Séances ordinaires

La rétinite pigmentaire rend aveugles ou malvoyants des centaines de milliers de patients à travers le monde. La Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA) constitue quant à elle un véritable problème de santé publique puisqu’elle est la cause de malvoyance chez des millions de patients. La physiopathologie commune à ces deux maladies oculaires est une dégénérescence rétinienne des photorécepteurs. Les neurones secondaires sont eux relativement épargnés. Pour remplacer la fonction des photorécepteurs détruits, une prothèse électronique peut être utilisée de manière à stimuler les neurones rétiniens secondaires et engendrer une image perçue par le patient. Les différents dispositifs sont constitués d’une caméra vidéo miniature montée sur des montures de lunettes, qui capture les images et les transmet à un microprocesseur sous-cutané extra-oculaire qui convertit les données en signal électrique. Ce signal est à son tour transmis à un implant intra-oculaire (épi ou sous-rétinien) constitué d’électrodes qui stimulent les neurones secondaires encore viables. Ces neurones (cellules ganglionnaires, bipolaires, etc…) envoient le signal vers l’aire visuelle occipitale via le nerf optique.
Plusieurs équipes à travers le monde ont constitué leur propre design d’implant. Des essais cliniques sont actuellement en cours chez l’homme.
La rétine artificielle par prothèse rétinienne constitue la seule thérapeutique possible chez les malades au stade de cécité légale.

1/ Le mécanisme de la vision démarre dans l'œil par la photo transduction avec stimulation rétinienne photonique puis transmission du message à travers photorécepteurs (110 millions de bâtonnets, 6 millions de cônes), cellules bipolaires, cellules ganglionnaires et leurs axones (1,5 million : nerf optique).
2/ Historique:
-Foerster, en 1929, réalise une stimulation électrique du cortex occipital.
-Brindley et Lewin en 1968: implantation chronique de 80 électrodes à la surface du cortex visuel.
-Potts en 1968: production de phosphènes chez patients aveugles par stimulations électriques de la rétine.
-Humayun en 1999: stimulation « per-opératoire » de la surface rétinienne.
3/ Les dégénérescences des photorécepteurs:
a) La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : première cause de cécité dans les pays industrialisés, véritable préoccupation de santé publique. En France cela représente 1.250.000 patients soit 2% de la population.
b) Les dégénérescences des photorécepteurs: les rétinites pigmentaires (RP).- Incidence: 1/4000 naissances. - Forme la plus habituelle : évolution bâtonnets vers cônes.
c) Constatations au cours des analyses morphologiques post-mortem :
- Stades avancés de DMLA (DMLA atrophique ): il n'y a pas de différences significatives entre le groupe DMLA et le groupe contrôle pour la couche nucléaire interne (cellules bipolaires).
- DMLA exsudative: 93% des cellules ganglionnaires sont conservées.
- Analyse morphologique post-mortem de stades avancés de RP : photorécepteurs: 4,9%, cellules bipolaires: 78,4%, cellules ganglionnaires: 29,7%.
4) Justification des projets actuels: lorsque les photorécepteurs dégénèrent, les autres cellules rétiniennes persistent : intérêt de l'amplification du signal ?

La chirurgie du segment postérieur de l’œil a fait des progrès considérables depuis la mise au point des premiers appareils endo-oculaires de vitrectomie (1971). Deux noms à retenir ceux de Robert Machemer et Jean-Marie Parel (1), inventeurs du VISC (vitreous infusion section cutter).
Initialement cette technique microchirurgicale était dévolue aux décollements de rétine compliqués avec prolifération fibreuse vitréo-rétinienne qui s’opposait à la réapplication rétinienne et aux hémorragies vitréennes notamment diabétiques. Les progrès ont touché plusieurs points :
- des microscopes ophtalmologiques dédiés, à commandes regroupées ;
- des systèmes d’optique posés sur la cornée ou à distance de l’œil autorisant de travailler en milieu liquide ou gazeux ;
- l’instrumentation des appareils de vitrectomie qui a bénéficié de :
- la vitrectomie à 3 voies avec trois orifices positionnés en zone de rétine non décollable ;
- la miniaturisation de la tête de coupe du vitréotome (jetable) avec aspiration, section, et perfusion indépendante (de contrôle du tonus oculaire) assistées,
- dont le troisième orifice permet l’introduction : d’instruments de préhension des membranes, de micro-ciseaux, de fibre optique d’éclairage interne, de fibre laser de photocoagulation.
La diminution du calibre de ces différents instruments endo-oculaires a consisté à passer d’un calibre 20 gauge, à 23 (diamètre de 0,6mm) et 25 gauge (0,45mm de diamètre), mais surtout a permis d’envisager et de mettre au point la technique sans suture des orifices.
L’innovation est également passée par :
- de nouvelles substances de tamponnement de haute densité ;
- la chirurgie des membranes pathologiques épi-rétiniennes, et mise au point de leur coloration per-opératoire permettant une dissection précise.

Novelties in vitreoretinal surgery

Posterior segment surgery of the eye has benefited from significant progresses since the perfecting of the first endo-ocular vitrectomy machines (1971). Two names to keep in mind: Robert Machemer and Jean-Marie Parel, inventors of the VISC (vitreous infusion suction cutter). Initially it was of great interest of perfecting the treatment of both complicated retinal detachments with fibrous vitreo-proliferation which obstructed retinal reattachment and diabetic vitreal haemorrhages. There have been many improvements in:
-surgical microscopy, optical corneal systems or distant optical systems allowing to work in fluids or gases ;
-three port technique allowing introduction of membrane forceps, microscissors, endo-illumination optic-fibers and laser-coagulation fibers through the pars plana.
-miniaturization of the cutheads of vitrectomy with independent and assisted suction, cutting and infusion.
The gauge reduction of these endo-ocular instruments (20 then 23 and 25 gauge) has allowed no stitch vitreoretinal surgery.
Innovation has also consisted in the use of new highly density substances, epiretinal membranes surgery and per-operative membrane staining for a more precise dissection.