Séances ordinaires

De 1996 à 2005, 129 résections hépatiques coelioscopiques ont été réalisées (24 % des 538 hépatectomies faites pendant la même période). Celles-ci ont comporté 41 lobectomies gauches, 26 uni ou bi segmentectomies, 22 hépatectomies majeures, et 40 résections non anatomiques. Les lésions étaient bénignes dans 53 cas (41%) et malignes dans 74 (59%). Le taux de conversion a été de 12% et celui des transfusions de 5,4%. La mortalité a été nulle et la morbidité de 20%. Au terme de cette expérience, il apparaît que nous pouvons recommander les indications suivantes : (1) les lobectomies gauches (y compris dans le cadre d’un don intra familial), (2) les lésions périphériques relevant d’une résection limitée et (3) la résection des carcinomes hépatocellulaires périphériques sur cirrhose. La coelioscopie ne peut être recommandée aujourd’hui pour les tumeurs volumineuses. Les résections majeures nécessitent une poursuite d’évaluation.

De 1997 à 2007, parmi 698 résections hépatiques réalisées à l’hôpital Henri Mondor, 159 (23%) ont été faites par une voie d’abord coelioscopique. Méthodes : Les critères de sélection étaient liés au siège et à la taille des lésions. Il s’agissait essentiellement de lésions localisées dans les segments antérolatéraux du foie (segments 2 à 6) et d’une taille inférieure à 50 mm. Dans la seconde partie de l’expérience des hépatectomies majeures ont été faites pour des lésions plus profondément situées. Il s’agissait de 84 femmes et 75 hommes. Les indications étaient une lésion bénigne dans 65 cas (40%) et maligne dans 94 cas (60%). Pour les lésions bénignes les indications les plus fréquentes étaient les tumeurs bénignes hépatocytaires symptomatiques ou de diagnostic douteux (adénomes et les hyperplasies nodulaires focales (40 cas). Parmi les lésions malignes il y avait 60 carcinomes hépatocellulaires sur cirrhose et 20 métastases de cancers colorectaux. La taille des tumeurs était 44 mm (extrêmes 4 – 170 mm). La technique comportait 5 trocarts, un pneumopéritoine, une section parenchymateuse utilisant une combinaison de scalpel harmonique, de dissecteur ultrasonique et d’agrafeuses automatiques. Un clampage pédiculaire intermittent était utilisé si nécessaire. La pièce était extériorisée dans un sac protecteur. Une assistance manuelle a été utilisée dans 14 cas (9%), les autres cas ayant fait l’objet d’une coelioscopie pure. Résultats : Les interventions ont consisté en une hépatectomie majeure (≥ 3 segments) dans 27 cas (17%) et une résection mineure dans 132 cas (83 %). Il s’agissait de 17 hépatectomies droites, 11 hépatectomies gauches, 52 lobectomies gauches, 37 uni ou bisegmentectomies et 43 résections atypiques. Le taux global de conversion en laparotomie a été de 10% (16 cas). Les causes de conversions étaient un problème hémorragique dans 10 cas et un défaut d’exposition ou de progression dans 6 cas.
La durée opératoire moyenne a été de 204 minutes. Neuf patients (6%) ont reçu des transfusions sanguines. Il n’y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 18%. La marge moyenne pour les tumeurs malignes était de 14 mm et il n’y a pas eu de récidive sur les orifices de trocart. Conclusions : Cette série démontre la faisabilité des résections chez des patients sélectionnés. Ces interventions nécessitent une expertise en chirurgie hépatique et en coelioscopie avancée ainsi qu’une instrumentation sophistiquée. Les avantages sont ceux de la chirurgie mini invasive ainsi que la facilitation d’éventuelles ré interventions telles qu’une nouvelle hépatectomie ou une transplantation hépatique.

Les hépatectomies par abord cœlioscopique, initiées au début des années 90, ont eu un développement exponentiel au cour des cinq dernières années. La faisabilité de la plupart des résections par abord cœlioscopique est démontrée. Les lésions des segments antéro-latéraux, segments « cœlioscopiques » du foie, sont les plus adaptées à cette de voie d’abord. L’abord cœlioscopique confère aux hépatectomies les avantages connus de l’abord mini-invasif, et probablement, une morbidité moindre que la voie ouverte. Cette technique a fini sa phase de développement et peut être considérée pour certaines indications comme établie. C’est en ce sens que des recommandations ont été éditées autours d’une réunion de concertation internationale en novembre 2008 à Louisville : 1) abord cœlioscopique ne change pas les indications chirurgicales, 2) L’abord cœlioscopique peut être recommandé pour les résections atypiques des segments antérolatéraux ainsi que pour la lobectomie gauche, 3) pour les résections majeures et celles qui concernent les segments postéro-supérieurs, qui sont techniquement exigeantes, l’abord cœlioscopique ne peut être actuellement recommandé.
La proportion de tumeurs malignes opérées par abord cœlioscopique a significativement augmenté au cours des dernières années. Au début de l’expérience des résections hépatiques par abord cœlioscopique, une des controverses classiques était le risque de dissémination tumorale péritonéale et pariétale (trajet des trocarts). Les résultats obtenus par les études comparatives en chirurgie oncologique colorectale, associés aux résultats des séries rétrospectives en chirurgie oncologique hépatique colorectale font que cet argument semble de moins en moins valide. Les métastases de cancer colorectal et les carcinomes hépatocellulaires (CHC) représentent les deux principales indications. Pour le carcinome hépatocellulaire, les indications sont essentiellement des CHC sous-capsulaires chez des malades Child A.
Pour les métastases hépatiques d’origine colorectale, les indications sont celles validées pour la chirurgie ouverte. L’abord cœlioscopique peut être difficile après une colectomie droite. Dans une étude cas-témoins récente, comparant 60 patients ayant eut une approche cœlioscopique à 60 patients ayant eut une voie ouverte, les équipes de Paul Brousse et de l’IMM (Institut Mutualiste Montsouris), retrouvaient des résultats carcinologiques comparables.
Quelques résections pour cholangiocarcinome périphérique ou métastases de cancer non colorectal ont été incluses dans certaines séries.
Par contre, à ce jour, l’abord cœlioscopique semble contre-indiqué pour le cancer de la vésicule biliaire en raison de ce risque de dissémination tumorale, ainsi que pour le cholangiocarcinome hilaire, en raison de l’étendue de la résection.