Séances ordinaires

Les récents attentats et actes terroristes ont révélé un nouveau et unique type d’afflux massifs de blessés qui doivent être pris en charge au sein des structures hospitalières de niveau 2
Méthodes : nous rapportons l’expérience du Groupement Médico-Chirurgical Francais durant les émeutes et attentats du 17 Mars 2008 à Mitrovicza, territoire du KOSOVO.
Résultats : 65 blessés dont 50 soldats français ont été pris en charge, victimes de poly criblage par shrapnels billes métalliques de 1 à 2 mm de diamètre. 24 ont été opérés en urgence, 15 blessés ont été rapatriés en FRANCE.
Conclusion : le « Main Gate Syndrom » ou syndrome de la porte principale consécutif à un acte terroriste dans un lieu peuplé et au plus près de la structure hospitalière conduit à l’engorgement de la structure médicale. Nous proposons le concept d’hôpital de semi évacuation dans le cas où l’hôpital de recueil en premier ressort ne dispose pas ou plus de sa ressource en capacité hospitalière mais dispose toujours de sa ressource thérapeutique. Secondairement un nouveau triage permettra un traitement définitif avant évacuation sur des hôpitaux de niveau 2 ou 3. Il nous parait important que chaque blessé ait un triage transversal par l’anesthésiste appréciant le patient dans sa globalité et un triage longitudinal par le chirurgien ciblé sur le profil lésionnel. Dans le cadre d’un afflux massif de blessés, la mobilité, la reproductibilité et les résultats immédiats de l’échographie d’urgence en fait un instrument valable et adapté

Introduction : Les deux objectifs majeurs d’un acte terroriste sont de générer un maximum de dégâts matériels et humains et d’en optimiser la gravité. Les attentats par engin explosif sont devenus l’arme terroriste la plus destructrice et la plus fréquemment employée dans le monde car elle nécessite peu de moyens financiers et un apprentissage limité. La nouvelle nature du terrorisme demande au chirurgien une préparation spécifique pour faire face à un afflux massif de victimes.
Matériel et méthode : Nous rapportons l’expérience du Groupement Médico Chirurgical, structure de type Trauma Center de rôle 2 mis en place par le Service de Santé des Armées à Kaboul (Afghanistan) pendant l’année 2007.
42 victimes d’attentats terroristes ont été prises en charge dans les suites de 7 évènements différents.
Résultat : 66% des blessés présentaient des lésions de blast primaire, essentiellement des perforations tympaniques, 12% présentaient également des lésions pulmonaires. 100% des blessés présentaient des lésions de polycriblage causées par des projectiles secondaires. 64% présentaient des fractures rattachées aux effets tertiaires du blast. Les blessés présentant des lésions liées au quatrième effet d’une explosion étaient de présentation très diverses dont 14% de brûlures et 33% de troubles psychiatriques. Sur les 31 (73%) procédures chirurgicales, 28% ont nécessité une laparotomie, 26% ont été opéré de fasciotomies des membres inférieurs.
Discussion : Les explosions entraînent des lésions complexes associant traumatismes fermés, traumatismes pénétrants, brûlures et lésions causées par l’onde de choc.
Le triage conjoint entre chirurgie et réanimation doit déterminer rapidement la minorité des blessés qui nécessite une prise en charge chirurgicale urgente sur la base de l’examen clinique et de l’imagerie dont la réalisation ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique. Une rupture de l’équilibre délicat entre un triage complet mais lourd, consommateur en facteurs temps et humains, et un triage approximatif, source de méconnaissance diagnostique par manque d’appréciation du blessé dans son ensemble ou sur un point précis de sa pathologie, peut aggraver le taux de mortalité. Dans le cadre d’un afflux massif de blessés, la mobilité, la reproductibilité et les résultats immédiats de l’échographie en font un instrument valable et adapté à cette configuration surtout chez le patient instable.
Conclusion : La persistance de zones d’ombres dans la compréhension de la physiopathologie des lésions multidimensionnelles liées aux effets du blast ne doit pas détourner le clinicien des grands principes : traitement symptomatique des défaillances des grandes fonctions et traitement chirurgical des lésions à opérer.

Introduction : Le syndrome du compartiment abdominal (SCA) est initialement décrit au décours de traumatismes abdominaux graves. Désormais il aussi est décrit au décours de pathologies médicales comme la pancréatite aiguë grave (PAG). Il est à l’origine d’un taux de morbi-mortalité conséquent (50-75%). Le but de ce travail est de rapporter 12 cas de SCA associés à une PAG, d’en souligner les difficultés diagnostiques et de prise en charge.
Patients et methodes : Six patients ont été intégrés dans l’étude. Le diagnostic reposait, sur la mesure de la pression intra-vésicale (PIV) et la survenue d’une défaillance d’organe. La chirurgie était discutée pour chaque cas et tenait compte des données clinico-biologiques et des recommandations du moment.
Resultats : Neuf hommes et trois femmes dont l’âge moyen était de 53.6 ans (40 à 74 ans) ont présentés un SCA au décours d’une PAG. Dès le diagnostic de SCA, entre 24 à 216 H après l’hospitalisation, une thérapeutique était discutée. Une aponévrotomie de décharge par laparotomie a été réalisée chez 10 des patients, 1 a été traité par drainage radiologique et le dernier cas est décédé avant tout geste. L’efficacité était appréciée cliniquement par la reprise de la diurèse, la baisse de la PIV et l’amendement de la défaillance d’organe. Des techniques comme le Bogota bag ou VAC abdominal étaient utilisées pour protéger la cavité abdominale. La laparostomie était refermée après stabilisation du patient, en moyenne à 6 jours. Un patient est décédé à 18 jours de décompensation de tares associées. Avec un recul de 6 mois minimum, aucun des patients ne présentaient une éventration.
Discussion : Le SCA a été récemment popularisé dans le monde de la réanimation médicale. Les PAG, pathologies bien connues, sont pourvoyeuses de divers phénomènes physiopathologiques augmentant la pression intra-abdominale (PIA). Malheureusement le traitement de la PAG, reposant sur un remplissage massif, peut être aussi à l’origine d’un SCA. Le SCA aux conséquences locales et générales, est cependant souvent méconnu, dissimulé dans un tableau clinique complexe et non recherché. Le remplissage est alors poursuivi. Une prise en charge simple existe pourtant pour le SCA : souvent chirurgicale, on décrit aussi différentes techniques non-opératoires. Mais de nombreuses questions se posent toujours devant l’absence de consensus : chez qui mesurer la PIV ? Quand réaliser une aponévrotomie de décharge et quelle est la technique à privilégier ?
Conclusion : Le diagnostic de SCA reste simple lorsqu’on sait quelles sont les pathologies pourvoyeuses, mais encore faut-il le rechercher. Il semblerait qu’une intervention précoce permettrait d’améliorer le taux de survie. Pour cela il apparaît peut être nécessaire qu’un monitorage de la PIA soit mis en place chez tous les patients ayant une PAG hospitalisés en réanimation, afin de poser un diagnostic précoce de SCA, et qu’une chirurgie de décompression soit discutée tout comme le remplissage excessif qui peut être délétère.