Séances ordinaires

Résumé
Les accidents d’exposition au sang sont particulièrement fréquents
au bloc opératoire. Les chirurgiens sont de loin les professionnels
de santé les plus touchés. Ces accidents consistent en contacts cun anéo
muqueux et en piqûres. On estime qu’un accident percutané
survient dans 1.7 à 6.9 % des interventions chirurgicales. La plupart
de ces expositions sont à faible risque de transmission virale car il
s’agit soit de simple contact sans effraction soit de piqûre avec des
aiguilles pleines à travers une ou deux paires de gants. La plupart
des expositions cutanées surviennent en fin d’intervention lors de la
phase de suture des plans profonds ou superficiels. La chirurgie
vasculaire est la spécialité la plus à risque. Le risque de transmission
d’un virus lors de ces accidents peut se faire dans le sens du
patient vers l’opérateur (risque de 0.3 % pour le VIH après une piqûre
et de 1 % pour le VHC) soit dans le sens du chirurgien vers le
patient. Dans le sens soignant-soigné, le risque de transmission du
virus de l’hépatite B est particulièrement documenté. La prévention
de ces accidents repose sur la vaccination généralisée contre l’hép atite
B, et l’application de nombreuses mesures pratiques au bloc :
organisation et coordination des équipes, information du personnel,
utilisation de dispositifs à moindre risque de piqûre : agrafes, conteneurs,
aiguille à bout mousse pour les sutures des fascias et aponévroses,
port d’une double paire de gants, etc… En cas d’accident à
risque élevé de transmission du VIH, une chimioprophylaxie antirétrovirale
peut être indiquée.

Abstract
The frequency of exposures to blood in the operating room is particularly
high. Among health care workers, surgeons are the most
concerned. Exposures consist usually in needlesticks and mucocutaneous
contacts. Accidental percutaneous exposures occur during
1.7 to 6.9% of procedures. Most of them are at a low risk of viral
transmission because they are either a simple contact with blood
either a needlestick with a suture needle through a glove. Most of
percutaneous needlesticks occur at the end of the procedure, while
suturing. Vascular surgery has the highest rate of injury. The risk
of viral transmission during an injury can concern the surgeon
from the patient or the patient from the surgeon. The risk of HBV
transmission from a surgeon to a patient has been particularly
documented.
The strategies of prevention include hepatitis B vaccination and
changes in surgical techniques and equipment in order to improve
barriers such as the use of sharp containers for devices, doublegloving,
etc. In case of risk of HIV transmission post-exposure
prophylaxis is indicated.

Résumé
Les infections liées au geste chirurgical (1/4 des infections nosocomiales)
sont une cause importante de morbidité et augmentent la
mortalité postopératoire. Intégrée dans le respect des mesures élémentaires
d’hygiène et les bonnes pratiques chirurgicales, l’antibioprophylaxie
est un des outils essentiels de la réduction de ce risque
infectieux. De plus, l’antibioprophylaxie chirurgicale représente
environ 1/3 des prescriptions d’antibiotiques à l’hôpital. Ses modalités
(choix des molécules, administration…) font l’objet de recommandations
validées, mais sa réalisation reste imparfaite
(recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie.
1999).
Matériel et méthode : Etude 1 : évaluation (audit de pratiques) de
l’application de l’antibioprophylaxie chirurgicale et de l’impact des
recommandations sur ces dernières : 3 audits ont été réalisés à 4 ans
d’intervalle (1994, 1998 et 2002), afin d’apprécier l’évolution de
l’application des recommandations et indirectement, l’impact des
référentiels.
Etude 2 : évaluation des kits d’antibioprophylaxie par une étude
prospective, comparative, monocentrique en 2 groupes : patients
exposés versus patients non exposés. Les kits, nominatifs, contenaient
les antibiotiques recommandés aux doses prévues par les
recommandations accompagnés d’un « mode d’emploi » pour chaque
intervention.
Résultats : Etude 1 : notre travail montre une augmentation significative
du nombre de prescriptions d’antibioprophylaxie entre 1994
et 2002 (23 %) Après une augmentation transitoire de 1994 à 1998 ,
la conformité avec les recommandations dans l’indication de prescription
de l’antibioprophylaxie diminue de 7 % entre 1998 et 2002.
On note cependant une amélioration globale de l’application des
recommandations. Les points faibles persistants concernent en 2002
le choix de la molécule (25% d’erreur), la durée de prescription (19
% de prescriptions anormalement prolongées) et le timing d’administration
(31% d’erreur)
Etude 2 : les kits d’antibioprophylaxie ont permis une meilleure
conformité des pratiques par rapport aux recommandations. Les
modalités de réalisation de l’antibioprophylaxie se sont avérées
conformes en tous points par rapport au référentiel pour 82 % des
patients exposés, versus 41 % des non exposés. Choix de la molécule,
timing d’administration et durée de prescription ont été les
paramètres particulièrement bien corrigés par la technique.
Conclusion : La diffusion des référentiels s’avère dans notre étude
indispensable pour l’amélioration de la prescription, mais insuffisante. La délivrance nominative journalière des antibioprophylaxies
chirurgicales sous la forme de kits d’antibioprophylaxie a
permis d’optimiser le respect des recommandations, en corrigeant
de manière importante les limites persistantes identifiées par les
audits de pratiques. La maîtrise des prescriptions d’antibiotiques
étant un objectif impératif en termes de santé individuelle pour le
patient et de santé publique pour la collectivité, ce changement
des habitudes des équipes s’inscrit dans une politique d’amélioration
de la prescription (meilleure efficacité au moindre coût)

Abstract
Infections related to surgical procedures (1/4 of nosocomial infections)
are a major cause of morbidity and increase post-surgical
mortality rates. Antibiotic prophylaxis, in conjunction with elementary
hygiene and good surgical practice, is one of the essential tools
for reducing infection risk. Moreover, surgical antibiotic prophylaxis
represents approximately one third of antibiotic prescriptions
in the hospital setting. Its modalities (choice of compound, mode of
administration…) are specified in validated recommendations, but
implementation remains unsatisfactory (Recommendations for Antibiotic
Prophylaxis in Surgery 1999).
Materials and method: Study N° 1: evaluation (practice audit) of
surgical antibiotic prophylaxis and impact of recommendations: 3
audits were conducted at 4-year intervals (1994, 1998 et 2002) to
assess trends in implementation of recommendations and indirectly
the impact of guidelines.
Study N°2: evaluation of antibiotic prophylaxis kits via a prospective,
comparative, single-centre study between 2 groups: exposed
versus non-exposed patients. The kits were nominative and contained
the recommended antibiotics at the recommended dose accompanied
by « instructions for use » for each type of surgical procedure.
Results: Study N°1: our work showed a significant increase in the
number of antibiotic prophylaxis prescriptions between 1994 and
2002 (23 %). After a transient increase form 1994 to 1998, conformity
with recommendations for the indication of antibiotic prophylaxis
prescription decreased by 7 % between 1998 and 2002. However
an overall improvement in implementation of recommendations
was observed. Persisting weak points in 2002 include choice
of compound (25% error), duration of prescription (19 % abnormally
extended prescriptions) and timing of administration (31%
error).
Study N° 2: antibiotic prophylaxis kits resulted in improved conformity
of practice with recommendations. Implementation of antibiotic
prophylaxis was found to be completely in line with the guidelines
for 82% of exposed versus 41% of non-exposed patients.
Choice of compound, timing of administration and duration of prescription
were particularly well corrected by this technique.
Conclusion: In our study, dissemination of guidelines proved essential
but insufficient to improve prescription. Daily nominative delivery
of surgical antibiotic prophylaxis in the form of antibiotic prophylaxis kits led to optimization of compliance with recommendations
by largely correcting the persistent shortcomings revealed by
our audit. Since limiting antibiotic prescription is a primary objective
both in terms of individual patient and public health for the
community, such a change in the habits of hospital teams is in line
with a prescription improvement policies (improved effectiveness
at less cost).

Résumé
L'infection du site opératoire (ISO) reste un problème sérieux de santé publique. La morbidité de ces infections, en particulier en chirurgie orthopédique et cardiovasculaire, est parfois considérable et génératrice de séquelles. Les progrès de l'hygiène hospitalière et l'antibioprophylaxie ont réduit l'incidence de ces complications, mais des progrès restent à faire. Une des voies de recherche est la relation entre colonisation préopératoire par des bactéries pathogènes et infection postopératoire. De nombreuses données semblent montrer que les malades s'infectent dans la majorité des cas avec leurs propres bactéries. La relation entre portage nasal de staphylocoque doré, qui reste un des pathogènes les plus fréquents, et infection postopératoire au même germe a été particulièrement étudiée. Elle paraît hautement vraisemblable. On peut dès lors espérer que l'éradication de la colonisation de certains sites permettra de réduire l'incidence des ISO. Les résultats des études randomisées évaluant l'effet de la Mupirocine, puissant agent anti-staphylococcique local, montrent cependant des résultats discordants.

Résumé
La France fait partie des pays les plus grands utilisateurs d’antibiotiques
en pratique médicale. Le corollaire est une situation des plus
préoccupantes quant à la résistance bactérienne aux antibiotiques,
aussi bien en ville que dans les établissements de soins. La France,
dans le contexte européen actuel, doit faire un effort particulièrement
important dans le domaine de la maîtrise de la consommation
des antibiotiques. La mise en oeuvre d’une politique concrète nationale
est donc urgente.
Les décisions ministérielles récentes et à venir sur le bon usage des
antibiotique en ville et dans les établissements de santé (Plan National
pour Préserver l’Efficacité des Antibiotiques 2001 – 2005), renforcées
par les conclusions de la 14ème Conférence de Consensus
organisée par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française
(SPILF) sur le thème « Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie
dans les établissements de soins » devraient faire évoluer
positivement la situation.

Abstract
France is one of the countries where the consumption of antibiotics
is the highest. Consequently, the situation regarding the resistance
of bacteria to antibiotics is preoccupying, in hospitals as
well as in general medicine. In the actual European antibiotic policy
context, France has to improve the control of the antibiotic
consumption. A tangible national antibiotic policy has to be implemented
urgently.
The recent ministerial decisions and those to come, concerning the
rational use of antibiotics in hospitals (National program to preserve
the antibiotics efficacy 2001-2005), as well as the conclusions
of the 14th Consensus Conference organized by the French
Society of Infectious Diseases about the question “How to improve
the quality of in -hospital antibiotherapy” could change the
situation positively.