection
systémique et pariétale. Le pourcentage de réintervention précoce
peut atteindre 12%. La morbidité tardive (> 3 mois) peut atteindre
30% dans certaines séries. Elle est dominée par les sténoses urétéro-
intestinales et la détérioration au long cours de la fonction rénale.
Les résultats fonctionnels des vessies de remplacement montrent
une continence diurne de plus de 80% et nocturne de plus de 70%
dans la plupart des séries utilisant différents modes de reconstruction
vésicale. Chez la femme, la vessie de remplacement est possible
avec une continence diurne de plus de 88% et nocturne de 80%
mais avec un risque de rétention d’urine de l’ordre de 15%.
Les résultats carcinologiques : la survie à 5 ans après cystectomie
totale tous stades confondus pT et pN0 varie de 48% à 68%. Pour
les stades £ pT2b, les survies globale et spécifique varient de 53%
à 89% . Pour les stades ³ pT3a pN0, sans extension pT4b , les survies
globale et spécifique varient de 31% à 71%. L’envahissement
de la prostate ne contre-indique pas une cystectomie en sachant qu’un envahissement direct du stroma prostatique a un impact statistiquement
significatif sur la survie.
Il semble actuellement exister un consensus pour réaliser également
une cystectomie totale chez les patients présentant un envahissement
ganglionnaire modéré (pN1) ce d’autant que la tumeur vésicale
est localement peu étendue (< pT2b). La cystectomie avec
curage ilio-obturateur bilatéral est bénéfique pour un certain nombre
de patients pN1 avec un pourcentage de survie globale à 5 ans
d’environ 25%. Le pronostic des patients pN+ semble corrélé à
l’étendue du curage, au nombre de ganglions prélevés, au nombre
de ganglions envahis, à l’existence d’une effraction capsulaire.
Enfin l’âge, comme paramètre unique n’est pas une contreindication
systématique à une cystectomie totale. Le score ASA <
III est déterminant. Pour les patients âgés, l’intervention de Bricker
est pour beaucoup la référence mais le remplacement vésical est
possible même si le risque d’incontinence est plus élevé.
Results of total cystectomy.
This article is a summary of the 2002 French Urological Association
(AFU) report on treatments in invasive bladder cancer. Major
topics include histopathological patterns, evaluation of the tumor
and patient before treatment, modalities and results of surgery.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
pour lancer la lecture du film.
