Séances ordinaires

Le concept d’économie méniscale, qui comprend l’abstention de
tout traitement et la réparation méniscale, repose sur la double
constatation des effets péjoratifs à long terme de la méniscectomie
sur le cartilage et sur la vascularisation périphérique des ménisques
qui autorisent un processus cicatriciel de réparation.
La réparation méniscale a d’abord été effectuée à ciel ouvert, puis
sous contrôle arthroscopique. Les techniques de dedans en dehors
ou de dehors en dedans nécessitaient encore un abord postérieur
pour limiter les complications neuro-vasculaires. Les techniques
dites tout en dedans utilisent des attaches biorésorbables, ou plus
récemment des fils de suture. Ces techniques récentes ont de bons
résultats à court terme
Les résultats cliniques sont satisfaisants en terme de taux de méniscectomie
secondaire (21% dans le symposium de la société française
d’arthroscopie (SFA) ; les résultats s’améliorent avec les techniques
actuelles). L’appréciation de la réalité de la cicatrisation par
l’imagerie est indispensable : l’arthroscanner paraît être l’examen le
plus adapté : 76% des lésions méniscales ont une cicatrisation supérieure
à 50% de la surface initiale.
Les indications dépendent essentiellement de deux facteurs : la
localisation de la lésion et le contexte étiologique. Le tissu méniscal
doit être sain excluant les lésions méniscales dégénératives.
Les lésions qui siègent en zone vascularisée du ménisque sont les
meilleures indications. A l’inverse, les lésions en zone dite blancblanc
ne relèvent habituellement pas de cette indication.
Les lésions associées à une rupture du ligament croisé antérieur
doivent être préservées au maximum par abstention ou par réparation
méniscale. Le ligament croisé antérieur doit être systématiquement
reconstruit. Sur genou stable, les indications de choix sont la
lésion verticale périphérique du sujet jeune et le clivage horizontal
du jeune athlète (méniscectomie secondaire : 6%). Les facteurs
pronostiques sont : le délai chirurgical, l’extension de la lésion, le
côté (latéral ou médial).

Meniscus repair

Biomechanics, vascularity of the meniscus, and results of meniscectomy
(even by arthroscopy) with a significant rate of secondary
chondral damage led to the concept of meniscus preservation. It can
be done by abstention (no treatment of a meniscal lesion) or by
meniscal repair.
Meniscus repair is now an accepted procedure. Open technique is
a safe technique. Arthroscopic techniques were first developed as
in-out or out-in techniques requiring a posterior open approach to
avoid any neuro-vascular damage. All inside techniques were then
developed, using bio-absorbable devices or, more recently, stitches.
Clinical results are good, especially regarding the rate of secondary
meniscectomy (21% in the symposium of the French Arthroscopy
Society). The healing rate is assessed by objective imaging technique,
that is to say arthro CT scan. In the SFA prospective study,
76% of the meniscal tears have a surface healing of more than 50%.
Indications mainly depend on two factors : location of the lesion
and stability of the knee
Lesions in the red-red zone or red-white zone are the best indications.
On the contrary, indications for meniscal repair should be
very selective in the case of white-white zone lesions.
In conjunction with ACL tear, menisci should be preserved as much
as possible by meniscal repair or by abstention if the meniscal lesion
is stable.In all the cases, ACL should be reconstructed. On
stable knees the best indications of repair are a peripheral vertical
lesion in a young patient or a horizontal cleavage in a young athlete
(open technique).
Prognostic factors are: time until surgery, extension of the lesion,
and side (lateral is better than medial meniscus).

La ligamentoplastie de substitution du ligament croisé antérieur
(LCA) est parfois considérée comme une opération banale. Cependant,
les résultats restent incomplets. Le pourcentage de patients
classés A en IKDC (International Knee Documentation Committee)
dépasse rarement 25% dans la littérature.
Comment les améliorer ? par la technique (type de transplant, ténodèse
latérale associée, plastie double faisceau ? par une meilleure
analyse de la laxité initiale qui peut influer sur les indications ? Par
les techniques du futur ? : la biologie cellulaire d’aide à la cicatrisation
pour le versant biologique, la chirurgie assistée par ordinateur
pour la précision de la pose.
Transplant os – tendon – os, ou tendons ischio-jambiers ? Les résultats
sont superposables : à la plastie os-tendon-os, l’avantage d’une
laxité mieux contrôlée ; à la plastie aux ischio-jambiers l’avantage
de suites plus rapides et de douleurs résiduelles moins fréquentes.
En réalité la clé du succès n’est pas au choix du transplant mais au
bon positionnement et à la fixation solide de celui-ci, au traitement
de toute la laxité, à l’épargne méniscale.
La ténodèse latérale associée. Son utilité est controversée. Elle est
susceptible de diminuer le taux de ressaut et la laxité du compartiment
latéral. Elle a une morbidité propre incontestable. Elle peut
être utilisée dans les laxités antérieures globales en particulier lorsque
cette laxité intéresse surtout le compartiment latéral.
La plastie à double faisceau cherche à mieux reproduire l’anatomie
du LCA natif avec ses deux faisceaux antéro-médial et postérolatéral.
Elle vise donc à améliorer le contrôle de la laxité non seulement
antérieure mais également rotatoire. Elle utilise habituellement
(pour des raisons de facilité technique) les tendons ischiojambiers.
Les études biomécaniques expérimentales ont montré un
bénéfice potentiel à l’utilisation de cette plastie ; mais les premières
séries cliniques comparatives ne montrent pas de différence avec la
plastie mono faisceau « habituelle ».
En conclusion, nos résultats sont encore imparfaits, mais de grands
principes sont maintenant établis :
-opérer les jeunes patients actifs pour stabiliser le genou et éviter les
lésions méniscales secondaires source d’arthrose ;
-traiter toute la laxité ce qui peut signifier des gestes associés ;
-positionner correctement et fixer solidement le transplant : l’utilisation
de la navigation améliorera encore peut-être ce positionnement.
Le respect de ces principes devrait diminuer la fréquence des plasties
itératives.

Anterior cruciate ligament reconstruction. Current trends

Anterior cruciate ligament reconstruction is a common procedure.
However, results remain often incomplete with an IKDC A score
around 25%.
How can those results be enhanced ? By improving our technique?
(grafts choice, lateral tenodesis, double bundle reconstruction, …).
By improving the initial assessment of the laxity ?
Bone tendon bone or Hamstrings ? Results are globally similar.
BTB reconstruction leads to a better control of the laxity but hamstrings
reconstruction allows faster recovery and less residual pain.
In fact, success doesn’t depend on the choice of the graft but on the
right positioning and the strong fixation of the graft, on the control
of the whole laxity, and the spare of the menisci.
Associated Lateral tenodesis is controversial. Its goal is to reduce
the antero lateral subluxation of the tibia. It has significant morbidity.
It should be used in cases of global laxity.
Double bundle reconstruction is of great interest. Its goal is to reproduce
the normal anatomy of the ACL, and thus to improve control
the laxity, not only in the anterior posterior plane, but also in
the rotatory plane. It is performed using hamstrings tendons. Biomechanical
studies are promising, but preliminary clinical reports
did not demonstrate significant improvement in comparison with
single bundle reconstruction.
In conclusion, our results are still incomplete, but the main principles
are now accepted :
- young active patients should be operated on in order to stabilize
the knee and avoid secondary meniscal lesions
- the whole laxity has to be controlled; it means that standard intra
articular AL reconstruction is not a universal answer. Associated
procedures can be required.
- the graft must be well positioned, and strongly fixed in the bony
tunnels. Computer assisted surgery might facilitate the positioning
in the near future.
Respect of these principles should reduce the frequency of failures
and iterative reconstructions.

La méniscectomie, même partielle sous contrôle arthroscopique, n’a pas toujours les résultats fonctionnels escomptés, en particulier au ménisque latéral.
La reconstruction méniscale vise à apporter une solution chez des patients jeunes et actifs présentant une gêne fonctionnelle suffisante. Le genou doit être stable ou stabilisé (en cas de rupture associée du ligament croisé antérieur) ; il doit être axé ou réaxé en cas de déformation frontale significative. La dégradation cartilagineuse ne doit pas dépasser le grade 3 de la classification ICRS.
Cette reconstruction fait appel :
-soit à des allogreffes méniscales (congelées ou cryopréservées) prélevées sur donneur décédé. Elles sont indiquées en cas de séquelles de méniscectomie totale ou subtotale.
-soit à des substituts méniscaux : matrices biodégradables (collagène ou polyuréthane) implantées sous arthroscopie et fixés par suture périphérique. Ils sont indiqués en cas de défect partiel.

Que ce soient l’une ou l’autre technique, toutes les études longitudinales montrent une amélioration fonctionnelle sur la douleur (EVA) et la qualité de vie dans tous ses items (IKDC score, KOOS score) à moyen terme. Cependant, le résultat est rarement excellent, de sorte qu’il s’agit d’une chirurgie destinée à permettre une reprise d’activités de loisir sans espérer un genou normal. Les résultats anatomiques restent perfectibles avec la persistance d’une extrusion de la greffe ou du substitut malgré les améliorations techniques. Les résultats à long terme sont encore peu nombreux. Il semble que la protection cartilagineuse soit en réalité tant pour les allogreffes que pour les substituts mais elle n’est pas totale et le taux de survie des allogreffes est à 10 ans d’environ 65%.
Les indications doivent donc être bien pesées, faisant de cette chirurgie une technique de recours qui est encore limitée à des centres spécialisés.

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Cette présentation se limitera au ligament croisé antérieur (LCA). Depuis les premières descriptions. Depuis la description du LCA par Galien de Pergame (216-129 av JC), depuis la description du mécanisme lésionnel par R Adams (1837), depuis les premières techniques de reconstruction décrites par Hey Groves en 1917, le ligament croisé antérieur a fait l’objet de milliers d’études qui ont permis d’évoluer dans les domaines de l’anatomie, du diagnostic, des techniques chirurgicales, et des indications chirurgicales. Il est évident que tous ces aspects ont interagi, au fil du temps, les uns avec les autres et que ce n’est que pour la clarté de l’exposé qu’ils seront abordés séparément.
Le diagnostic. C’est d’abord le diagnostic de la rupture elle-même qui repose sur la mise en évidence d’une laxité : tiroir, manœuvre de Lachman, ressaut ont une grande spécificité. Elle eut aintenant être quantifiée par l’utilisation de laximètres plus ou moins sophistiqués mais qui n’enlèvent rien à la valeur sémiologique de l’examen du chirurgien. C’est aussi le diagnostic des lésions associées, en particulier méniscales et cartilagineuses, si fréquentes et qui influent sur les indcations et les techniques chirurgicales. L’IRM joue ici un rôle fondamental. C’est enfin, plus récemment, le démembrement des ruptures partielles, dont le diagnostic plus difficile repose plus sur un faisceau d’arguments que sur un seul examen.
L’anatomie. Une des retombées majeures de l’arthroscopie est d’avoir revisité une anatomie qui, en matière de LCA, semblait avoir été définitivement figée. La morphologie du LCA en simple ou en double faisceau, ou plus récemment en ruban a fait l’objet de plusieurs études. L’anatomie des insertions a été précisée. Le ligament antéro latéral du genou a été décrit. Des techniques chirurgicales nouvelles ont été proposées, pour s’adapter à cette anatomie.
Les techniques. La technique de référence est l’autogreffe, d’abord au tendon patellaire puis aux tendons ischio-jambiers. Ces deux techniques sont probablement équivalentes dans leurs résultats, même s’il semble que la plastie os-tendon-os aboutisse à un genou plus stable mais plus gênant. Les plasties de reconstruction ont d’abord été mono faisceau puis certains ont proposé des plasties double faisceau pour se rapprocher de l’anatomie du LCA. L’absence de réel bénéfice fonctionnel, le risque augmenté de complications a conduit à progressivement abandonner cette technique. La préservation de la tente synoviale et du résidus eu LCA lorsqu’ils existent sont des facteurs de meilleur résultat. Mais la qualité du résultat fonctionnel repose sur deux concepts fondamentaux :
- La reproduction la plus anatomique possible des insertions du LCA. La non anatomie de ce transplant est la cause principale d’échec de ligamentoplastie
- La prise en compte de l’ensemble de la laxité qui peut conduire à des gestes ligamentaires associés, et en particulier une ténodèse latérale
- Le traitement le plus conservateur possible des lésions méniscales ou cartilagineuses associées.
Pertinence des indications : avec ces techniques les résultats fonctionnels sont bons mais la reprise sportive au niveau antérieur pour des sports de pivot n’atteint pas et de loin les 100%. Il en résulte que toutes les ruptures du LCA ne nécessitent pas une prise en charge chirurgicale. L’indication doit être fondée sur un faisceau d’éléments qui permettent de définir des profils de patients , à partir desquels le traitement chirurgical ou non chirurgical est proposé. Cette notion de pertinence de l’indication, portée par des conférences de consensus ou des recommandations, pénètre progressivement la pratique quotidienne, mais doit tenir compte des résistances que constituent l’habitude, la contrainte sociétale (le patient, l’environnement sportif, le médecin correspondant) ou les contraintes médico économiques.
Une indication réfléchie, une technique chirurgicale conforme à l’anatomie, avec prise en compte de toute la laxité et des lésions associées ont le garant d’un résultat fonctionnel adapté aux attentes du patient.


Commentateur : Dominique SARAGAGLIA (Grenoble)

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La préservation du capital méniscal est un enjeu de santé publique. Ce concept s’applique typiquement à la lésion méniscale d’origine traumatique, survenant sur genou stable ou dans le cadre d’une rupture du ligament croisé antérieur. Mais il peut également s’appliquer à d’autres lésions plus rares mais au potentiel arthrogène tout aussi important. Préserver les ménisques, autant que raisonnablement possible, c’est essayer de préserver le genou d’une dégradation arthrosique. Au travers de cette revue, nous détaillerons les principaux aspects anatomiques, diagnostiques, techniques de ces lésions méniscales inhabituelles, mais réparables.
Les lésions des racines méniscales concernent les lésions détachant le ménisque de son insertion tibiale à moins d’un centimètre de l’attache tibiale. D’origine traumatique, elles peuvent être réparées par une réinsertion transosseuse.
Les lésions radiaires (souvent au ménisque latéral) cassent le ménisque en deux au hiatus. Une suture bord à bord est conseillée.
Les lésions capsuloméniscale postérieures médiales sont fréquemment diagnostiquées lors de l’exploration postéromédiale pendant une ligamentoplastie du ligament croisé antérieur. Une suture arthroscopique au crochet permet une meilleure restauration de la biomécanique du genou et contribue à le stabiliser.
Les lésions horizontales du sujet jeune ne sont pas considérées comme dégénératives. Elles peuvent être conservées par un avivement arthroscopique associé à une réparation méniscale à ciel ouvert, refermant les deux feuillets du clivage.

New Repairable Meniscal Lesions

Preserve the meniscus is crucial. This concept of meniscal preservation is typically applicable in case of a traumatic meniscal lesion (occurring in a stable knee or concomitant ACl injury). But a meniscus can be saved in case of more rare lesions. Preserve menisci tends to preserve the knee from early cartilage degereration (osteoarthritis). In this review, we will present the main anatomy of the meniscus, diagnostic tools and some meniscal repair techniques of unusual lesions.
Meniscal root tears are close to the tibial attachment of the meniscus onto the tibia. If traumatic and repairable, it can be fixed by transtibial poolout sutures. Radial tears of the meniscus (mainly the lateral meniscus) can be repaired arthroscopically by side-to-side sutures. Posterior capsulomeniscal lesions (mainly medial meniscus) can be found by systematic posteromedial exploration during arthroscopic ACL reconstruction. Arthroscopic suture using a hook can restore a better anterior stabilization of the knee. Horizontal meniscal lesions occuring in a young athlete are not strictly degenerative. It can be repaired by a surgical technique combining arthroscopic debridement and open repair.