Séances ordinaires

La luxation traumatique de la hanche est souvent associée à une fracture de la paroi postérieure de l’acetabulum. Plus rarement, elle s’accompagne d’une fracture de la tête fémorale. C’est toujours le résultat d’un traumatisme à haute énergie. Le diagnostic de fracture de la tête fémorale peut être méconnu si une observation attentive du cliché radiologique ne cherche pas, de parti pris, l’image en demi-lune du fragment resté au fond de l’acetabulum, tandis que le reste de la tête est luxé. Une image de pan coupé sur la tête est très rare car le siège du fragment est antéro-inféro-médial. Sur les 32 cas que nous avons observés en 25 ans, seuls 9 n’avaient pas d’autres lésions traumatiques. Dans la moitié des cas, il s’agissait de polytraumatisés ou poly fracturés. Certaines lésions associées relevaient du même mécanisme de choc antéro-postérieur sur genou fléchi (fracture de rotule, rupture du ligament croisé postérieur, arrachement du massif des épines, paralysie sciatique). Les autres lésions étaient dues à la violence du traumatisme. Le fragment de la tête était le plus souvent volumineux, allant de la fovea à la jonction tête-col. L’association gravissime avec une fracture du col fémoral est heureusement exceptionnelle. Elle doit cependant être diagnostiquée avant la réduction pour éviter un déplacement qui nécessiterait une arthroplastie prothétique d’emblée. Le traitement orthopédique progressif et prudent a permis 1 fois sur 4 d’obtenir une réduction suffisante du fragment. Dans les autres cas, le fragment s’est interposé dans l’interligne (1 cas) nécessitant son ablation ou s’est expulsé ou a été insuffisamment réduit. Un vissage du fragment (12 fois) a, le plus souvent, été fait par voie antérieure. Le fragment a été enlevé 6 fois. Avec un recul de 10 à 20 ans, les résultats fonctionnels sont médiocres avec dans plus de la moitié des cas la nécessité de mettre en place une prothèse totale chez ces patients jeunes. Le sexe, l’âge, la taille du fragment ou l’existence d’une fracture associée de la paroi postérieure du cotyle n’avaient pas d’incidence sur le résultat fonctionnel. Par contre, l’ablation du fragment était un élément déterminant du mauvais résultat. Parmi les fragments restés en place, le résultat était meilleur si la réduction avait été obtenue sans nécessité d’un vissage secondaire. Cependant, une nécrose de la tête pouvait apparaître compliquant la luxation elle-même plus que la fracture de tête associée. Au plus grand recul, seules 25% des hanches avaient des radiographies normales. Dans tous ces cas, le traitement initial avait été orthopédique. Ainsi, la probabilité d’avoir une arthrose était de 30% à 11 ans et de 70% à 16 ans de recul. Conclusions : La luxation-fracture de la tête fémorale est une lésion grave, très arthrogène, qu’il ne faut pas méconnaître. La réduction orthopédique doit être tentée, prudemment, chaque fois qu’il n’y a pas de trait associé sur le col. Quand le fragment de tête fémoral reste déplacé, il doit être réduit et vissé. Bien qu’il soit une zone non portante, son ablation est un élément déterminant du mauvais résultat.

La chirurgie ambulatoire se développe ; c’est devenu un mode de prise en charge incontournable en France en 2012. Un des buts affichés par la DGOS est d’atteindre un objectif de 50 % de chirurgie ambulatoire pour 2016 pour l’ensemble des spécialités chirurgicales. Cet objectif est-il réalisable pour notre spécialité ?
Le déploiement de la chirurgie ambulatoire pour initier ce nouveau paradigme repose sur un triptyque avec trois actions bien différentes : développer la chirurgie ambulatoire en termes d’actes réalisés, organiser la chirurgie ambulatoire pour assurer la qualité des soins et la sécurité des patients, inciter financièrement ce développement.
Initialement, la chirurgie ambulatoire a commencé avec dix-sept gestes marqueurs, dont seulement quatre actes pour la chirurgie orthopédique soit 370 106 séjours en 2009. Il nous reste un potentiel de progression non négligeable, potentiel en fonction des différentes interventions avec la Mise sous accord préalable (MSAP). À partir des actes codés par les chirurgiens, une réflexion a été menée avec la Cnamts qui nous a proposé une liste de nouveaux actes qui pourraient être assujettis à la même mesure. La Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) en collaboration avec toutes les sociétés partenaires et filles a accepté une liste plus réduite de treize actes chirurgicaux qui représentent un volume de séjours relativement modeste.
Plus récemment, la DGOS a entamé une réflexion plus importante avec la Sofcot et tous ses partenaires pour proposer et valider une liste d’actes et d’au moins quarante GHM (groupe homogène de malades) pouvant évoluer vers une prise en charge en ambulatoire. Toute notion de seuil quantitatif quel qu’il soit ne devait pas être accepté ni retenu. La notion de liste ne nous semble pas souhaitable non plus, c’est pourquoi nous avons préféré classer les actes et les GHM en plusieurs sous catégories. La disparition de la borne basse pour beaucoup d’interventions est une mesure indispensable pour permettre de réduire la durée moyenne de séjour (DMS) ou d’inciter ceux qui ont une organisation adaptée à devenir innovants. L’ensemble des membres des sociétés savantes préconisait une réévaluation dans un délai de deux à trois ans pour adapter la liste et analyser l’évolution de nos pratiques. Le programme d’incitation financière associé à des mesures organisationnelles va modifier le paysage actuel de l’ambulatoire. Ces mesures concernent désormais les GHM et non plus les actes. Initialement en 2004, seulement quatre actes étaient ciblés. Un potentiel théorique de séjours très importants est ciblé.
Bien sûr, tous ces actes ne seront pas éligibles mais c’est une dynamique importante qui est mise en place pour définir un nouveau modèle économique qui ne prendra plus comme référence l’hospitalisation complète mais la chirurgie ambulatoire. De même, qui dit nouveau modèle économique dit nouvelle tarification.