Séances ordinaires

Les douleurs neuropathiques sont considérées comme difficiles à
traiter et sont secondaires à une très large variété de lésions du système
nerveux périphérique et ou central.
Approximativement un tiers des patients seulement bénéficient
d’une amélioration satisfaisante et durable de leur douleur chronique
avec les anti-épileptiques et les anti-dépresseurs tricycliques qui
sont considérés comme des traitements de référence.
La neurostimulation représente une avancée majeure dans le traitement
des douleurs chroniques rebelles. La stimulation chronique de
la moelle épinière permet de contrôler essentiellement des douleurs
secondaires à une lésion nerveuse périphérique incomplète. La
stimulation cérébrale profonde des noyaux sensitifs du Thalamus a
été décevante à long terme. La stimulation du cortex moteur a été
proposée comme une alternative, il s’agit d’une chirurgie guidée par
l’image, améliorée par monitorage électro-physiologique peropératoire.
L’objectif est de définir avec précision la cible corticale motrice à
stimuler en fonction de la topographie de la douleur.
Dans certains types de douleurs centrales telles que les douleurs
thalamiques la stimulation du cortex constitue actuellement une
alternative thérapeutique de première intention. Il en est de même
pour les douleurs neuropathiques trigéminales
D’autres indications ont besoin d’être confirmées même si une
efficacité durable a été rapportée dans des indications comme les
douleurs secondaires à l’arrachement du plexus brachial, les membres
fantômes douloureux ou les douleurs post-paraplégies.
Des études multicentriques et randomisées « marche/arrêt » sont en
cours.

Motor cortex stimulation and pain surgery.

Neuropathic pain is considered a difficult to treat clinical condition
and related to a large variety of lesions in the peripheral and/or
central nervous system.
Only approximately one-third of patients reach satisfactory relief
with antiepileptic and antidepressants, which are considered mainstay
treatments.
Neurostimulation represent a major step forward in the treatment of
intractable chronic pain. Chronic spinal cord stimulation allows
pain control of mainly secondary to incomplete peripheral nerve
damage. Deep brain stimulation of the sensory thalamic nuclei has
been disappointing in the long term. Cortex motor stimulation was
proposed as one alternative. It is an image guided surgery, improved
by intra-operating electrophysiogical monitoring. The objective
is to accurately locate the motor cortex target to be stimulated
according to pain topography.
In some types of central pain, such as thalamic pain, motor cortex
stimulation constitutes a first intention therapeutic alternative. The
same holds true for chronic facial neuropathic pain. Other indications
need to be confirmed even when lasting efficacy has been
reported in indications such as plexus brachial avulsion, phantom
limb pain or post-paraplegic pain.
Multicentric and randomized on/off studies are on the way

Introduction:La névralgie du trijumeau est une douleur neuropathique de la face évoluant par crises paroxystiques violentes, qui dans environ 20 % des cas échappent encore au traitement médical.
A ce stade d’échec neuro-pharmacologique plusieurs alternatives chirurgicales peuvent êtres envisagées qu’il s’agisse de techniques de neurolyses percutanés du ganglion de Gasser (RF thermocoagulation , micro-compression, glycérol,…) ou de décompression microchirurgicale d’un conflit vasculaire au niveau de la traversée de l’angle ponto-cérébelleux.
La Radio Chirurgie Stéréotaxique, technique guidée par l’image, permet de réaliser une neurolyse en délivrant en une seule dose une irradiation de haute énergie. La place de cette nouvelle technique précise et non invasive, dans la stratégie actuelle de prise des névralgies faciales (NF) rebelles a évolué avec le recul et la qualité des résultats rapportés dans la littérature.
Méthodes:L’indication repose sur les critères suivants : 1 - Certitude du diagnostic de N.F, 2 - Echec vérifié du traitement médical en particulier des antiépileptiques de nouvelle génération, 3 - Alternative chirurgicale choisie après une information et consentement du patient, 4 - Parfaite identification neuroradiologique du nerf trijumeau. La technique est réalisée à l’aide d’un accélérateur linéaire dédié, le système NOVALIS de Brain-Lab. Elle consiste dans un premier temps à définir la cible : pour cela on se base sur une fusion d’images : l’IRM encéphalique réalisée en préopératoire (séquence TI volumique 3D et séquence T2-CISS) avec un scanner cérébral réalisé en condition stéréotaxique. Le point cible est localisé au niveau du croisement des racines du nerf trijumeau avec la pointe du Rocher. L’irradiation est réalisée en une seule dose, sur un seul isocentre. La dose délivrée est de 85 à 90 Gy en fonction des dimensions de la citerne de l’angle ponto-cérébelleux, c’est à dire de la distance du tronc cérébral qui est le seul organe a risque de proximité. Le suivi clinique est réalisé à 3 mois, 6 mois, 1 an puis tous les ans avec une IRM encéphalique de contrôle à 6 mois. Résultats : Notre expérience concerne 35 patients traités entre mai 2006 et juin 2007. L’âge moyen est de 62 ans (48-109 ans) concernant 26 femmes et 9 hommes. Le suivi est de 3 à 18 mois. Nos résultats, encore préliminaires, sont conformes à ceux des séries de la littérature avec lesquels ils seront comparés. L’effet est progressif et l’activité analgésique s’installe dans un intervalle de temps variable de l’ordre de 1 mois. Il peut cependant être très précoce, voire immédiat. Une efficacité analgésique complète et durable avec arrêt de toute médication est obtenue dans 74 % des cas. Une efficacité partielle (arrêt des crises et maintien d’un traitement médical ou diminution de la fréquence et de l’intensité des crises) est obtenue dans 10 % des cas. Un échec ou une récidive a été observé dans 16 % des cas. Les effets indésirables sont rares, il s’agit essentiellement d’une hypoesthésie dans le territoire cible. Conclusion: Notre expérience est conforme à celle de la littérature et notamment des séries réalisées avec le système Leksell Gammaknife. Elle renforce la place de la Radio Chirurgie Stéréotaxique dans la stratégie chirurgicale des N.F rebelles au traitement médical. Elle plaide pour son indication en première intention, car les résultats sont d’autant plus favorables que les patients n’ont pas encore bénéficié auparavant de neurolyses percutanées ayant créés une déafférentation sensitive persistante.

L’algie vasculaire de la face (AVF) est la plus sévère des céphalées primitives, notamment dans sa forme clinique chronique. Bien que l’étiologie de l’AVF soit inconnue et que sa physiopathologie reste encore hypothétique, des acquisitions récentes en neuro-imagerie ont renforcé le rôle de l’hypothalamus postero-inférieur. Il est le siège d’une activation anormale et d’une augmentation de volume homolatérale à l’AVF. Sur ces données, il a été, il a été proposé à des patients souffrant de la forme chronique de cette affection, une neuro-stimulation électrique chronique ciblée sur cette région (Leone, 2001). Par la suite, des études pilotes ont rapporté des séries de patients traités avec succès par stimulation cérébrale par stimulation cérébrale profonde hypothalamique.
L’objet principal de cette étude contrôlée est de confirmer l’efficacité de la stimulation électrique chronique de la région hypothalamique postero-inférieur dans l’AVF chronique en terme de réduction des crises.
Méthodes : Il s’agit d’une étude multicentrique impliquant plusieurs centres hospitaliers universitaires français. Après accord du Comité d’Éthique, les patients ont été sélectionnés selon les critères diagnostics de l’International Headache Society après échec de 3 modalités de traitement. Les patients ont bénéficié d’une implantation stéréotaxique guidée par l’imagerie (IRM ou ventriculographie) d’une électrode quadri-polaire dans la région hypothalamique postéro-inférieure homo-latérale selon les coordonnées stéréotaxiques définies par Leone. Une IRM post-opératoire a vérifié l’absence de complications et les coordonnées des contacts de stimulation.
Les patients sont évalués par : la quantification quotidienne du nombre de crises et de leur intensité, la consommation des traitements de crises ainsi que de nombreuses échelles de qualité de vie. Trois semaines après l’implantation, les patients sont randomisés Marche/ Arrêt pendant des périodes de 3 à 4 semaines avant de rentrer dans une phase ouverte où ils seront évalués tous les 4 mois,.
Résultats: 12 patients ont été sélectionnés et implantés, 8 patients sont actuellement en phase ouverte. Le suivi est de 6 à 36 mois, l’efficacité optimale n’est pas immédiate, 4 patients sont parfaitement contrôlés, 2 autres ont une réduction significative des crises, 2 sont échangés. L’évolution des résultats sera complétée sur le plan statistique. L’arrêt de la stimulation d’une manière aveugle déclenche un retour des crises.
La stimulation cérébrale est bien tolérée, on a noté des dyplopies transitoires mais aucune modification ni hormonale ni comportementale. Un sepsis a nécessité une réimplantation
Conclusion : Cette étude confirme l’efficacité et la sécurité d’emploi de la stimulation cérébrale hypothalamique dans les algies vasculaires de la face réfractaires. Les hypothèses d’action de la neuro-modulation seront discutées.