Séances ordinaires

La chirurgie orthopédique majeure (prothèses de hanche, prothèses de genou et fractures de hanche) est réputée pour son risque élevé de thrombose veineuse profonde (TVP). Jusqu’à ces dernières années, la plupart des études concernant la prophylaxie incluaient, sans les différencier, les prothèses totales de hanche (PTH) et de genou (PTG). Pourtant les événements thrombo-emboliques ont une fréquence et des délais de survenue différents après ces interventions. Le but de notre étude était de faire un état des lieux des TVP asymptomatiques au 7ème jour après une PTG et de le comparer avec celui observé après PTH. Une série continue de 586 genoux a été opérée d’une prothèse primaire entre le 01-01-01 et le 31-07-05 (390 femmes – 196 hommes – âge moyen 70,4 ans). Tous les patients ont reçu un traitement prophylactique par héparines de bas poids moléculaire commencé après l’intervention. Un écho-doppler complet a été systématiquement effectué au 7ème jour + 2 post-opératoire. Pendant la même période, à titre de comparaison, 1004 PTH ont été explorées avec le même délai post opératoire (540 femmes – 464 hommes – âge moyen 66 ans). Après PTG, 299 TVP ont été mises en évidence (51%). Parmi elles 20 étaient proximales (3,4%) et 279 distales (47,6%). Après PTH, les taux de TVP totales, proximales et distales étaient respectivement de 26,2%, 2,6%, 23,6%. L’exploration complète des réseaux veineux profonds par écho-doppler à la fin de l’hospitalisation montre que la fréquence et la localisation des TVP est très différente après PTH et PTG. Les TVP totales sont 2 fois plus fréquentes après PTG. Les TVP proximales ne sont pas statistiquement différentes. Par contre, c’est à l’étage sous-poplité que se situe la différence. Ces résultats sont comparables à ceux de la méta-analyse de DOUKETIS (2002) qui collige 13 études rassemblant 7080 patients explorés par phlébographie après 7 à 10 jours de traitement prophylactique. Comme nous, il rapporte 2 fois plus de TVP totales dans les PTG avec des taux de thromboses proximales comparables aux nôtres (7,6% après PTG et 3,8% après PTH). Le devenir des TVP sous-poplitées n’est pas bien défini. Leur plus grande innocuité, ainsi que l’absence de nouvelles thromboses retardées dans les PTG pourraient expliquer que le nombre d’événements thrombo-emboliques cliniques soit plus faible après PTG qu’après PTH, et avec une date médiane de survenue plus précoce selon l’étude de WHITE (7ème jour après PTG, 17ème jour après PTH). Ces observations ont conduit les conférences de consensus nord-américaine (sept. 04) et française (2005) à ne recommander la poursuite de la prophylaxie entre le 10-14ème jour et le 35ème jour que dans les suites de PTH. Nous menons actuellement une étude prospective et randomisée pour mieux comprendre l’évolution des TVP distales après PTG.

La luxation traumatique de la hanche est souvent associée à une fracture de la paroi postérieure de l’acetabulum. Plus rarement, elle s’accompagne d’une fracture de la tête fémorale. C’est toujours le résultat d’un traumatisme à haute énergie. Le diagnostic de fracture de la tête fémorale peut être méconnu si une observation attentive du cliché radiologique ne cherche pas, de parti pris, l’image en demi-lune du fragment resté au fond de l’acetabulum, tandis que le reste de la tête est luxé. Une image de pan coupé sur la tête est très rare car le siège du fragment est antéro-inféro-médial. Sur les 32 cas que nous avons observés en 25 ans, seuls 9 n’avaient pas d’autres lésions traumatiques. Dans la moitié des cas, il s’agissait de polytraumatisés ou poly fracturés. Certaines lésions associées relevaient du même mécanisme de choc antéro-postérieur sur genou fléchi (fracture de rotule, rupture du ligament croisé postérieur, arrachement du massif des épines, paralysie sciatique). Les autres lésions étaient dues à la violence du traumatisme. Le fragment de la tête était le plus souvent volumineux, allant de la fovea à la jonction tête-col. L’association gravissime avec une fracture du col fémoral est heureusement exceptionnelle. Elle doit cependant être diagnostiquée avant la réduction pour éviter un déplacement qui nécessiterait une arthroplastie prothétique d’emblée. Le traitement orthopédique progressif et prudent a permis 1 fois sur 4 d’obtenir une réduction suffisante du fragment. Dans les autres cas, le fragment s’est interposé dans l’interligne (1 cas) nécessitant son ablation ou s’est expulsé ou a été insuffisamment réduit. Un vissage du fragment (12 fois) a, le plus souvent, été fait par voie antérieure. Le fragment a été enlevé 6 fois. Avec un recul de 10 à 20 ans, les résultats fonctionnels sont médiocres avec dans plus de la moitié des cas la nécessité de mettre en place une prothèse totale chez ces patients jeunes. Le sexe, l’âge, la taille du fragment ou l’existence d’une fracture associée de la paroi postérieure du cotyle n’avaient pas d’incidence sur le résultat fonctionnel. Par contre, l’ablation du fragment était un élément déterminant du mauvais résultat. Parmi les fragments restés en place, le résultat était meilleur si la réduction avait été obtenue sans nécessité d’un vissage secondaire. Cependant, une nécrose de la tête pouvait apparaître compliquant la luxation elle-même plus que la fracture de tête associée. Au plus grand recul, seules 25% des hanches avaient des radiographies normales. Dans tous ces cas, le traitement initial avait été orthopédique. Ainsi, la probabilité d’avoir une arthrose était de 30% à 11 ans et de 70% à 16 ans de recul. Conclusions : La luxation-fracture de la tête fémorale est une lésion grave, très arthrogène, qu’il ne faut pas méconnaître. La réduction orthopédique doit être tentée, prudemment, chaque fois qu’il n’y a pas de trait associé sur le col. Quand le fragment de tête fémoral reste déplacé, il doit être réduit et vissé. Bien qu’il soit une zone non portante, son ablation est un élément déterminant du mauvais résultat.

Les ménisques du genou ont longtemps été considérés comme des éléments accessoires dont l’ablation était anodine. Ils ont, en fait, un rôle de protection des cartilages et participent à la stabilité articulaire, notamment dans le plan sagittal.Nous avons revu plusieurs séries de méniscectomies isolées ou associées à une laxité, avec des reculs de plus de cinq ans, afin d’étudier l’incidence de la méniscectomie sur l’apparition de signes arthrosiques.Les lésions méniscales isolées, en dehors de toute laxité : Dans notre expérience la méniscectomie externe est arthrogène. Dès cinq ans, il ne reste que 85% de genoux indemnes de signe d’arthrose. Une série, colligée par la Société Française d’Arthroscopie, confirme ces données en rapportant 38% d’arthrose à dix ans. La méniscectomie interne est un peu moins délétère. Une série de 74 cas revus à 12 ans de moyenne fait apparaître une prévalence du pincement articulaire dans 10% des genoux et une incidence de 16% si l’on tient compte des signes arthrosiques du genou controlatéral au capital méniscal sain.Les lésion méniscales associées à une laxité ligamentaire : Les conséquences de la méniscectomie sont encore plus importantes. L’histoire naturelle d’un genou instable méniscectomisé conduit dans 100% des cas à une dégénérescence arthrosique (NEYRET, 1988). Dans notre expérience, lorsqu’une greffe du ligament croisé antérieur (LCA) a été effectué, la prévalence de l’arthrose est de 23% si le ménisque a été enlevé alors qu’elle tombe à 6% si le ménisque a été suturé et même à 3% s’il est resté intact.Ménisque interne et LCA sont indissociables. Le pronostic d’une lésion du ligament croisé antérieur est strictement dépendant du capital méniscal du genou. L’étude de nos dossiers et de la littérature nous a conduit à une politique stricte de préservation méniscale. La greffe du LCA protège les ménisques, la réparation ou la conservation méniscale protége le genou. Quand la lésion méniscale n’est pas réparable, sa régularisation doit être économique. Les allogreffes de ménisque sont une bonne voie de recherche encore grevée de nombreux échecs.