Séances ordinaires

L’utilisation d’un support solide semble devoir s’imposer face aux suspensions liquides quant à l’implantation de chondrocytes. Cette nouvelle option facilite la technique chirurgicale et autorise une répartition cellulaire plus homogène ainsi qu’une meilleure différenciation cellulaire. L’origine végétale de cette matrice lui confère les qualités attendues en termes de sécurité infectieuse. Après une étude expérimentale concluante chez le mouton un essai clinique de phase 2 a été autorisé et réalisé. Matériel et méthode : Une lésion ostéochondrale fémorale isolée de grade III ou IV (classification ICRS) chez 20 patients présentant un score subjectif très altéré (IKDC < 55) et âgé de 18 à 40 a constitué le critère de sélection essentiel. Un prélèvement cartilagineux (200 à 300mg) était prélevé sur le genou pathologique au cours d’une arthroscopie. Une culture monocouche des chondrocytes était réalisée dans un sérum autologue. Trois à quatre semaines plus tard, les cellules étaient introduites et cultivées dans un gel d’agarose et d’alginate jusqu’à l’obtention de 10 à 20 millions de cellules par ml. Une isolation additionnelle de 15 jours permettait la différenciation cellulaire avant la greffe. Un ou plusieurs de ces implants (de 10, 14 ou 18mm de diamètre) ainsi préparés étaient placés dans la zone lésionnelle soigneusement calibrée. Une évaluation clinique utilisant le score IKDC subjectif était réalisée au 3ème, 6ème, 12ème, 24ème mois. L’hypothèse formulée était que 75% des patients au moins étaient améliorés sur le plan subjectif (de plus de 10 points IKDC) au recul de 24 mois. Une biopsie de 2mm de diamètre était réalisée à ce même recul. Une étude histologique utilisant une coloration à l’hématoxyline - éosine, au bleu de méthylène et à la Safranine-O était obtenue d’un laboratoire indépendant, de même qu’une étude immuno-histo-chimique détectant le collagène de type II et les aggrécannes. L’évaluation a été faite selon les critères de l’ICRS. Résultats : Ceux-ci seront exposés de façon exhaustive, analytique et synthétique. Notre hypothèse clinique a été vérifiée et validée. Conclusion : Les résultats cliniques confirment l’intérêt de la greffe de chondrocytes utilisant pour support une matière alginate – agarose Cette technique a montré son efficacité. Elle paraît particulièrement adaptée pour le traitement des lésions ostéochondrales de grand diamètre (4 > 2cm²).

La chirurgie des pertes de substance cartilagineuses isolées du genou peut être réalisée aujourd’hui par des techniques arthroscopiques faisant appel à plusieurs principes de réparation cartilagineuses par perforations ou micro fractures ou de restauration par l’intermédiaire de greffes qui peuvent être des autogreffes, des allogreffes ou des transplantations de chondrocytes.
Ces techniques ne s’adressent qu’aux lésions isolées au sein d’un cartilage non pathologique. En effet, il est impossible de traiter des pathologies dégénératives arthrosiques par ce type de technique.
La réparation cartilagineuse a pour objet de stimuler une cicatrisation spontanée à partir des cellules de l’os sous chondral. La technique de forage de Pridie est aujourd’hui abandonnée. La réalisation de micro fractures apporte sur le site, par stimulation de l’os sous chondral, des cellules souches qui vont permettre d’obtenir une cicatrisation de type fibro cartilagineuse. Les résultats sont satisfaisants dans un premier temps mais se dégradent progressivement. Ces micros fractures sont indiquées pour des surfaces cartilagineuses lésées importantes.
La restauration cartilagineuse fait appel essentiellement aux auto-greffes ostéochondrales en mosaïque avec transfert de plusieurs plots ostéo cartilagineux, le plus souvent au dépend de la trochlée vers la zone atteinte. Les résultats sont satisfaisants sur le plan clinique, anatomique et histologique. Les difficultés restent la morbidité du site donneur avec des douleurs fémoro patellaire résiduelles possibles. Elles sont aujourd’hui réservées aux pertes de substance de surface inférieure à 2 cm².
Les techniques de restauration cartilagineuse les plus récentes sont représentées par les transplantations et cultures chondrocytaires avec plusieurs générations successives. La troisième génération permet d’implanter, après biopsie et culture des chondrocytes du patient in vitro, une matrice en trois dimensions essentiellement collagénique au sein de laquelle sont incorporés les chondrocytes transplantés et cultivés. Les résultats sont bons sur le plan anatomique, clinique et histologique. Les difficultés de réalisation sont liées essentiellement au coût et à l’absence de prise en charge dans de nombreux pays européens dont la France.
Les études comparatives entre ces différentes techniques, les procédures de demande de prise en charge auprès des instances sanitaires, l’évolution dans le temps des différents résultats permettra de définir dans les années à venir les techniques de choix en fonction des lésions constatées (profondeur et taille de la lésion), de l'âge du patient, de sa demande sportive et professionnelle.