Séances ordinaires

La méniscectomie, même partielle sous contrôle arthroscopique, n’a pas toujours les résultats fonctionnels escomptés, en particulier au ménisque latéral.
La reconstruction méniscale vise à apporter une solution chez des patients jeunes et actifs présentant une gêne fonctionnelle suffisante. Le genou doit être stable ou stabilisé (en cas de rupture associée du ligament croisé antérieur) ; il doit être axé ou réaxé en cas de déformation frontale significative. La dégradation cartilagineuse ne doit pas dépasser le grade 3 de la classification ICRS.
Cette reconstruction fait appel :
-soit à des allogreffes méniscales (congelées ou cryopréservées) prélevées sur donneur décédé. Elles sont indiquées en cas de séquelles de méniscectomie totale ou subtotale.
-soit à des substituts méniscaux : matrices biodégradables (collagène ou polyuréthane) implantées sous arthroscopie et fixés par suture périphérique. Ils sont indiqués en cas de défect partiel.

Que ce soient l’une ou l’autre technique, toutes les études longitudinales montrent une amélioration fonctionnelle sur la douleur (EVA) et la qualité de vie dans tous ses items (IKDC score, KOOS score) à moyen terme. Cependant, le résultat est rarement excellent, de sorte qu’il s’agit d’une chirurgie destinée à permettre une reprise d’activités de loisir sans espérer un genou normal. Les résultats anatomiques restent perfectibles avec la persistance d’une extrusion de la greffe ou du substitut malgré les améliorations techniques. Les résultats à long terme sont encore peu nombreux. Il semble que la protection cartilagineuse soit en réalité tant pour les allogreffes que pour les substituts mais elle n’est pas totale et le taux de survie des allogreffes est à 10 ans d’environ 65%.
Les indications doivent donc être bien pesées, faisant de cette chirurgie une technique de recours qui est encore limitée à des centres spécialisés.

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Cette présentation se limitera au ligament croisé antérieur (LCA). Depuis les premières descriptions. Depuis la description du LCA par Galien de Pergame (216-129 av JC), depuis la description du mécanisme lésionnel par R Adams (1837), depuis les premières techniques de reconstruction décrites par Hey Groves en 1917, le ligament croisé antérieur a fait l’objet de milliers d’études qui ont permis d’évoluer dans les domaines de l’anatomie, du diagnostic, des techniques chirurgicales, et des indications chirurgicales. Il est évident que tous ces aspects ont interagi, au fil du temps, les uns avec les autres et que ce n’est que pour la clarté de l’exposé qu’ils seront abordés séparément.
Le diagnostic. C’est d’abord le diagnostic de la rupture elle-même qui repose sur la mise en évidence d’une laxité : tiroir, manœuvre de Lachman, ressaut ont une grande spécificité. Elle eut aintenant être quantifiée par l’utilisation de laximètres plus ou moins sophistiqués mais qui n’enlèvent rien à la valeur sémiologique de l’examen du chirurgien. C’est aussi le diagnostic des lésions associées, en particulier méniscales et cartilagineuses, si fréquentes et qui influent sur les indcations et les techniques chirurgicales. L’IRM joue ici un rôle fondamental. C’est enfin, plus récemment, le démembrement des ruptures partielles, dont le diagnostic plus difficile repose plus sur un faisceau d’arguments que sur un seul examen.
L’anatomie. Une des retombées majeures de l’arthroscopie est d’avoir revisité une anatomie qui, en matière de LCA, semblait avoir été définitivement figée. La morphologie du LCA en simple ou en double faisceau, ou plus récemment en ruban a fait l’objet de plusieurs études. L’anatomie des insertions a été précisée. Le ligament antéro latéral du genou a été décrit. Des techniques chirurgicales nouvelles ont été proposées, pour s’adapter à cette anatomie.
Les techniques. La technique de référence est l’autogreffe, d’abord au tendon patellaire puis aux tendons ischio-jambiers. Ces deux techniques sont probablement équivalentes dans leurs résultats, même s’il semble que la plastie os-tendon-os aboutisse à un genou plus stable mais plus gênant. Les plasties de reconstruction ont d’abord été mono faisceau puis certains ont proposé des plasties double faisceau pour se rapprocher de l’anatomie du LCA. L’absence de réel bénéfice fonctionnel, le risque augmenté de complications a conduit à progressivement abandonner cette technique. La préservation de la tente synoviale et du résidus eu LCA lorsqu’ils existent sont des facteurs de meilleur résultat. Mais la qualité du résultat fonctionnel repose sur deux concepts fondamentaux :
- La reproduction la plus anatomique possible des insertions du LCA. La non anatomie de ce transplant est la cause principale d’échec de ligamentoplastie
- La prise en compte de l’ensemble de la laxité qui peut conduire à des gestes ligamentaires associés, et en particulier une ténodèse latérale
- Le traitement le plus conservateur possible des lésions méniscales ou cartilagineuses associées.
Pertinence des indications : avec ces techniques les résultats fonctionnels sont bons mais la reprise sportive au niveau antérieur pour des sports de pivot n’atteint pas et de loin les 100%. Il en résulte que toutes les ruptures du LCA ne nécessitent pas une prise en charge chirurgicale. L’indication doit être fondée sur un faisceau d’éléments qui permettent de définir des profils de patients , à partir desquels le traitement chirurgical ou non chirurgical est proposé. Cette notion de pertinence de l’indication, portée par des conférences de consensus ou des recommandations, pénètre progressivement la pratique quotidienne, mais doit tenir compte des résistances que constituent l’habitude, la contrainte sociétale (le patient, l’environnement sportif, le médecin correspondant) ou les contraintes médico économiques.
Une indication réfléchie, une technique chirurgicale conforme à l’anatomie, avec prise en compte de toute la laxité et des lésions associées ont le garant d’un résultat fonctionnel adapté aux attentes du patient.


Commentateur : Dominique SARAGAGLIA (Grenoble)