Séances ordinaires

L'utilisation clinique des robots chirurgicaux est en cours d'évaluation. Nous rapportons dans ce travail notre expérience préliminaire de la surrénalectomie utilisant le système DA VINCI en comparant les résultats obtenus à ceux de l'abord laparoscopique conventionnel. Il s'agissait d'une étude rétrospective concernant tous les patients consécutifs opérés d'une surrénalectomie unilatérale par voie laparoscopique ou avec assistance robotique entre le 1er novembre 2000 et le 1er août 2003. Trente-trois patients ont bénéficié d'une surrénalectomie, 14 par voie laparoscopique et 19 par chirurgie robotisée. La durée moyenne de la surrénalectomie robotisée était plus longue que celle de la chirurgie conventionnelle (111 mn vs 83 mn - p = 0,057). La durée d'occupation de la salle opératoire était équivalente ainsi que le taux de conversion (7 %), le saignement postopératoire, la morbidité, la durée de reprise du transit, la durée d'hospitalisation et la durée d'arrêt de travail. Malgré l'absence de différences cliniquement évaluables, il est apparu à l'équipe chirurgicale que l'utilisation du robot DA VINCI facilitait considérablement la dissection. Dans ces conditions, nous pensons que la poursuite de l'utilisation du système DA VINCI paraît parfaitement justifiée et nous espérons que des évaluations ultérieures permettront de confirmer la validité de cette affirmation.

Quinze pour cent des cancers coliques sont opérés en occlusion. Lorsqu'il s'agit de cancers du côlon droit ou de côlon transverse l'attitude habituellement retenue est une colectomie droite plus ou moins élargie à gauche. Lorsqu'il s'agit de cancers coliques gauches plusieurs options chirurgicales peuvent être discutées, dont l'intervention de Hartmann. Sa place est cependant considérée comme réduite par la Conférence de Consensus de 1998. En 4 ans nous avons réalisé 79 interventions de type Hartmann, dont 29 pour cancer. Sept de ces tumeurs ont été opérées en urgence, 5 pour tumeurs perforées abcédées, et 2 pour occlusions mécaniques isolées. Ceci confirme la place limitée que nous accordons à cette indication dans la prise en charge d'un cancer colique gauche occlus. Elle est à l'origine d'une morbidité élevée, implique une intervention secondaire, qui, lorsqu'elle est réalisée, ce qui n'est pas toujours le cas, est elle-même source de complications non négligeables. Les avantages théoriques que constituent l'obtention de l'exérèse tumorale et l'absence d'anastomose dans le cadre d'une chirurgie d'urgence ne sont pas suffisants pour l'imposer face aux autres modalités de prise en charge, en dehors de situation particulières. L'intervention de Hartmann est un recours parfois utile, sinon nécessaire, mais les conclusions de la Conférence de Consensus de 1998 nous paraissent, sur ce point, toujours d'actualité.

La rectopexie au promontoire par abord coelioscopique pour traiter le prolapsus total du rectum reste un geste techniquement difficile. L'apport du système robotique Da-Vinci® pourrait faciliter la réalisation de ce geste. Nous rapportons notre expérience de l'utilisation de ce système robotique pour traiter le prolapsus total du rectum. Méthode : Entre juin 2002 et juin 2003, 6 patientes présentant un prolapsus total rectal ont bénéficié d'une rectopexie coelioscopique avec le système robotique Da-Vinci®. Les données opératoires incluant la durée opératoire, la durée de l'installation du système robotique et les complications étaient colligées de façon prospective. Les résultats anatomiques et fonctionnels étaient évalués lors de la consultation à 3 mois post-opératoires. Résultats : L'âge moyen des patientes était de 50 (extrêmes : 31-71) ans. Le prolapsus rectal a été traité soit par rectopexie prothétique au promontoire selon Orr-Loygue (2 cas), soit par rectopexie directe et sigmoïdectomie selon Frykman-Goldberg (4 cas). Une patiente (16%) a dû être convertie en laparotomie médiane pour une hémorragie d'une veine présacrée. La mortalité opératoire était nulle. La morbidité opératoire était marquée par une plaie rectale per-opératoire justifiant une suture sous robot et la réalisation d'une colostomie de protection. La durée opératoire moyenne était de 172 (extrêmes : 45-270) minutes. La durée moyenne d'installation du système robotique était de 30 (extrêmes : 10-60) minutes. La durée moyenne d'hospitalisation était de 7 jours. A trois mois, aucune patiente ne présentait de signe de récidive et elles étaient toutes satisfaites du résultat clinique et fonctionnel. Conclusion : Le système robotique Da-Vinci® permet de réaliser de façon fiable le traitement du prolapsus total du rectum et il apporte un confort opératoire nettement supérieur à celui de la coelioscopie traditionnelle.

La réalisation de la première cholécystectomie par laparoscopie en 1987 par Philippe Mouret à Lyon a révolutionné la pratique chirurgicale en chirurgie viscérale. Actuellement de nombreuses interventions réalisées en chirurgie digestive et endocrinienne, il y a 20 ans par laparotomie le sont actuellement par laparoscopie avec une amélioration des suites opératoires démontrée dans de nombreuses indications par des études prospectives et/ou randomisées. Malgré tout, un certain nombre d’interventions sont difficiles voire très difficiles à réaliser en laparoscopie du fait des contraintes inhérentes à l’instrumentation et à l’ergonomie médiocre de cette technique.
C’est pour ces raisons qu’il a été développé des systèmes facilitant la gestuelle et devant rendre plus facile la réalisation de certains gestes par laparoscopie. Le seul système utilisé en pratique courante est le système Da Vinci commercialisé par la firme Intuitive Surgical qui a vendu plus de 450 machines dans le monde dont seulement 9 en France .
Le système Da Vinci est en fait un télémanipulateur comportant trois composants majeurs : premièrement la console, deuxièmement le chariot mobile de chirurgie qui constitue le robot proprement dit et troisièmement comme pour toute intervention de chirurgie laparoscopique, un chariot d’imagerie. Ses avantages essentiels sont la vision en 3 dimension, l’articulation intracorporelle des instruments, la démultiplication et la suppression des tremblements et une ergonomie parfaite avec un alignement du regard du chirurgien avec ses mains et l’extrémité des instruments. Ses inconvénients sont son encombrement important, son champ de travail réduit et le coût incluant le coût de la machine la maintenance et le coût des instruments.
En chirurgie digestive et endocrinienne, la plupart des interventions ont été réalisées avec ce système. Nous ne disposons que de très peu d’études scientifiques de qualité permettant d’évaluer les avantages de l’utilisation du robot Da Vinci, la plupart étant des études de faisabilité. De notre expérience et de l’analyse de la littérature, il apparaît que l’on peut classer les interventions en 3 catégories suivant l’apport du système :
- Les interventions où le robot n’apporte pas de bénéfice : cholécystectomies, cure de reflux gastro-oesophagien, colectomies
- Les interventions où le robot apporte un bénéfice en facilitant ou en optimisant le geste : surrénalectomies, oesocardiomyotomie, chirurgie d’exérèse rectale, chirurgie des prolapsus pelviens, pancréatectomies caudales, oesophagectomies
- Les interventions ou le robot est pratiquement indispensable : duodénopancréatectomies céphaliques, cure d’anévrysme d’artère viscérale par exemple
Plus que les résultats incomplets des études actuelles, c’est l’utilisation régulière du système Da Vinci® qui nous convainc qu’il préfigure l’avenir de la chirurgie digestive et endocrinienne. Les inconvénients décrits ci-dessus vont obligatoirement disparaître car ils sont dépendants de progrès technologiques qui paraissent mineurs eu égard au développement actuel de la machine.
Ces améliorations transformeront radicalement l’exercice chirurgical en chirurgie digestive et endocrinienne dans les 20 années à venir comme l’a fait la laparoscopie aux cours de ces 20 dernières années.

Introduction : La chirurgie robotique est actuellement de plus en plus utilisée depuis les cinq dernières années et a été proposée pour réaliser une surrénalectomie unilatérale. Cependant, la plupart des études actuelles de chirurgie robotique surrénalienne concernent peu de patients et sont rétrospectives. Le but de cette étude est de déterminer la courbe d’apprentissage et les facteurs qui influencent la durée opératoire ainsi que les coûts.
Méthode : Une évaluation prospective de 100 patients consécutifs opérés d’une surrénalectomie unilatérale par voie trans péritonéale (système Da Vinci) entre novembre 2001 et novembre 2007. Une analyse uni et multi variée a été réalisée. Une analyse des coûts de la chirurgie robotique et laparoscopique pour réaliser une surrénalectomie unilatérale a aussi été réalisée.
Résultats : Le temps opératoire moyen pour la chirurgie robotique est de 95 ± 27 minutes. L’anatomopathologie est un adénome de Conn (N = 39), un phéochromocytome (N = 24), un adénome non fonctionnel (N = 24), un adénome de Cushing (N = 11) et une lésion kystique (N = 2). La morbidité et la mortalité sont respectivement de 8 et de 0%. Le taux de conversion est de 5% (4 patients en chirurgie ouverte et un patient en chirurgie laparoscopique). La durée opératoire diminue de 9 minutes en moyenne entre les 50 premiers patients et les 50 derniers patients. Cette diminution de durée opératoire est plus importante pour les chirurgiens juniors (123 à 97 minutes, diminution de 21%) que pour les chirurgiens seniors (90 à 81 minutes, diminution de 9%) (P = 0,006). En analyse multi variée (régressions multiples), l’expérience du chirurgien (- 19 ; P < 0,0001), le niveau de formation de l’Interne (7,8 ; P < 0,0001) et la taille tumorale (3 ; P < 0,0001) sont des facteurs indépendants influençant la durée opératoire. L’index de masse corporelle et le type de tumeur ne modifient pas la durée opératoire. L’évaluation des coûts montrent que la chirurgie robotique est 2,3 fois plus chère que l’abord laparoscopique trans péritonéale (4155 versus 1799 euros).
En conclusion : L’expérience du chirurgien, le niveau de formation de l’Interne et la taille de la tumeur sont des variables importantes pour la chirurgie surrénalienne robotique unilatérale. Ces variables doivent être prises en compte lorsque ce nouvel abord est évalué. Des études contrôlées doivent encore être réalisées pour montrer les avantages cliniques pertinents qui pourraient contrebalancer le surcoût.

La chirurgie de l’obésité est devenue en 2011 un élément majeur de la prise en charge du syndrome métabolique. Plus de 20000 patients ont ainsi été opérés l'année dernière en France. Cette chirurgie assure une perte pondérale significative et durable chez les patients obèses morbides avec pour objectif de réduire la mortalité et la morbidité, essentiellement constituée par le diabète, l’apnée du sommeil, l’hypertension artérielle et les dyslipidémies. Le court-circuit gastrique, en plein essor grâce au progrès de la laparoscopie est une technique mixte, restrictive et mal absorptive dont les résultats sont validés . L’apport de la chirurgie robotique pour la réalisation de cette intervention n’a fait l’objet que de quelques publications. Le but de cette étude a été d'évaluer la faisabilité et la fiabilité de l’approche totalement robotisée des courts circuits gastriques
Les données pré, per et postopératoires des patients opérés selon cette technique ont été recueillies prospectivement. Elles ont ensuite été analysées rétrospectivement
Parmi 596 patients opérés d'une chirurgie bariatrique nous avons utilisé le système robotique da Vinci (DVSS) pour réalisation d'un court-circuit totalement robotique chez 154 patients (26%). Quatre patients ont été convertis (2,6%). La courbe d’apprentissage (nombre de patients pour obtenir une durée opératoire stable) du court-circuit totalement robotique a été estimée à 40 patients. La durée opératoire moyenne devenait alors inférieure à 2 heures. La mortalité était de 0,65% (décès d’un patient dans le groupe conversion et la morbidité de 22% et 12 patient ont été réopérés dans les 30 jours qui ont suivi la première intervention.. La durée moyenne de séjour était de 7,9 jours pour les patients non réopérés En conclusion, cette étude confirme la faisabilité et la fiabilité de la réalisation du court-circuit par approche totalement robotisée. Une étude comparant l’approche laparoscopique et l’approche totalement robotisée est en cours

Intervenant : Jean-Luc Bouillot