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Introduction : Les tumeurs à cellules géantes de l’os sont des lésions agressives ostéolytiques, touchant préférentiellement les zones épiphyso-métaphysaires à proximité des grosses articulations. Elles entrainent douleurs et fractures articulaires. Pour limiter la morbidité des remplacements prothétiques imposés par le traitement par résection large de ces lésions, le curettage intralésionnel est la technique de référence pour la plupart des auteurs. Cependant cette technique conservatrice expose à un risque élevé de récidive, de 15 à 49 % suivant les séries, les équipes et les traitements adjuvants entrainant le plus souvent des séquelles fonctionnelles lourdes chez des patients jeunes. De nombreux auteurs proposent des traitements adjuvants per ou post opératoires pour limiter le taux de récidives. Nous proposons sur la base des données récentes sur les mécanismes biologiques de cette tumeur et d’une série multidisciplinaire française rétrospective, de faire le point sur les différentes alternatives adjuvantes au traitement conservateur par curettage comblement. Matériel et méthodes : Les traitements adjuvants peuvent être utilisés en pré opératoire per opératoire ou post opératoire. En préopératoire la seule thérapeutique adjuvante rapportée est l’embolisation isolée ou itérative. Traitements per opératoires Différentes techniques chirurgicales de curettage ont été décrites : nécessité d’une fenêtre osseuse au moins de la taille du plus grand diamètre de la lésion. Curettage manuel complété du curettage mécanique à la fraise et de l’électrocoagulation. Cryothérapie dont les modalités sont variables selon les équipes (azote liquide, gel). Cimentation au ciment acrylique polyméthyl métacrylate de la cavité. Traitement local par Calcitonine. En post opératoire, l’irradiation externe a été historiquement utilisée. Résultats : Il n’existe pas d’étude contrôlée qui permette d’individualiser une technique comme standard, mais toutes les séries, convergent pour rapporter des taux de récidives de 35 à 49 % en absence d’adjuvant per opératoire. La cimentation des cavités de curettage a été rapporté comme bénéfique sur le taux de récidive. Ces résultats sont controversés et non confirmés dans notre expérience. La localisation sous-chondrale de la plupart des TCG limitent également sont utilisation au contact direct du cartilage sur les gros volumes. La cryothérapie donne les résultats les plus encourageants avec des taux de récidives limités à 10% pour certains: sont utilisation est cependant limitée par la nécessité d’une cavité continente, les risques de toxicité locale et les difficultés logistiques pour son utilisation l’azote liquide. Enfin, la radiothérapie est une technique de sauvetage, les risques de sarcomes radio-induits étant élevés. Les avancées dans la connaissance cellulaire et moléculaire des acteurs et interactions entre milieu environnant et cellules tumorales ouvrent la voie à des approches thérapeutiques ciblées médicales. En effet, les premières études in-vitro et les 2 premières séries chez l’homme de traitement médical ciblé sur les cellules ostéoclastiques (bisphosphonates et anti RANK L) confirment le rationnel d’une approche médicale ciblée sur l’activité puissamment anti ostéoclastique de ces molécules. La validation de ces traitements médicaux adjuvants est d’un intérêt majeur, des stratégies combinées médico-chirurgicales devraient en effet permettre une chirurgie conservatrice sur le plan fonctionnel et plus efficace vis-à-vis des risques de récidive. Conclusion : Au-delà de la technique chirurgicale du traitement conservateur des TCG qui doit être rigoureux et repose sur les résultats historiques de séries rétrospectives, la connaissance des mécanismes biologiques en jeu dans les TCG devrait permettre une approche chirurgicale moins agressive et des résultats fonctionnels meilleurs dans l’avenir. Une étroite collaboration entre chirurgiens, médecins oncologues et chercheurs ainsi que le développement des méthodologies de recherche clinique appliquées à la chirurgie sont nécessaires pour valider ces progrès.
Comment limiter les récidives après curetage des tumeurs à cellules géantes de l’os ?
Introduction : Les tumeurs à cellules géantes de l’os sont des lésions agressives ostéolytiques, touchant préférentiellement les zones épiphyso-métaphysaires à proximité des grosses articulations. Elles entrainent douleurs et fractures articulaires. Pour limiter la morbidité des remplacements prothétiques imposés par le traitement par résection large de ces lésions, le curettage intra lésionnel est la technique de référence pour la plupart des auteurs. Cependant cette technique conservatrice expose à un risque élevé de récidive, de 15 à 49 % suivant les séries, les équipes et les traitements adjuvants entrainant le plus souvent des séquelles fonctionnelles lourdes chez des patients jeunes. De nombreux auteurs proposent des traitements adjuvants per ou post opératoires pour limiter le taux de récidives. Nous proposons sur la base des données récentes sur les mécanismes biologiques de cette tumeur et d’une série multidisciplinaire française rétrospective, de faire le point sur les différentes alternatives adjuvantes au traitement conservateur par curettage comblement. Matériel et méthodes : Les traitements adjuvants peuvent être utilisés en pré opératoire per opératoire ou post opératoire. En préopératoire la seule thérapeutique adjuvante rapportée est l’embolisation isolée ou itérative. Traitements per opératoires Différentes techniques chirurgicales de curettage ont été décrites : nécessité d’une fenêtre osseuse au moins de la taille du plus grand diamètre de la lésion. Curettage manuel complété du curettage mécanique à la fraise et de l’électrocoagulation. Cryothérapie dont les modalités sont variables selon les équipes (azote liquide, gel). Cimentation au ciment acrylique polyméthyl métacrylate de la cavité. Traitement local par Calcitonine. En post opératoire, l’irradiation externe a été historiquement utilisée. Résultats : Il n’existe pas d’étude contrôlée qui permette d’individualiser une technique comme standard, mais toutes les séries, convergent pour rapporter des taux de récidives de 35 à 49 % en absence d’adjuvant per opératoire. La cimentation des cavités de curettage a été rapporté comme bénéfique sur le taux de récidive. Ces résultats sont controversés et non confirmés dans notre expérience. La localisation sous-chondrale de la plupart des TCG limitent également sont utilisation au contact direct du cartilage sur les gros volumes. La cryothérapie donne les résultats les plus encourageants avec des taux de récidives limités à 10% pour certains: sont utilisation est cependant limitée par la nécessité d’une cavité continente, les risques de toxicité locale et les difficultés logistiques pour son utilisation l’azote liquide. Enfin, la radiothérapie est une technique de sauvetage, les risques de sarcomes radio-induits étant élevés. Les avancées dans la connaissance cellulaire et moléculaire des acteurs et interactions entre milieu environnant et cellules tumorales ouvrent la voie à des approches thérapeutiques ciblées médicales. En effet, les premières études in-vitro et les 2 premières séries chez l’homme de traitement médical ciblé sur les cellules ostéoclastiques (bisphosphonates et anti RANK L) confirment le rationnel d’une approche médicale ciblée sur l’activité puissamment anti ostéoclastique de ces molécules. La validation de ces traitements médicaux adjuvants est d’un intérêt majeur, des stratégies combinées médico-chirurgicales devraient en effet permettre une chirurgie conservatrice sur le plan fonctionnel et plus efficace vis-à-vis des risques de récidive. Conclusion : Au-delà de la technique chirurgicale du traitement conservateur des TCG qui doit être rigoureux et repose sur les résultats historiques de séries rétrospectives, la connaissance des mécanismes biologiques en jeu dans les TCG devrait permettre une approche chirurgicale moins agressive et des résultats fonctionnels meilleurs dans l’avenir. Une étroite collaboration entre chirurgiens, médecins oncologues et chercheurs ainsi que le développement des méthodologies de recherche clinique appliquées à la chirurgie sont nécessaires pour valider ces progrès.
Conduite à tenir devant les tumeurs osseuses malignes articulaires du genou
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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