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Communications de MERTENS P
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L’algie vasculaire de la face (AVF) est la plus sévère des céphalées primitives, notamment dans sa forme clinique chronique. Bien que l’étiologie de l’AVF soit inconnue et que sa physiopathologie reste encore hypothétique, des acquisitions récentes en neuro-imagerie ont renforcé le rôle de l’hypothalamus postero-inférieur. Il est le siège d’une activation anormale et d’une augmentation de volume homolatérale à l’AVF. Sur ces données, il a été, il a été proposé à des patients souffrant de la forme chronique de cette affection, une neuro-stimulation électrique chronique ciblée sur cette région (Leone, 2001). Par la suite, des études pilotes ont rapporté des séries de patients traités avec succès par stimulation cérébrale par stimulation cérébrale profonde hypothalamique. L’objet principal de cette étude contrôlée est de confirmer l’efficacité de la stimulation électrique chronique de la région hypothalamique postero-inférieur dans l’AVF chronique en terme de réduction des crises. Méthodes : Il s’agit d’une étude multicentrique impliquant plusieurs centres hospitaliers universitaires français. Après accord du Comité d’Éthique, les patients ont été sélectionnés selon les critères diagnostics de l’International Headache Society après échec de 3 modalités de traitement. Les patients ont bénéficié d’une implantation stéréotaxique guidée par l’imagerie (IRM ou ventriculographie) d’une électrode quadri-polaire dans la région hypothalamique postéro-inférieure homo-latérale selon les coordonnées stéréotaxiques définies par Leone. Une IRM post-opératoire a vérifié l’absence de complications et les coordonnées des contacts de stimulation. Les patients sont évalués par : la quantification quotidienne du nombre de crises et de leur intensité, la consommation des traitements de crises ainsi que de nombreuses échelles de qualité de vie. Trois semaines après l’implantation, les patients sont randomisés Marche/ Arrêt pendant des périodes de 3 à 4 semaines avant de rentrer dans une phase ouverte où ils seront évalués tous les 4 mois,. Résultats: 12 patients ont été sélectionnés et implantés, 8 patients sont actuellement en phase ouverte. Le suivi est de 6 à 36 mois, l’efficacité optimale n’est pas immédiate, 4 patients sont parfaitement contrôlés, 2 autres ont une réduction significative des crises, 2 sont échangés. L’évolution des résultats sera complétée sur le plan statistique. L’arrêt de la stimulation d’une manière aveugle déclenche un retour des crises. La stimulation cérébrale est bien tolérée, on a noté des dyplopies transitoires mais aucune modification ni hormonale ni comportementale. Un sepsis a nécessité une réimplantation Conclusion : Cette étude confirme l’efficacité et la sécurité d’emploi de la stimulation cérébrale hypothalamique dans les algies vasculaires de la face réfractaires. Les hypothèses d’action de la neuro-modulation seront discutées.
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Modifier le message nociceptif est une quête ancienne des thérapeutes qui font face à des patients victimes de douleurs réfractaires. Dans les premiers temps, il a semblé logique de chercher à interrompre les voies ou les relais connus de ce message par des tech-niques lésionnelles. De nombreuses structures ont été ciblées par ces techniques ce qui a permis de collecter de nombreuses données anatomo-cliniques qui ont enrichi le champ scientifique. Néanmoins, les résultats décevants sur le plan antalgique de ces interven-tions lésionnelles ont laissé le champ libre au développement ultérieur de techniques cherchant plutôt à moduler ce message et son traitement central et non plus à le supprimer. Cette approche dite de neuromodulation des douleurs, qui possède l’avantage d’être réversible et adaptable, s’est développée en parallèle aux progrès des connaissances en Neurosciences et aux développements tech-nologiques permettant l’implantation de stimulations spinale, cérébrale profonde et corticale et également d’infusion de molécules antalgiques au plus près de leurs récepteurs intracérébraux. Ainsi la possibilité d’agir chirurgicalement sur le système nerveux pour tenter de contrôler une douleur n’est plus un mythe depuis longtemps mais une réalité qui comporte des limites. En effet, ces approches ne peuvent encore revendiquer d’apporter un soulage-ment face à toutes les douleurs réfractaires échappant aux traitements médicaux. Cependant, la caractérisation d’une véritable «si-gnature» des phénomènes douloureux neurogènes jusqu’ici difficile semble de plus en plus proche grâce à l’utilisation combinée de l’électrophysiologie et de l’imagerie fonctionnelle et peut faire espérer dans un futur proche la possibilité de moduler à titre antal-gique des cibles jouant un rôle non seulement sur le traitement du message nociceptif mais également sur sa transformation en dou-leur. Intervenant: S BLOND (Lille)
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