Séances ordinaires

Objectif. Le risque de Fistule Gastrique Sous-Cardiale (FGSC) est évalué à 3 % après Gastrectomie De Réduction (GDR) et pourrait compromettre le développement de cette intervention bariatrique en pleine expansion.
Méthode. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique d’avril 2003 à janvier 2012 incluant 1 597 patients (1 480 gastrectomies isolées et 117 gastrectomies associées à une dérivation biliopancréatique), dont 92,5 % de femmes avec un IMC de 35 à 61, âgées de 18 à 71 ans. La mortalité globale a été de 0,2 %, la mortalité de la gastrectomie isolée de 0,6 ‰ et la morbidité de 7,5 %.
Il y a eu 95 FGSC (5,9 %) : 9 fistules borgnes ont été traitées médicalement (9,5 %), 51 fistules précoces traitées chirurgicalement avec un complément endoscopique à partir de 2008 (53,5 %) et 35 fistules tardives traitées endoscopiquement (37 %).
Résultats. Il y a eu 1 décès (1 %), 82 guérisons (87 %) dont 68,5 % en trois à six mois, 3 fistules encore évolutives à un an (3 %) et 9 fistules chroniques au-delà d’un an réopérées (9,5 %).
Commentaires. La GDR devient la référence en chirurgie bariatrique par sa simplicité, sa tolérance, son efficacité et son confort. Le cardia est une zone fragile menacée par l’hyperpression et les malfaçons. La qualité de la suture dépend de la clarté de la dissection et du renfort par un surjet continu de monofil à résorption lente. La maîtrise du comportement alimentaire tend à limiter les effets de l’hyperpression médiogastrique et d’éventuelles dysfonctions antropyloriques postopératoires. Ces mesures ont permis d’abaisser à 3 % le risque de FGSC en 2011.
Conclusion. La FGSC n’est pas une fatalité mais sa prévention est difficile ; elle est fondée sur une meilleure connaissance de l’anatomie du cardia et une meilleure compréhension des conséquences fonctionnelles de la GDR permettant de prendre les meilleures mesures techniques et comportementales postopératoires pour y remédier.

Is the gastric fistula after sleeve gastrectomy inescapable ?

Objectives. The risk of gastric fistula is evaluated about 3 % after sleeve gastrectomy and may compromise the expansion of this bariatric operation.
Methods. Retrospective monocentric study from April 2003 to January 2012 : 1 597 patients (1 480 sleeve gastrectomies and 117 duodenal switches) including 92,5 % women with BMI 35 to 61, aged 18 to 71 years. Global mortality 0,2 %. Sleeve mortality 0,6 ‰. Morbidity 7,5 %.
95 gastric fistulas (5,9 %) : 9 fistulas without abscess medically treated, 51 early fistulas surgically treated and secondary endoscopically since 2008 (53,5 %), 35 late fistulas endoscopically treated.
Results. One death (1 %). 82 recoveries (87 %) with 68,5 % in three in six months, three still evolutive fistulas at one year (3 %) and nine chronic fistulas after one year reoperated.
Comments. Sleeve gastrectomy becomes the standard in bariatric surgery with her simplicity, her efficiency, her tolerance and her comfort. The cardia is a delicate area sensitive to hyperpression and technical faults. The quality of the suture depends on the clarity of the dissection and on the use of a continuous suture with slow resorption monofil. The control of alimentation limits the effects of mediogastric hyperpression and postoperative pyloric dysfunction. These measures have allowed to reduce the risk of gastric fistula to 3 % in 2011.
Conclusion. The gastric fistula is not inescapable. Her prevention is difficult and needs better knowledge of the cardia and better understanding of the functional consequences of sleeve gastrectomy allowing to choice the best surgical technics and postoperative alimentary procedures.

But de l'étude : Étude rétrospective monocentrique cherchant à préciser les places respectives de l'endoscopie digestive interventionnelle utilisée à partir de 2009 et de la réintervention chirurgicale dans le traitement des fistules gastriques sous-cardiales (FGSC) après gastrectomie de réduction (GDR) pour obésité.
Matériel et méthode : 2 119 patients opérés du 01.04.2003 au 31.12.2012 âgés de 18 à 72 ans avec des IMC de 35 à 61. 93 % de femmes. 1 971 GDR isolées. 148 GDR associées à une dérivation biliopancréatique (DBP). Mortalité 0,2 %. Morbidité 7,5 % dont 5,5 % de FGSC (117 cas).
Traitement initial : Neuf fistules borgnes traitées médicalement (7 %). 66 fistules précoces avec péritonite ou volumineux abcès traitées chirurgicalement (56,8 %). 42 fistules secondaires avec petit abcès juxtacardial bien limité traitées huit fois chirurgicalement et 34 fois endoscopiquement (36,2 %).
Traitement secondaire : 74 fistules traitées chirurgicalement (66 + 8), 25 fois de manière exclusive (avec 13 fois un à trois drainages itératifs) suivies de cinq passages à la chronicité (20 %) et 49 fois en association à un traitement endoscopique secondaire systématique. 83 fistules traitées endoscopiquement (34 initialement et 49 secondairement) avec une à trois procédures compliquées de deux passages à la chronicité (2,4 %).
Résultats : Un décès (0,8 %). 101 guérisons (86,3 %). 79 en trois à six mois (67,5 %). 22 en six à 12 mois (18,8 %). Huit échecs provisoires (6,8 %). Sept passages à la chronicité (5,9 %), cinq après traitement chirurgical exclusif (20 %) et deux après traitement endoscopique primitif ou associé au traitement chirurgical (2,4 %).
Commentaires : La pathogénie, les formes anatomocliniques, des recommandations préventives, la prise en charge médicochirurgicale des FGSC sont développées.
Conclusion : La prise en charge endoscopique des FGSC, soit en deuxième intention systématique après traitement chirurgical d'une péritonite ou d'un volumineux abcès, soit en première intention pour petit abcès juxtacardial, est mieux supportée et plus efficace que le traitement chirurgical seul réduisant très sensiblement le passage à la chronicité.

Digestive Interventional Endoscopy and Surgical Treatment for Gastric Leaks after Sleeve Gastrectomy for Obesity

Purpose of study. Retrospective monocenter study to compare respective place of surgical treatment and digestive international endoscopy after 2009 for gastric leaks after sleeve gastrectomy (SG) for obesity.
Material and method. 2119 patients operated between 01.04.2003 to 31.12.2012 aged 18 to 72 with BMI 35 to 61. 93% women. 1971 SG alone and 148 SG with biliopancreatic diversion (BPD). Mortality 0.2%. Morbidity 7.5% with 5.5% gastric leaks (117 cases).
First treatment. 9 blind fistulas medicaly treated (7%). 66 early fistulas with peritonitis or big abscess surgically treated (56.8%). 42 secondary fistulas with small abscess surgicaly treated (8 cases) and endoscopically treated (34 cases) after 2009.
Secondary treatment. 74 surgically treated fistulas (66 and 8), 25 cases exclusively surgically treated with 1 to 3 procedures and 5 chronic evolution (20%) and 49 cases systematically secondary endoscopically treated. 83 fistulas endoscopically treated (34 first and 49 secondary) with 1 to 3 complementary procedures and 2 chronic evolution (2.4%).
Results. 1 death. 101 recoveries (86.3%). 79 in 3 to 6 months (67.5%). 22 in 6 to 12 months (18.8%). 8 temporary fealures (6.8%). 7 chronic evolution (5.9%), 5 after surgical treatment (20%) and 2 after primary or secondary endoscopically treatment (2.4%).
Discussion. Pathogeny, anatomoclinic aspects, preventive recomandations, medical and surgical treatment of gastric leaks are revised.
Conclusion. After gastric leaks, the digestive interventional endoscopy as second systematically procedure after surgical treatment for peritonitis or big abscess or as first procedure for small abscess is more effective than surgical treatment only and better accepted by the patients, reducing clearly a chronic evolution.