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Objectif. Evaluer les résultats anatomiques et oncologiques du remplacement trachéal (RT) par allogreffe aortique (AA) pour carcinome localement avancé. Méthodes. De Mars 2005 à Octobre 2007, 6 patients âgés de 17 à 52 ans présentant un carcinome muco-epidermoïde (n=1) ou adenoïde kystique (n=5) trachéal étendu, ont été opérés, sans immunosuppresseur, d’un RT extensif par AA étayée par une endoprothèse en silicone, avec enveloppement par un lambeau de grand pectoral, et un lambeau additionnel thymo-péricardique, chez les 2 derniers patients. Résultats. Les greffons se sont transformés en un conduit vascularisé, bordé d’un épithélium de type respiratoire. Cependant, les 4 premiers patients ont présenté une fistule œsophagienne silencieuse (n=3) ou médiastinale (n=1), nécessitant une réintervention (n=3) à 6, 12 et 24 mois. Les 2 derniers, avec lambeau additionnel, ont eu des suites simples. A long terme, les AAs étaient le siège d’une rétraction évolutive, sans évidence d’anneaux cartilagineux, comme observés chez certains modèles animaux. De ce fait, aucun patient n’était sevré définitivement d’endoprothèse. Néanmoins, le RT assurait chez tous les patients un contrôle local de la maladie et, avec un suivi moyen de 48 mois, 4 patients étaient en vie, dont 3 en rémission complète et exerçant une activité professionnelle à temps complet. Conclusion. A notre connaissance, aucun autre substitut que l’AA n’a autorisé la réalisation de tels RT extensifs pour tumeur, sans mortalité postopératoire. Afin d’éviter les contraintes d’un stenting prolongé, nous étudions chez l’animal, un modèle construit à partir d’anneaux trachéaux allogéniques et d’une AA revascularisés par enveloppement fascial, au profil biomécanique qui devrait être proche d’une trachée normale.
Rapport bénéfice/risque de la réparation du pectus excavatum par la technique de Nuss The Nuss Procedure: Balance the Risks against Benefits
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Objectifs. Le « Nuss » consiste à corriger le pectus excavatum par positionnement intra thoracique d’une ou plusieurs barres modelant le plastron chondrosternal déformé par compression interne. Réputé « mini invasif », il est à l’origine de complications telles qu’on doit s’interroger son innocuité. Matériel et méthode. Recherches à partir de bases de données bibliographiques et sélection des complications sévères, selon les critères de Castellani. Résultats. Vingt-huit patients ont été victimes de complications peropératoires, principalement hémorragiques, dont 18 perforations cardiaques ; et trois interruptions aiguës de la veine cave inférieure, ayant nécessité le retrait immédiat de la barre. Par ordre de fréquence décroissante, les complications secondaires étaient : (1) le déplacement de la barre (5,7 à 18 % des cas), à l’origine de 15 hémothorax tardifs, deux érosions de la crosse aortique et deux du poumon ; (2) l’infection du matériel ; (3) les épanchements péricardiques ; (4) l’intolérance au métal ; (5) des complications mécaniques entraînant des syndromes de la traversée cervico-thoraco-brachiale ou des érosions du sternum. Au retrait du matériel, outre certains accidents aigus hémorragiques (dont deux hémorragies cataclysmiques par déchirure cardiaque), des difficultés d’extraction furent observés. Finalement, huit patients ont fait un arrêt cardiaque per opératoire, entraînant deux décès et des séquelles d’ischémie cérébrale chez deux patients. Conclusions. Alors que le Nuss est une réponse inadaptée à la pathogénie du pectus excavatum (anomalie de développement des cartilages costaux), cette technique se développe. Cependant l’analyse des complications et les études comparatives aux réparations à ciel ouvert, ne plaident pas en faveur de son utilisation.
The Nuss Procedure: Balance the Risks against Benefits
Objective: The Nuss technique is a minimally invasive repair of pectus excavatum with intrathoracic placement of metal bar(s) allowing permanent remodeling of the anterior chest wall. Given severe complications reported so far, one must balance the risks against benefits of this procedure. Material and methods: Publication searches through electronic bibliographic databases. Severe complications were selected according to Castellani’s criteria. Results: Twenty-eight patients sustained procedural complications, mainly hemorrhages, including 18 cardiac injuries; and 3 cases of mechanical occlusion of the inferior vena cava, which required prompt bar removal. The most common delayed complications were: (1) Bar displacement (5.7-to-18%), leading to late-onset hemothorax in 15 patients, aortic-cross injury in 2 and pulmonary injury in 2; (2) Infection of the bar; (3) Postpericardiotomy syndrome; (4) Metal allergy; (5) Mechanical conflicts and consecutive thoracic outlet syndrome or sternal erosion. Last, hemothorax or catastrophic hemorrhages due to cardiac laceration and difficulties due to neo-ossification were encountered during bar removal. Finally, 8 patients experienced per operative cardiac arrest leading to death in 3 or severe hypoxic brain injury in 2. Conclusions: Besides the fact that the Nuss technique does not correct the cause of pectus excavatum (costal cartilage anomalies), it has gained acceptance. However, this is questionable, according to our in-depth literature study and comparative evaluations of complications after both Nuss and open Ravitch-type repair.
Résultats à long terme de la correction des déformations de la paroi thoracique antérieure de l’adolescent et l’adulte par sternochondroplastie simplifiée Simplified Open Repair of Anterior Chest Wall Deformities in Adolescent and Adult Patients: Long-Term Results
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Objectifs. Les déformations de la paroi thoracique antérieure tirent leur origine d’une anomalie de développement de certains cartilages costaux. Nous avons évalué les résultats esthétiques et fonctionnels d’une technique de sternochondroplastie simplifiée basée sur la résection sous périchondrale des cartilages anormaux. Matériel et méthode. D’octobre 2001 à septembre 2009, 205 adolescents et adultes (171 hommes et 34 femmes) ont été opérés de pectus excavatum (181), pectus carinatum (19) et pectus arcuatum (5) L’ensemble des données pré, per et postopératoires des patients a été recueilli de manière prospective dans une base de données, puis analysé. Les résultats ont été appréciés avec un recul minimum de cinq ans. Résultats. L’intervention était peu invasive (aucune transfusion), la morbidité faible et il n’y avait pas de mortalité. Les résultats anatomiques étaient classés excellents (72,5 %), bons (24,5 %), moyens (2,5 %) et échec (0,5 %). Les patients avaient une appréciation encore plus positive de leur résultat. Dans le pectus excavatum, nous avons observé une fréquence élevée de foramen ovale perméable en échographie (17,5 %), qui s’obturait dans 61 % des cas après intervention, ainsi qu’une amélioration statistiquement significative de la fonction cardio-circulatoire à l’exercice après chirurgie. Conclusion. Notre technique de sternochondroplastie, basée sur la résection sous perichondrale des cartilages anormaux, procure des résultats esthétiques satisfaisants dans les différents types de déformation de la paroi thoracique antérieure. De plus, elle corrige les désordres fonctionnels fréquemment associés au pectus excavatum. Elle devrait contribuer à une prise en charge effective de ces déformations, actuellement faible au regard de leur prévalence.
Simplified Open Repair of Anterior Chest Wall Deformities in Adolescent and Adult Patients: Long-Term Results
Objective. Pectus deformities are the most frequently seen inborn anomalies of the chest wall. The cause of these conditions is thought to be a developmental disorder of rib cartilages. We here report our clinical experience and the results of a sternochondroplasty technique based on the subperichondrial resection of abnormal rib cartilages. Material and methods. During the period from October 2001 through September 2009, 205 adolescent and adult patients (171 male and 34 female) underwent pectus excavatum (181), carinatum (19) and arcuatum (5) repair. The patients’ pre and postoperative data were prospectively collected using a database, and the results were assessed with a minimum of 5-year follow-up. Results. The postoperative morbidity rate was minimal and the mortality was nil. The surgeon graded cosmetic results as excellent (72,5%), good (24,5%), fair (2,5%) or failure (0,5%) while patients reported better results. Patients with pectus excavatum were found to have much more patent foramen ovale than the normal adult population, which occluded after the procedure in 61% of patients, and significant improvement was found in cardiopulmonary exercise function and exercise tolerance at the 1-year follow-up. Conclusion. Our sternochondroplasty technique based on the subperichondrial resection of abnormal cartilages allows satisfactory repair of both pectus excavatum and sternal prominence. It is a safe procedure that might improve the effectiveness of surgical therapy in patients with pectus deformities.
La transplantation trachéale sans immunosuppression. Etude expérimentale sur modèle lagomorphe Tracheal transplantation without immunosuppressive therapy in a rabbit model
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Objectifs. La transplantation trachéale soulève deux problèmes : l’absence de pédicule vasculaire individualisé, qui autoriserait une revascularisation immédiate du greffon et le rejet immunologique rendant nécessaire une immunosuppression, contre-indiquée en cancérologie. Pour résoudre ces problèmes, et compte tenu du rôle essentiel joué par l’épithélium respiratoire dans le rejet, nous avons expérimenté l’allogreffe trachéale dénudée d’épithélium et cryopréservée. Méthodes. Onze lapins New Zealand femelles furent donneurs de trachée laquelle fut dénudée de son épithélium et cryopréservée. Lors de la première phase (transplantation hétérotopique), 13 lapins mâles ont reçu des segments longs de trachée (10/12 anneaux), avec ou sans tuteur interne, enveloppés dans un lambeau de fascia latéro-thoracique. Puis, 14 transplantations orthotopiques ont été effectuées : 3 avec des segments longs, après revascularisation fasciale hétérotopique et 11 en un temps, de segments moyens (6/8 anneaux) ou courts (4/5 anneaux), revascularisés in situ par les muscles sous hyoïdiens. Un suivi bronchoscopique a été effectué. Aucun traitement immunosuppresseur n’a été administré. Résultats. Après transplantation hétérotopique, les greffons avec tuteur ont gardé une morphologie satisfaisante, jusqu’à J91. Après transplantation orthotopique, quatre animaux ont été sacrifiés de J33 à J220. La survie des autres a varié de zéro à 47 jours (moyenne 19,6 ± 16,7). En dehors des trois animaux décédés de complications lors de la deuxième phase, les greffons avaient une rigidité satisfaisante et étaient revascularisés. Microscopiquement, la néo angiogenèse était présente et l’inflammation variable, mais dépourvue de lymphocytes. Les événements apoptotiques évoquaient un rejet a minima. Les anneaux cartilagineux se calcifiaient progressivement, assurant la rigidité des greffons. Après transplantation orthotopique, des degrés variables de prolifération endoluminale fibroblastique provenant de la lamina propria étaient observés, s’organisant en fibrose collagène après 45 jours. La régénération épithéliale était constante. Finalement, la fibrose de la lamina propria a entraîné une sténose critique, essentiellement chez les animaux ayant reçus des greffons longs et moyens. Conclusion. Nous avons démontré la revascularisation, la tolérance immunitaire et la conservation des qualités biomécaniques de l’allogreffe trachéale dénudée d’épithélium et cryopréservée en hétérotopie, ainsi que la faisabilité de la transplantation trachéale orthotopique sans immunosuppression avec ce greffon. Des investigations dans une espèce de grande taille sont nécessaires avant d’envisager des applications cliniques.
Tracheal transplantation without immunosuppressive therapy in a rabbit model
Objectives: Tracheal transplantation raises 2 major issues: the lack of an individualized vascular pedicle, which impedes immediate revascularization of the graft, as in solid organ transplantation, and immune rejection with the need for immunosuppressive therapy, strictly contraindicated in malignancies. Given that respiratory epithelium plays an essential role in the immune response of tracheal allografts, we have investigated the epithelium-denuded-cryopreserved tracheal allograft in a rabbit model. Methods: Eleven adult female New Zealand rabbits served as donors of tracheas that were denuded of their epithelium and then cryopreserved. During the first phase of the study, 13 males were used as recipients. Following graft wrap using a lateral thoracic fascial flap, long allograft segments (10/12 tracheal rings) were implanted under the skin. During the second phase of the study, tracheal transplantation was performed in 14 male recipients receiving: (i) long allograft segment with prior heterotopic revascularization; (ii) average allograft segment (6-8 tracheal rings) or (iii) short allograft segment (4-5 tracheal rings), with single-stage orthotopic revascularization by graft wrap with the strap muscles. Bronchoscopic follow-up was performed. No immunosuppressive therapy was administered. Results: After heterotopic transplantation allografts displayed satisfactory tubular morphology up to Day 91 provided that an endoluminal tube was inserted. After orthotopic transplantation, four animals were sacrificed from Day 33 to Day 220. The survival time of other recipients was 0 to 47 days (mean 19.6±16.7.3 days). Aside from 3 animals that died from complications, all allograft segments had satisfactory stiffness, were well vascularized, showed varying levels of neoangiogenesis and inflammatory infiltration devoid of lymphocytes, and showed evidence of only low levels of apoptosis suggestive of minimal rejection. Cartilage rings exhibited calcification deposits increasing over time, ensuring graft stiffness. After orthotopic transplantation, varying degrees of fibroblastic proliferation originating from the lamina propria was observed in the lumen of allografs and evolved over time into collagenized fibrosis in animals surviving over 45 days. Epithelial regeneration was constantly observed. Intense fibroblastic proliferation led to stenosis mainly in animals receiving long and average allograft segments. Conclusion: We have demonstrated satisfactory neoangiogenesis, immune tolerance and strain abilities of the epithelium-denuded-cryopreserved tracheal allograft in heterotopy despite the absence of immunosuppressive drugs, and then the feasibility of orthotopic transplantation with such allografts. Similar studies need, however, to be conducted in bigger mammals before considering clinical applications.