Séances ordinaires

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Qu’elles soient bénignes ou surtout malignes les tumeurs développées dans l’arbre trachéo bronchique peuvent être un obstacle compromettant la survie d’un patient.

Un strict protocole opératoire assure la sécurité dans le traitement de cette « voie vitale » : salle d’opération, anesthésie générale, surveillance des paramètres vitaux, bronchoscope rigide, jet-ventilation, surveillance post opératoire, bronchoscopie souple de contrôle systématique. La destruction tumorale se fait soit mécaniquement avec l’extrémité du bronchoscope, soit en utilisant un faisceau laser et le plus souvent en combinant les deux, elle est dans deux cas sur trois complétée par la mise en place d’un tuteur en silicone ou métallique auto expansible en fonction des cas.

En ce qui concerne les tumeurs bénignes souvent très volumineuses au moment de leur découverte leur traitement est la plupart du temps complet et définitif en une séance.

Pour les tumeurs malignes l’endoscopie interventionnelle peut intervenir à tous les stades de son évolution qu’elle qu’en soit le caractère histologique (cancer primitif, métastase..). Dans notre expérience 35 % des patients n’ont pas encore été traités et l’endoscopie est souvent l’occasion du diagnostic histologique. En effet la surface tumorale est souvent nécrotique et les petites pinces de la bronchoscopie souple incapables de prélever des échantillons suffisants. Pour ces patients la découverte de la tumeur se fait souvent dans un climat de détresse respiratoire aigüe, l’endoscopie interventionnelle en levant l’obstacle permettra de retrouver une fonction respiratoire proche de la normale et de mettre en route un bilan d’extension et d’opérabilité éventuelle. Pour les autres patients (65 %) ils sont soit en cours de traitement ou en tous les cas pouvant encore espérer d’autres possibilités thérapeutiques, soient ils ont épuisé toutes les possibilités et c’est la tumeur trachéo bronchique qui domine.

Quatre-vingt-cinq % de l’ensemble des patients vont retrouver une respiration proche de la normale. Douze % ne seront pas suffisamment améliorés et trois % vont mourir pendant l’intervention soit d’hémorragie incontrôlable ou de l’impossibilité d’une reperméation.

Role of Interventional Endoscopy in the Management of Trachea Bronchial Tumors

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En dépit de l’amélioration des techniques chirurgicales, de la stratégie de l’immunosupression, de la préparation des patients la cicatrisation des bronches greffées reste une des difficultés de la transplantation pulmonaire. En effet la cicatrisation de l’anastomose bronchique et de la bronche greffée se fait parfois, en raison de l’ischémie de la muqueuse, vers une banale desquamation mais parfois aussi vers une sténose granulomateuse ou fibreuse ou vers une malacie. Garder une lumière bronchique ouverte est une nécessité absolue qui permettra de garder fonctionnel le parenchyme pulmonaire, d’éviter la surinfection des bronches d’aval et, selon certaines publications, le développement d’une bronchiolite oblitérante.
Pour se faire plusieurs techniques sont utilisées : dilatation au ballon ou mécanique, cryothérapie, laser, brachythérapie et mise en place d’un tuteurage permettant de conserver la lumière bronchique ouverte. Tous les types de prothèse sont proposés : en silicone droite ou bifurquée, en T (comme les tubes de Montgomery) ou plus adaptée à l’anatomie de la bronche droite (Oki) ou bien les prothèses auto expansibles en Nitinol plus ou moins couvertes. Les unes et les autres ont leurs avantages et leurs inconvénients : migration, formation de granulomes, récidive de la sténose.
Nous rapportons notre expérience sur dix années de 2006 à 2014. Nous avons exclu les patients n’ayant pas survécu plus d’un an pour pouvoir apprécier la tolérance et l’efficacité à long terme de ces tuteurages. Nous avons ainsi étudié les dossiers de 353 patients ce qui correspond à 682 « bronches à risques ». 9,8%de ces bronches ont été traitées par tuteurage. Cela représente 54 patients traités pour mucoviscidose 26 fois, emphysème 18 fois, fibrose 8 fois DDB 1 fois, lymphangiomyomatose 1 fois. Pour 34 la ou les prothèses ont pu être retirées définitivement sans récidive de la sténose avec un gain fonctionnel respiratoire se maintenant. Pour les 20 autres patients au moins une prothèse a dû être conservée avec une excellente tolérance.
Par la cicatrisation bronchique à la taille de la prothèse mise en place on peut donc dire que celle-ci apporte effectivement une aide à la cicatrisation des si fragiles bronches greffées.


Commentaire : Alain CHAPELIER (Foch, Suresnes)
Contrairement à la transplantation cœur-poumon où la vascularisation de l’anastomose trachéale du bloc cœur-poumon est assurée par le réseau artériel collatéral coranaro-bronchique, la transplantation pulmonaire expose au risque d’ischémie de l’arbre aérien transplanté en rapport avec l’interruption de la vascularisation bronchique systémique.
D’un point de vue chirurgical, plusieurs approches ont visé à pallier cette réalité anatomique. Au début des années 1990, à Bordeaux, Louis COURAUD et Eugène BAUDET avaient mis au point la technique de transplantation des deux poumons en monobloc avec anastomose trachéale et revascularisation des artères bronchiques conservées dans une collerette aortique prélevée sur le donneur et revascularisée par un greffon saphène. Cette technique pouvait offrir une vascularisation parfaite de l’anastomose trachéale dans les meilleurs cas. Cependant, en raison de nombreuses variations anatomiques de naissance des artères bronchiques et de la difficulté à standardiser cette technique, celle-ci a été abandonnée. La transplantation bi-pulmonaire séquentielle ou double transplantation mono pulmonaire développée à Foch est ainsi devenue la technique standard pour toutes les équipes. Afin de réduire la longueur de l’arbre aérien transplanté, l’anastomose est faite de chaque côté sur l’anneau cartilagineux en amont du carrefour lobaire supérieur.
L’ischémie siège au niveau de l’anastomose et en aval de celle-ci, plus ou moins loin sur l’arbre aérien transplanté. Elle peut être responsable de désunion ou de sténose. Le taux de complication bronchique en transplantation pulmonaire rapporté dans la littérature varie entre 2 et 20 %, l’incidence de ces complications ayant diminué dans la période récente. Plusieurs facteurs étiologiques sont retrouvés, tels que la durée d’ischémie du greffon, l’importance du support inotrope péri opératoire et la durée de ventilation chez les patients transplantés dont l’état respiratoire nécessite la poursuite de la ventilation artificielle.
Arlette COLCHEN, dont l’expérience est grande, a montré aujourd’hui les aspects lésionnels rencontrés et décrit les différents gestes d’endoscopie bronchique interventionnelle qui peuvent être associés et surtout répétés dans le temps, soulignant l’importance de cette activité d’expertise dans un service de chirurgie thoracique et de transplantation pulmonaire. Elle a montré que dans deux tiers des cas environ, les prothèses endobronchiques ont pu être retirées, après avoir permis d’obtenir une cicatrisation de deuxième intention de l’arbre aérien.