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La présence d'un ictère est considérée comme un facteur de risque important avant une hépatectomie et justifie pour de nombreux auteurs un drainage biliaire préopératoire. Cependant, cette méthode comporte des inconvénients (infection, déplacement, greffe tumorale). Treize malades ayant un ictère obstructif, en rapport avec une pathologie tumorale hépato-biliaire, ont eu une hépatectomie majeure sans drainage biliaire préalable (groupe 1). Chacun de ces malades a été apparié, à partir d'une base de données informatisée à 1 ou 2 malades ayant eu une hépatectomie équivalente mais n'ayant pas d'ictère préopératoire (groupe 2, 18 malades). La comparaison des deux groupes a montré dans le groupe 1, une augmentation de la durée opératoire, du besoin transfusionnel et de la morbidité. Il y a eu un décès dans le groupe 1 et aucun dans le groupe 2. Avec un risque opératoire acceptable le drainage biliaire préopératoire peut être omis chez la plupart des malades devant avoir une hépatectomie en présence d'un ictère obstructif.
Innovations dans le traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs
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Le traitement chirurgical de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) a considérablement évolué au cours des dix dernières années. Le pontage ou l’endartériectomie représentaient le gold standard. L’étude Basil (Lancet 2005, JVS 2010) montrait que le traitement endovasculaire était comparable à la chirurgie en termes de sauvetage de membre et de mortalité. Le traitement endovasculaire a débuté par les lésions iliaques puis les lésions fémoro-poplités. L’innovation technologique avec la diminution de taille des ballons d’angioplasties et des stents a permis de traiter également les lésions artérielles jambières, notamment chez le diabétique qui a souvent des lésions distales avec un axe fémoro-poplité perméable. Les cathéters de recanalisations permettent de reperméabiliser les occlusions artérielles. L’étude DEBATE-BTK (Circulation 2013) montrait l’intérêt des ballons actifs dans le traitement de l’ischémie critique chez le patient diabétique. Le traitement de l’AOMI est désormais le plus souvent endovasculaire en première intention. Les autres innovations concernent d’une part l’imagerie avec le développement des salles dites « hybride » permettant d’importer la technologie radiologique dans une salle d’opération où peuvent être faites des procédures chirurgicales et endovasculaires avec une imagerie de grande qualité, et d’autre part dans la prise en charge des patients avec le développement de la chirurgie artérielle ambulatoire pour certaines interventions artérielles périphériques endovasculaires.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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