Séances ordinaires

Le TVT (Tension Free Vaginal Tape) est une technique récente
dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Il s’agit d’une
méthode peu invasive et efficace qui tend à remplacer la technique
de référence, c’est à dire la technique de colposuspension de Burch.
Il nous a paru intéressant de rapporter les résultats d’une enquête
sur la pratique en France du TVT. Un questionnaire a été envoyé à
l’ensemble des gynécologues et urologues français pratiquant la
technique du TVT. Les médecins étaient invités à répondre par
courrier. Ce questionnaire demandait de rapporter le nombre de
TVT posés avant janvier 2002, la nature et le nombre de complications,
les complications urinaires (impériosité, rétention urinaire,
dysurie) et les expositions de bandelettes. Nous avons eu 53 réponses.
Le nombre total de TVT posés rapportés par ces médecins était
de 9526 (médiane : 160, min. : 35, max. : 2100). Le nombre de perforations
urinaires peropératoires était de 778 (8,17%). Quarante
cinq hémorragies peropératoires ont été rapportées (0,47%). Il y a
eu 24 hématomes postopératoires vulvaires ou de l’espace de Ret -
zius (0,25%) dont 13 ont nécessité un geste chirurgical. Trois abcès
sus pubien au point de sortie des bandelettes ont été signalés
(0.03%). Il y a eu 3 plaies de l’urètre pendant la dissection (0.03%)
sans conséquence particulière. Sept complications par atteinte d’organes
de voisinage ont été décrites (0,07%). Au 31 décembre 2001,
80 000 TVT ont été posés en France par 600 à 800 médecins
(données Gynecare). Notre étude représente donc un peu plus de
11% des TVT posés en France avant janvier 2002 et 12 à 16% des
médecins qui les ont posés. Il s’agit de la série la plus importante
rapportée à ce jour en ce qui concerne le nombre de TVT et le nombre
de médecins.
En France la formation n’a pas été encadrée comme dans d’autres
pays, ce qui explique en partie l’absence de contrôle de la diffusion
de cette technique et la qualité du recueil des données. Malgré l’absence
d’encadrement dans la formation, le taux des différentes complications
semble similaire à la plus grande étude rapportée. La
technique du TVT semble sûre. Les complications sont rares mais
graves et nécessitent que le TVT soit effectué dans un environnement
chirurgical. Les nouvelles techniques telle que la voie transobturatrice
ou prépubienne demandent à être comparées au TVT en
terme d’efficacité et de complications.

Complications of Tension Free Vaginal Tape (TVT). A national survey.

Background : To evaluate morbidity of tension free vaginal tape
procedure.
Method : Between June 2002 and June 2003, a questionnaire was
sent to French gynaecologists and urologists. Participants reported
number of procedures performed before January 2002, number of
per and postoperative minor or major complications.
Results : Ninety two participants returned the questionnaire (21
urologists and 71 gynaecologists). 12 280 TVT procedures were
reported (median 100, min: 5, max.: 2100). Overall, 901 bladder
injuries were reported (7.34 %). For 809 patients (6.59 %) a complete
postoperative urinary retention requiring catheterization was
noted. There were 26 cases of vaginal defect healing (0.21 %).
Retropubic or vulvovaginal hematoma was reported for 39 patients
(0.32 %). Ten major organ injuries were reported (0.08 %): 1 obturator
nerve injury, 3 bowel perforations, 4 vessel injuries and 2 uret -
eral injuries.
Conclusion: Risk of major complication with tension free vaginal
tape is rare. These potential complications imply experimented surgeons
for practice of tension free vaginal tape.

Le traitement chirurgical de première intention de l'incontinence urinaire d'effort de la femme est l'utilisation de bandelettes sous urétrales. Plusieurs voies d’abords, techniques et matériaux ont été utilisés afin de diminuer les risques opératoires et d'améliorer l'efficacité de ce traitement. Les complications tardives sont par définition celles qui surviennent après 6 semaines. Ce délai a été choisis afin de différencier les complications précoces qui sont liées aux gestes opératoires et regroupent principalement les rétentions urinaires transitoires et les infections postopératoires. Les complications tardives comprennent les érosions, les troubles urinaires dits «de novo», les infections urinaires récidivantes et les infections liées au matériel prothétique, les dyspareunies, troubles sexuels et algies chroniques. Les érosions sont l'exposition du matériel au niveau du vagin, de l'urètre ou de la vessie. Les causes de ces érosions sont multifactorielles. Les circonstances diagnostiques de ces érosions sont très variables car ces érosions peuvent être asymptomatiques et découvertes devant un examen systématique ou au contraire diagnostiquées devant des troubles urinaires ou un foyer infectieux vaginal ou urinaire. Le traitement de ces érosions est principalement lié la localisation et la gêne entrainée. Les troubles urinaires dits «de novo» sont soit des troubles complètement nouveaux liés à la pose de la bandelette ou sont des troubles qui étaient asymptomatiques en préopératoires et s'expriment maintenant en raison de la correction des autres troubles qui dominés le tableau clinique et parfois accentués par la pose de la bandelette. Le traitement de ces troubles est difficile et leur survenue est souvent mal vécue car ils peuvent être plus invalidants que l'incontinence urinaire. La qualité du geste opératoire et l'évaluation précise préopératoire des troubles urinaires permet de diminuer la survenue de ces risques. Les infections urinaires récidivantes après pose d'une bandelette urinaire nécessitent un bilan précis afin d'éliminer une érosion de matériel. Les troubles sexuels, dyspareunies et algies chroniques sont des complications plus rares dont les causes comprennent probablement la pose d'un matériel étranger mais sont souvent d’origine multifactorielle. Les infections secondaires au matériel utilisé sont aujourd'hui exceptionnelles grâce à une meilleure sélection des bandelettes utilisées.

La cœlioscopie par accès endoscopique unique est une technique en cours d’évaluation. Les deux principaux avantages de cette technique seraient la diminution des douleurs post-opératoires et un meilleur résultat esthétique. Des études complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces avantages. L’amélioration technique et la mise en place d’une formation spécifique sont des éléments importants dans l’évolution de cette technique dans les années à venir.

Laparoscopy by Single Port Access for Benign Pathology in Gynecology

Laparoscopy by single port access is a recent surgical technic. The two mains advantages of this technic are a decrease of postoperative pain and an increase of esthetic results. Additional studies are required to confirm these advantages. Advances of tools and specific education are the two mains points for the evolution of this technic.