Séances ordinaires

L'incontinence urinaire par instabilité vésicale est fréquente et difficile
à traiter. Dans un premier temps, les contractions non inhibées
de la vessie entraînent une pollakiurie sur besoins impérieux. Si les
contractions s'aggravent, des fuites urinaires importantes (parfois
correspondant à la vidange de la totalité de la vessie) vont apparaître,
quelle que soit la qualité des muscles sphinctériens sous-jacents.
La neuromodulation des racines sacrées s’est progressivement imposée,
ces dernières années, comme une des modalités thérapeutiques
de choix de ce type de problème. En France, son impact médico-
économique est en cours d’évaluation. Nous en présenterons les
plus récentes évolutions techniques, ainsi qu’une synthèse des résultats
rapportés dans la littérature.

Sacral root neuromodulation for the treatment of urinary incontinence.

The overactive bladder syndrome is a frequent medical problem and
one difficult to treat. The first symptoms are increased frequency,
nocturia and urgency. In severe cases, urinary incontinence may
occur, even if the urinary sphincter works perfectly well. Sacral
neuromodulation has become an established method for treating
these patients. In France, its medical and economic impact is under
study. In this article, we present the most recent technical evolutions
and we review the main results in the medical literature.

Les auteurs présentent trois observations remontant à 1980, 1981 et
1989 de tentatives de confection d’une dérivation urinaire trans
gastrique continente, entreprises pour une complication historique
des irradiations abdominales massives, la vessie radique.
Ces complications ne devraient plus exister avec les progrès de la
radiothérapie de nos jours (conformationnelle, hadronthérapie).
La continence ne put être obtenue, les deux premiers cas se comportant
comme une cystostomie appareillée avec une sonde, le troisième
comme un montage de Bricker, avec un confort très satisfaisant
(la deuxième pendant 15 ans, jusqu’en 1996).
Les troubles ioniques observés dans le deuxième cas (alcalose hypochlorémique
avec hypokaliémie importante) ont été facilement
corrigés par des inhibiteurs de la pompe à protons (omeprazole). Le
troisième cas fut donc traité préventivement.
La technique est décrite. Elle permet de réaliser facilement un montage
d’urétérostomie cutanée trans gastrique avec des uretères
même très courts.
Mais les indications éventuelles actuelles ne peuvent être que rarissimes
au regard des autres dérivations urinaires. L’estomac étant un
très bon matériel peut cependant entrer dans la confection de dérivations
composites, utilisant d’autres segments intestinaux.

A contribution to the history of medicine: transgastric urinary diversion for radiation- induced cystitis: three cases, one with a 15-year follow-up. Feasibility and limits

The authors report three cases of transgastric urinary diversion
dating from 1980, 1981 and 1989 respectively. They were undertaken
for a radiation-induced cystitis complicating a massive abdominal
irradiation. This complication is a historical one and exists
no longer due to the current progress of radiotherapy
(conformational, hadrontherapy).
Continence could not be obtained: the first two cases behaved like a
cystostomy, the third like a Bricker trans-intestinal cutaneous ureterostomy.
Disorders of electrolyte balance (hypochloremic alkalosis with
important hypokalaemia) were observed in the second patient. They
were easily corrected by omeprazole. Therefore a preventive treatment
with omeprazole was used in the third patient.
The surgical technique is described. This operation is possible even
when the ureters are very short. Its indications are extremely rare
compared to other techniques of urinary diversion. However the
stomach is a very good material that can be used with other intestinal
segments in composite urinary diversions.

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Service d'urologie Centre Hospitalier Lyon Sud, Hospices Civils de Lyon ; Institut de Génomique Fonctionnelle de Lyon, Université de Lyon, Université Lyon 1, CNRS, INRA, Ecole Normale Supérieure de Lyon, 46 allée d’Italie, 69364 Lyon Cedex 07, France

La dérivation cutanée continente reste en 2014 une option utilisée dans environ 10% des cas des chirurgies « lourdes » du réservoir vésical. Les indications historiques pour ce type de dérivation étaient par le passé les absences congénitales de vessie (extrophie vésicale essentiellement) et les chirurgies lourdes carcinologiques avec impossibilité de reconstruire une néo vessie en place (lésions évoluées, chirurgie chez la femme essentiellement).
Ces dernières années ont vu l’émergence de deux autres indications.
• La première en fréquence est l’indication pour vessie neurologique avec difficulté de gestion des cathétérismes intermittents par l’urètre pour diverses raisons (difficultés d’accès à l’urètre du fait du handicap du patient ou lésions de l’urètre rendant ce dernier inutilisable essentiellement).
• Grâce aux raffinements techniques de ces quinze dernière années issus essentiellement de cette indication, le second groupe d’indication émerge de plus en plus : cas d’incontinences intraitables par les moyens conventionnels (terrain irradié, tissus atrophiés…) amenant à une chirurgie de fermeture du col de la vessie et/ou de l’urètre avec réalisation d’une stomie continente.
Parallèlement à cette évolution des indications, on a assisté à une progressive harmonisation des techniques de stomie continente. A l’heure actuelle la plupart des stomies sont réalisées selon le principe dérivé du tube de Mitrofanoff. Différents artifices doivent être connus en cas d’impossibilité d’utilisation de l’appendice. L’agrandissement du réservoir vésical en utilisant de l’iléon doit également être systématiquement discuté, de même que la conduite à tenir vis à vis de l’urètre natif, des uretères. La surveillance de ces patients doit par ailleurs être adaptée au type de chirurgie choisie.
En 2014 il reste des évolutions techniques à préciser. La dernière en date est celle de la possibilité de faire les différentes techniques en utilisant la chirurgie coelio ou robot assistée. La très intéressante diminution du « traumatisme pariétal » doit être mise en balance avec l’exigence d’un résultat au moins équivalent aux techniques classiques, notamment dans ces chirurgies sur un terrain particulièrement fragile.