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Les fractures diaphysaires de l’enfant touchent par ordre de fréquence les deux os de l’avant-bras, la jambe, le fémur et l’humérus. Avant l’âge de 10 à 12 ans, les fractures de la jambe et du bras sont volontiers traitées orthopédiquement. En revanche, la fracture des deux os de l’avant-bras qui consolide en trois mois nécessite une réduction parfaite car les cals vicieux ne se corrigent pas avec la croissance. D’autre part, l’immobilisation prolongée d’une fracture du fémur par traction puis plâtre conduit à un absentéisme scolaire aujourd’hui mal accepté. Pendant des années, les chirurgiens traumatologues ont appliqué à l’enfant les méthodes d’ostéosynthèse chirurgicale pour adulte dont les plaques vissées. La qualité des résultats ne fut pas à la hauteur des espérances en raison des troubles de la croissance, des chirurgies extensives inutiles avec entre autre pertes sanguines et longues cicatrices, des cas de refractures... Dans de nombreux pays a été privilégiée la fixation externe pourtant responsable d’une mauvaise acceptation par le patient et d’un grand pourcentage de fractures secondaires après l’ablation du système. Au niveau du fémur, certains ont utilisé des clous centromédullaires verrouillés et ont malheureusement observé des nécroses de tête fémorale peu acceptables pour des fractures diaphysaires. C’est ainsi que l’embrochage centromédullaire élastique stable, initialement imaginé à Séville mais essentiellement développé par l’école de Nancy, a acquis sa notoriété internationale. Les deux broches introduites dans le canal médullaire par une métaphyse, traversant le foyer de fracture réduit à foyer fermé, procurent une stabilité efficace qui respecte à la fois la physiologie de la consolidation osseuse et de la croissance. Lorsque la technique est bien comprise et parfaitement maîtrisée, les résultats sont bons voire excellents. La fracture consolide sans immobilisation dans des délais normaux, ce qui est compatible avec une activité scolaire peu perturbée. Parmi les complications, notons 2 ‰ infections tardives et considérées comme nosocomiales. Toutefois, la qualité des résultats impose la poursuite des efforts de formation auprès des chirurgiens car le savoir faire lors du choix des implants, de leur orientation et de l’ensemble de la technique chirurgicale est essentiel.
Trente-cinq années d’embrochage centro médullaire élastique stable (ECMES) dans les fractures de l’enfant : une méthode toujours jeune Thirty Five Years of Intramedullary Flexible Nailing (FIN) in the Treatment of Children Fractures: Still a Young Method
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L’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est un concept de traitement des fractures des os longs de l’enfant qui allie le respect de la physiologie de la réparation des fractures, l’innocuité vis-à-vis des structures de croissance, et le caractère mini invasif de l’approche chirurgicale. Dans le passé, de nombreux chirurgiens se sont contentés de positionner une broche rectiligne dans le canal médullaire. Ces ostéosynthèses instables ont été abandonnées au profit de fixations rigides développées chez l’adulte mais inadaptées à l’os en croissance. Si une publication espagnole rapporte l’ECMES dès 1977, l’école de Nancy a permis le développement international de cette méthode innovante. A ce jour, les pays industrialisés comme les pays en voie de développement traitent ainsi de nombreux enfants. Le principe de stabilisation des fractures repose sur l’introduction, à distance du foyer de fracture, de deux broches ou clous dans le canal médullaire. Ceux-ci doivent impérativement être cintrés pour pouvoir travailler en opposition à l’intérieur de l’os tandis que leur diamètre doit être au moins égal à 40 % de celui du canal médullaire. Le respect de ces principes fondamentaux est le gage du bon résultat. Tel un forgeron, le chirurgien doit adapter la forme des implants au type de la fracture. Les indications principales concernent les fractures diaphysaires dont les fractures des deux os de l’avant-bras, du fémur, du tibia et de l’humérus. Des fractures métaphysaires peuvent également bénéficier de cette ostéosynthèse élégante dont les fractures du col radial qui ont vu le taux de nécrose épiphysaire pratiquement disparaître.
Thirty Five Years of Intramedullary Flexible Nailing (FIN) in the Treatment of Children Fractures: Still a Young Method
The intramedullary flexible nailing (FIN) technique is a surgical concept of treatment of children long bones fractures. Advantages of FIN combine the respect of the fracture repair biology, the safety to the growth plates, and a mini invasive approach. In the past, many surgeons have used straight pins into the medullary canal. These unstable osteosynthesis were abandoned in favour of adult implants, but unsuitable for growing bones. If a Spanish publication reports the FIN in 1977, the School of Nancy helped the international development of this innovative method. To date, both industrialized countries and developing countries treat many children by the FIN technique. The stabilization of the fracture is due to two curved nails introduced into the medullary canal, away from the fracture. They must be bent in order to work in opposition inside the bone. Their diameter must be at least equal to 40% of the medullary canal. Compliance with these principles is the guarantee of good results. As a blacksmith, the surgeon must adapt the shape of the implants to the type of fracture. FIN Indications are diaphyseal fractures of femur, tibia, humerus, and both bones of the forearm. Some metaphyseal fractures can also benefit from this elegant fixation: in the radial neck fractures, the rate of epiphyseal necrosis virtually disappears with the FIN technique.
Devenir orthopédiste pédiatre en Europe How to Become a Pediatric Orthopedist in Europe?
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L’orthopédie pédiatrique est une discipline chirurgicale dont l’exercice nécessite des acquisitions et des compétences en orthopédie-traumatologie et en chirurgie infantile. En France, il est possible de devenir orthopédiste pédiatre en passant par un DESC soit de chirurgie orthopédique et traumatologie, soit de chirurgie infantile. Cette double voie est une singularité française, car ailleurs en Europe, les orthopédistes pédiatres sont avant tout formés en orthopédie-traumatologie. L’analyse des modalités de formation dans les différents pays européens et en Suisse montre une disparité dès l’accès à la filière par un concours type ECN ou par un simple entretien : Pour la validation d’une spécialité, les examens varient d’une simple évaluation à des épreuves complètes écrites et orales ainsi que des demandes de communication lors de congrès et/ou de publications scientifiques. Pourtant, l’équivalence des diplômes est reconnue au sein de l’espace européen. C’est une des raisons pour laquelle l’union européenne des médecins spécialistes (UEMS) réfléchit à améliorer la formation européenne pour qu’elle atteigne un haut niveau dans tous les pays et à proposer des examens acceptés par tous. Les sociétés savantes de chaque nation peuvent travailler ensemble au sein de la société européenne d’orthopédie pédiatrique (EPOS). L’objectif de ce travail est de susciter des voies de réflexion quant à l’avenir de l’orthopédie pédiatrique qui n’est pas une spécialité ordinale. Sa spécificité provient d’une part de son activité métier qui est manifestement de nature orthopédie-traumatologie avec un apprentissage en chirurgie de l’appareil locomoteur, et d’autre part, des conditions d’accueil et de travail qui doivent exister au sein d’un environnement pédiatrique. Ces deux conditions sont indispensables à une excellente qualité de prise en charge des enfants traités.
How to Become a Pediatric Orthopedist in Europe?
Pediatric orthopedics is a surgical activity which needs knowledge, an education, and skills in both orthopedics-traumatology and pediatric surgery. In France, the residents may become pediatric orthopedist through a DESC (diplôme d’étude spécialisée complémentaire) either in orthopedic surgery and traumatology, or pediatric surgery. This double track is a French peculiarity, as elsewhere in Europe, pediatric orthopedists are trained primarily in orthopedics and traumatology. Analysis of training methods in various European countries and Switzerland shows a disparity starting at the access of the residency: some organize a national classification of the students as other prefer an introduction of the candidates to a local committee. At the end, being graduated may also differ from a simple local simple evaluation to complete written and oral tests combined with podium presentations during scientific conferences and / or publications. So far, the equivalence of diplomas is recognized within the European area. For that reason, some goals of the European Union of Medical Specialists (UEMS) are the improvement of the training reaching a high level in all countries, and the proposal of accepted exams by all. The national societies are working together within the European pediatric orthopedics society (EPOS). The main goal of the current work is creating a pediatric orthopedics in the future brainstorming, as this activity is not supported by any recognition as a speciality. Its uniqueness comes on one hand from its job which is obviously orthopedic and traumatology and on the other hand from the pediatric word. The two conditions should be joined for a high quality of care for treated children and adolescents.