Séances ordinaires

La fréquence des malades diabétiques(MD) ne cessent d’augmenter. Le diabète de type 2 qui classiquement, ne touchait que les personnes d’un certain âge, atteint actuellement même les jeunes. Parmi les complications les plus graves du diabète, les lésions du pied constitue un sérieux problème. A l’aube de 2010 ,sa complexité n’est pas encore parfaitement résolue .Certes de réels progrès ont été réalisés dans la prise en charge du pied diabétique notamment par les revascularisations chirurgicales telles les pontages distaux et de plus en plus actuellement par les techniques endovasculaires et les méthodes hybrides mais la prévention piétine encore et le taux d’amputations dans les pays en voie de développement n’a pas franchement baissé . Le but de ce travail est de souligner les difficultés qui attendent le chirurgien vasculaire lorsque son patient ,en ischémie critique d’un membre inférieur ,se trouve être un diabétique. Nous présentons une série de 352 MD pris en charge dans notre service de chirurgie vasculaire.30 parmi eux ont été amputés d’emblée sans revascularisation en raison de l’étendue des lésions .322 ont été revascularisés. La mortalité opératoire à 1 mois a été de 8% et le taux global de sauvetage de l’appui talonnier a été de 68.4% pour un suivi moyen de 23 mois.

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Objectif. Les anévrismes de l’aorte thoraco-abdominale (AATA) sont des pathologies complexes et de traitement difficile d’autant qu’il s’adresse à des patients fragiles.
C’est en raison de la difficulté du traitement chirurgical et de la gravité de ses complications que le traitement endovasculaire ne cesse de se développer. Les stents multicouches peuvent-ils représenter une solution pour ce type d’anévrismes ?
Matériels et méthodes. À partir de Mars 2012, nous réalisons une étude mono centrique prospective. 31 patients ont été traités par des stents multicouches dont 13 cas pour des AATA, classés Crawford type I dans deux cas, type II dans trois cas, type III dans cinq cas et type IV dans trois cas. La série comporte neuf hommes et quatre femmes avec une moyenne d’âge de 68 ans (45ans - 81ans). Le diamètre moyen des anévrismes était de 71mm (51-110mm). La procédure a été réalisée sous anesthésie locorégionale dans huit cas, anesthésie locale dans un cas et générale dans quatre cas.
Résultats. Le succès technique initial est de 100 %. Il n’y a eu aucune paraplégie, aucun accident vasculaire cérébral et aucune ischémie mésentérique. Trois complications liées à la voie abord ont été traitées chirurgicalement avec succès. Deux patients ont eu une insuffisance rénale post opératoire, un parmi eux a été dialysé (7,4 %).
La mortalité à 30 jours sans rapport avec l’anévrisme était de 7.4 %. (Un cas d’infarctus du myocarde massif le lendemain de la procédure) et en rapport avec l’anévrisme de 0 %. Sur un suivi moyen de six mois (3 à 11mois) la mortalité sans rapport avec l’anévrisme était de 7,4 %(un décès) et en rapport avec l’anévrisme de 0 %.
La thrombose du sac anévrismal était totale dans 33,33 % (4/12) cas. Il a diminué de diamètre dans 33,33 % des cas (4/12) et garde le même diamètre dans les autres cas. Les artères viscérales sont restées perméables dans 100 % des cas.
Conclusion. Les stents multicouches peuvent être une la solution pour les AATA, surtout chez des malades à haut risque chirurgical ou non éligibles aux endoprothèses couvertes d’autant que les résultats semblent encourageants.

Thoracoabdominal aortic aneurysm treatment with multilayer stent

Purpose. Thoracoabdominal aortic aneurysms (TAAA) are complex diseases and treatment difficult as they are intended for frail patients
This is due to the difficulty of surgical treatment and the severity of the complications which causes endovascular treatment to grow. Can Multilayer stents represent a solution for this type of aneurysm?
Materials and Methods. From March 2012, we carry out a prospective study mono centric. 31 patients were treated with 13 multilayer stents for AATA, classified in 2 cases Crawford type I, type II in 3 cases, type III in 5 cases and type IV in 3 cases. The series consists of 9 men and 4 women with an average age of 68 years (45 years - 81 years old). The average diameter of the aneurysm was 71mm (51-110mm). The procedure was performed under local anesthesia in 8 cases, local anesthesia in 1 case and 4 cases in general.
Results. The initial technical success was 100%. There was no paraplegia, no stroke and no mesenteric ischemia. 3 access complications were treated surgically with success. 2 patients had renal failure; one of them was dialyzed (7.4%).
The 30-day mortality unrelated to the aneurysm was 7.4%. (a case of massive myocardial infarction after the procedure) and in relation to the aneurysm 0%. A mean follow-up of 6 months (3 to 11 months) mortality unrelated to the aneurysm was 7.4% (1 death) and in relation to the aneurysm 0%.
Thrombosis of the aneurysm sac was complete in 33.33% (4/12) cases. It decreased in diameter for 33.33% of cases (4/12) and keeps the same diameter in all other cases. Visceral arteries remained patent in 100% of cases.
Conclusion. Multilayer stents can be a solution for AATA, especially in patients at high surgical risk or unfit for covered stent. The results appear encouraging.

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Les lésions chirurgicales non athéromateuses sont estimées au maximum à 10 % de l’ensemble des interventions carotidiennes dont la majorité est destinée aux sténoses athéromateuses. Les tortuosités isolées de l’axe carotidien sont exceptionnellement traités. Les pathologies les plus fréquemment étudiées sont les anévrismes carotidiens extra-crâniens, les dissections et les dysplasies fibromusculaires. La maladie de Behçet atteint rarement l’axe carotidien mais vu sa relative fréquence dans notre pays, un court chapitre lui sera consacrée. Une série de 32 patients traités pour des lésions carotidiennes non athéromateuses est présentée. Tous les cas opérés l’ont été par une chirurgie classique. Une revue de la littérature montre que le traitement endovasculaire est en train de supplanter la chirurgie conventionnelle dans la majorité des indications sauf celles concernant les tumeurs du corpuscule carotidien.

How to Repair Non-Atheromatous Carotid Lesion?

Non-atheromatous surgical lesions are estimated to represent at most 10% of all carotid procedures, most of which involve atheromatous lesions. Isolated tortuosity of the carotid vessels is sometimes treated surgically. The pathologies most frequently studied are extra-cranial carotid aneurysms, dissections, and fibromuscular dysplasia. Behçet’s disease only rarely affects the carotid trunk, but in view of its prevalence in our country a short section will be devoted to it. A series of 32 patients treated for non-atheromatous carotid lesions is presented here. All these cases were treated using conventional surgical techniques. A review of the literature shows that endovascular treatment is now replacing conventional surgery for most indications except those involving tumours of the carotid body.

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La coarctation de l’isthme aortique est une malformation fréquente qui représente 7 % des malformations cardiaques congénitales. Son traitement classique est la résection suture effectuée par thoracotomie gauche. Cependant depuis une vingtaine d’années, les techniques d’angioplastie avec dilatation par sonde à ballonnet et plus récemment combinée à la mise en place d’endoprothèse supplantent de plus en plus la chirurgie chez l’adulte aussi bien dans les formes natives que les recoarctations. Cependant, cet acte n’est pas dénué de complications qui sont un risque de resténose (11-15 %), la survenue d’anévrysme (5 %) et un risque minime de dissection.
Nous vous rapportons une étude prospective de dix sept cas de jeunes patients,avec un âge moyen de 25 ans dont 12 de sexe masculin et 5 de sexe féminin , présentant des coarctations isthmiques de l’aorte symptomatiques, traités par angioplastie et stent .Les résultats immédiats angiographiques et hémodynamiques et les résultats à court et moyen(1mois et 21 mois) étaient excellents avec un taux de réussite qui avoisine les 99 % ,une augmentation du diamètre de l’aorte coarctée, une diminution du gradient trans-isthmique et un meilleur contrôle de l’HTA ainsi que l’amélioration d’autres symptômes(claudication des membres inférieurs et dyspnée).Nous n’avons aucune complication per et post-procédure. En raison des bons résultats immédiats et à moyen terme comparativement aux résultats de la chirurgie classique et après une revue de la littérature de certaines méta-analyses ,il ressort que la mise en place d’un stent couvert est aujourd’hui proposée souvent en première intention dans le traitement de la coarctation de l’aorte de l’adolescent et de l’adulte. Des études à larges échelles avec un suivi à long terme sont nécessaires pour confirmer la sureté et l’innocuité de cette technique par rapport à la chirurgie classique

Commentateur : Raphael COSCAS (Ambroise-Paré, Boulogne)

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Introduction : Le pied diabétique est une complication grave et très invalidante du diabète. Sa prise en charge est complexe avec un risque d'amputation majeure et de mortalité considérable chez des patients qui sont le plus souvent fragiles et présente des lésions artérielles multiples et étagées. Une revascularisation pour sauvetage de membre et en particulier de l’appui talonnier est impérative.
Le traitement hybride (association chirurgie conventionnelle et endovasculaire) peut-il être une solution efficace pour ces types de patients ?
Matériels et méthodes : De janvier 2009 à janvier 2014, nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique, portant sur une série de 125 patients diabétiques en ischémie permanente des membres inférieurs traités par technique hybride. Nos patients cumulaient plusieurs facteurs de risque et 16/125 patients (13 %) avaient subi une amputation majeure sur le membre controlatéral.
Résultats : Le succès technique a été de 97 % (121 patients) avec un taux de morbidité post opératoire majeure de 4,8 % (6/125). Sur un suivi moyen de 18,41 mois et qui a concerné 119 patients, le taux moyen de la perméabilité primaire était de 80,7 % et de la perméabilité secondaire de 95,7 %. Le sauvetage de membre à 30 jours a été de 96,4 % (115/119 patients), à moyen terme de 83 % (99 /119 patients) et tardivement de 63 %.
Conclusion : Le traitement hybride dans la prise en charge des lésions artérielles multiples et multifocales représente une option moins invasive, efficace et durable.

Hybrid Salvage Treatment in Diabetic Foot

Introduction: The diabetic foot is a serious and incapacitating complication of diabetes. Its management is complicated with a risk of major amputation and considerable mortality especially what occurs in patients who are often fragile and with multilevel arterial disease. Revascularization for limb salvage and particularly the heel strike is imperative.
The hybrid treatment (combination conventional and endovascular surgery) can be an effective solution for these types of patients?
Materials and methods: From January 2009 to January 2014, we performed a prospective, single-center study, based on analysis of a consecutive series of 125 patients with diabetes in chronic ischemia of the lower limbs treated with hybrid technique. Our patients have several risk factors and 16/125 patients (13%) underwent major amputation of the contra lateral limb.
Results: Technical success was 97% (121 patients) with a major post-operative morbidity rate of 4,8% (6/125). On a mean follow up of 18.41 months and which involved 119 patients, the average rate of primary patency was 80.7% and secondary patency of 95.7%. Limb salvage at 30 days was 96.4% (115/119 patients), medium 83% (99/119 patients) and 63% late.
Conclusion: The hybrid treatment in the management of multiple and multifocal arterial lesions represents a less invasive option effective and durable.

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Objectif : La maladie de Behçet (MB) est une vascularite inflammatoire, non autoimmune, multisystémique, d’étiologie inconnue. Les atteintes vasculaires y sont relativement fréquentes mais celles de localisations médiastinales sont rares. Le but de ce chapitre est de souligner la particulière gravité des atteintes vasculaires médiastinales de la MB.
Matériel : Nous avons étudié de manière rétrospective une série de 15 cas de lésions vasculaires médiastinales .Une patiente a présenté un important thrombus au niveau du ventricule droit, 8 patients ont eu une thrombose veineuse cave supérieure, 2 patients ont présenté une thrombose du tronc veineux innominé, 1 patient a eu un faux anévrisme du tronc artériel brachio-céphalique (TABC) qui était associé à un syndrome cave supérieur, 2 patients ont eu un faux anévrisme de la paroi postérieure de la crosse aortique et un patient a eu un faux anévrisme de l’aorte thoracique distale. L’âge de cette série est compris entre 25 et 53 ans avec une moyenne de 36 ans. Tous les patients avaient des signes cliniques évocateurs de la MB notamment une aphtose bipolaire bucco-génitale. Les lésions veineuses et la thrombose du ventricule droit ont été traitées médicalement (anticoagulant, corticoïde, immunosuppresseur). Les faux anévrismes de la crosse aortique ont été traités par voie endovasculaire par la mise en place d’une endoprothèse couverte et celui de l’aorte thoracique distale par la mise en place d’un stent multicouches. Le faux anévrisme du TABC a été traité par une chirurgie ouverte : interposition d’une prothèse et réimplantation de l’artère sous-clavière droite.
Résultats : Il y a eu 4 décès au cours d’un suivi moyen de 6 ans .4 récidives sont survenues au cours ce suivi, exclusivement veineuses.
Conclusion : Les complications vasculaires médiastinales de la maladie de Behçet sont graves et posent de sérieux problèmes thérapeutiques. Le pronostic vital dans ces cas n’est amélioré que par la poursuite au long cours de la bithérapie (corticoide, immunosuppresseur) et un suivi rigoureux

Cardiac and Vascular Complications of Mediastinal Behçet's Disease

Objective: Behçet's disease (BD) is an inflammatory vasculitis, multisystem, of unknown etiology. It is common in Japan and in the Mediterranean basin, particularly in North Africa. It begins in young adults, mostly male sex .Its most common manifestations are mucocutaneous and ocular. But BD also reached the arteries and veins of any caliber. Venous thrombosis is the most common vascular involvement. Arterial lesions are rare but they are much more serious when they declare as false complex aortic aneurisms. Thoracic aneurisms are infrequent attacks. Among them, the mediastinal lesions commit life-threatening whether they are pulmonary aneurisms and false aneurisms of the aortic arch or descending thoracic aorta .They are disturbing in cases of thrombosis extent of the superior vena cava (SVC) .The intracavitary cardiac thrombosis and coronary lesions may occur during evolution of BD .They pose therapeutic problems. The purpose of this chapter, through a study of 15 cases of cardiac and vascular lesions (SVC and thoracic aorta), is to highlight the mediastinal involvement in BD which is particularly serious and difficult to treat because forcing him to choose between medication with deleterious side effects sometimes prescribed for life and to close monitoring associated with limited therapeutic in time but with a high risk of serious recurrences.
Methods: We studied retrospectively a series of 15 cases of mediastinal vascular lesions .A patient presented a large thrombus in the right ventricle, 8 patients had SVC thrombosis,2 patients developed venous thrombosis trunk innominate, 1 patient had a false aneurysm of the innominate artery that is associated with SVC syndrome, 2 patients had a false aneurism of the posterior wall of the aortic arch and one patient had a false aneurism of the distal thoracic aorta .The age of this series is between 25 and 53 years (mean 36 years). All patients had signs suggestive of BD including oral and genital bipolar aphtosis. The venous lesions and ventricular thrombosis law were treated medically (anticoagulant, corticosteroid, immunosuppressive). The false aneurysms of the aortic arch were treated by a covered stent and the distal thoracic aorta false aneurysm by a multilayer stent and that of the innominate artery was treated by open surgery: insertion of a prosthesis and reimplantation of the right subclavian artery.
Results: There were 4 deaths during a mean follow-up of 6 years .4 recurrences occurred during this monitoring, exclusively venous.
Conclusion: Cardiac and vascular complications of mediastinal BD are serious and present large therapeutic problems. The prognosis in these cases is enhanced by continuing the long course of dual therapy (corticosteroid, immunosuppressant) and rigorous monitoring