Séances ordinaires

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Objectif : Seulement 15% des poumons de donneurs décédés de mort cérébrale sont prélevés en vue de transplantation pulmonaire (TP). La technique de perfusion pulmonaire ex-vivo permet d’optimiser la fonction pulmonaire des greffons à haut risque. Nous rapportons l’expérience clinique française de TP utilisant des greffons initialement rejetés et réhabilités en ex-vivo.

Méthodes : D’avril 2011 à juillet 2012, dans le cadre d’une étude prospective bi-centrique sous l’égide de l’Agence de Biomédecine, 21 greffons de donneurs à critères élargis, initialement rejetés par les onze équipes françaises de TP, ont été réhabilités en ex vivo selon la technique de Toronto. Au terme de la procédure, les poumons ayant récupéré une fonction satisfaisante ont été transplantés. Durant cette même période, 48 transplantations bi-pulmonaires (TBP) faites avec des greffons conventionnels ont été utilisées comme contrôle. Les patients transplantés en Super Urgence ont été exclus de cette étude.

Résultats : Sur les 21 greffons réhabilités, 20 ont retrouvé une fonction satisfaisante, avec une médiane du rapport de PaO2/FiO2 passant de 256 mmHg à 485 mmHg en fin de procédure (p<0.0001). Ces greffons ont permis d’effectuer 20 TB. L’incidence de défaillance primaire du greffon de grade 3 à 72 heures était de 10% dans le groupe ex-vivo et de 8% dans le groupe contrôle (p=1). Les durées moyennes d’intubation, de séjour en réanimation et de séjour hospitalier étaient respectivement de 2, 10 et 37jours dans le groupe ex-vivo et de 1, 5 et 28 jours dans le groupe contrôle (p=0,055). La mortalité à 30 jours était de 5% dans le groupe ex-vivo et de 4,2% dans le groupe contrôle (p=1). La survie à 1 an est de 95% dans le groupe ex-vivo et de 90% dans le groupe contrôle.

Conclusion : La réhabilitation ex-vivo des greffons pulmonaires est une technique fiable et reproductible qui a permis d’augmenter de façon significative le nombre de greffons utilisables. Les TP faites avec des greffons réhabilités ont des résultats identiques à ceux obtenus avec des TP utilisant des greffons conventionnels.

Intervenant : A PAVIE (Paris)

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En dépit de l’amélioration des techniques chirurgicales, de la stratégie de l’immunosupression, de la préparation des patients la cicatrisation des bronches greffées reste une des difficultés de la transplantation pulmonaire. En effet la cicatrisation de l’anastomose bronchique et de la bronche greffée se fait parfois, en raison de l’ischémie de la muqueuse, vers une banale desquamation mais parfois aussi vers une sténose granulomateuse ou fibreuse ou vers une malacie. Garder une lumière bronchique ouverte est une nécessité absolue qui permettra de garder fonctionnel le parenchyme pulmonaire, d’éviter la surinfection des bronches d’aval et, selon certaines publications, le développement d’une bronchiolite oblitérante.
Pour se faire plusieurs techniques sont utilisées : dilatation au ballon ou mécanique, cryothérapie, laser, brachythérapie et mise en place d’un tuteurage permettant de conserver la lumière bronchique ouverte. Tous les types de prothèse sont proposés : en silicone droite ou bifurquée, en T (comme les tubes de Montgomery) ou plus adaptée à l’anatomie de la bronche droite (Oki) ou bien les prothèses auto expansibles en Nitinol plus ou moins couvertes. Les unes et les autres ont leurs avantages et leurs inconvénients : migration, formation de granulomes, récidive de la sténose.
Nous rapportons notre expérience sur dix années de 2006 à 2014. Nous avons exclu les patients n’ayant pas survécu plus d’un an pour pouvoir apprécier la tolérance et l’efficacité à long terme de ces tuteurages. Nous avons ainsi étudié les dossiers de 353 patients ce qui correspond à 682 « bronches à risques ». 9,8%de ces bronches ont été traitées par tuteurage. Cela représente 54 patients traités pour mucoviscidose 26 fois, emphysème 18 fois, fibrose 8 fois DDB 1 fois, lymphangiomyomatose 1 fois. Pour 34 la ou les prothèses ont pu être retirées définitivement sans récidive de la sténose avec un gain fonctionnel respiratoire se maintenant. Pour les 20 autres patients au moins une prothèse a dû être conservée avec une excellente tolérance.
Par la cicatrisation bronchique à la taille de la prothèse mise en place on peut donc dire que celle-ci apporte effectivement une aide à la cicatrisation des si fragiles bronches greffées.


Commentaire : Alain CHAPELIER (Foch, Suresnes)
Contrairement à la transplantation cœur-poumon où la vascularisation de l’anastomose trachéale du bloc cœur-poumon est assurée par le réseau artériel collatéral coranaro-bronchique, la transplantation pulmonaire expose au risque d’ischémie de l’arbre aérien transplanté en rapport avec l’interruption de la vascularisation bronchique systémique.
D’un point de vue chirurgical, plusieurs approches ont visé à pallier cette réalité anatomique. Au début des années 1990, à Bordeaux, Louis COURAUD et Eugène BAUDET avaient mis au point la technique de transplantation des deux poumons en monobloc avec anastomose trachéale et revascularisation des artères bronchiques conservées dans une collerette aortique prélevée sur le donneur et revascularisée par un greffon saphène. Cette technique pouvait offrir une vascularisation parfaite de l’anastomose trachéale dans les meilleurs cas. Cependant, en raison de nombreuses variations anatomiques de naissance des artères bronchiques et de la difficulté à standardiser cette technique, celle-ci a été abandonnée. La transplantation bi-pulmonaire séquentielle ou double transplantation mono pulmonaire développée à Foch est ainsi devenue la technique standard pour toutes les équipes. Afin de réduire la longueur de l’arbre aérien transplanté, l’anastomose est faite de chaque côté sur l’anneau cartilagineux en amont du carrefour lobaire supérieur.
L’ischémie siège au niveau de l’anastomose et en aval de celle-ci, plus ou moins loin sur l’arbre aérien transplanté. Elle peut être responsable de désunion ou de sténose. Le taux de complication bronchique en transplantation pulmonaire rapporté dans la littérature varie entre 2 et 20 %, l’incidence de ces complications ayant diminué dans la période récente. Plusieurs facteurs étiologiques sont retrouvés, tels que la durée d’ischémie du greffon, l’importance du support inotrope péri opératoire et la durée de ventilation chez les patients transplantés dont l’état respiratoire nécessite la poursuite de la ventilation artificielle.
Arlette COLCHEN, dont l’expérience est grande, a montré aujourd’hui les aspects lésionnels rencontrés et décrit les différents gestes d’endoscopie bronchique interventionnelle qui peuvent être associés et surtout répétés dans le temps, soulignant l’importance de cette activité d’expertise dans un service de chirurgie thoracique et de transplantation pulmonaire. Elle a montré que dans deux tiers des cas environ, les prothèses endobronchiques ont pu être retirées, après avoir permis d’obtenir une cicatrisation de deuxième intention de l’arbre aérien.

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