Séances ordinaires

Résumé
Sujet : l'équilibre sagittal est un élément important de la physiologie rachidienne. Tout trouble de l’équilibre sagittal a des répercussions fonctionnelles, source de lombalgies, ou mécaniques, cause d'accélération de dégénérescence discale. Nous avons étudié l'influence de l'arthroplastie discale lombaire isolée sur l'équilibre sagittal par une étude prospective sur 4 ans d'une série de 100 patients (62% de femmes, 38% d'hommes), d'âge moyen 44 ans (35-57 ans), souffrant de lombalgie chronique d'origine discale, avec ou sans radiculalgie. Méthode : la prothèse discale Maverick utilisée est à couple de frottement métal-métal, semi-contrainte, à centre de rotation fixe postérieur. Les paramètres de l'équilibre sagittal sur radiographie numérisée du squelette en entier, en position standardisée, ont été recueillis manuellement, en pré et post-opératoire, analysés par une statisticienne indépendante. Résultats : il n’a pas été trouvé de modification des paramètres pelviens (pente sacrée, version pelvienne), de la gîte en T9, de la lordose L1-S1 et cyphose T4-T12 globales, mais restitution d'une lordose segmentaire par la prothèse discale (L4L5 : 5,9° vs 11,1° ; L5S1 : 10,3° vs 15,2°), diminution significative (p<0,04) de la lordose sus-jacente à la prothèse, mais non sous-jacente. Il existe une influence spécifique de l'équilibre pelvien sur la lordose segmentaire L4L5 restituée par la prothèse (p=0,007), corrélations fortes entre pente sacrée, lordose globale, et angle d'incidence pelvienne. Discussion : les résultats des mesures angulaires des paramètres sagittaux, de l'interdépendance des paramètres sagittaux pelviens et lombaires, correspondent aux données de la littérature. La prothèse discale ne modifie pas l'équilibre sagittal global, elle restitue une lordose segmentaire locale perdue par la discopathie, et délordose le segment sus-jacent qui se trouvait en attitude de compensation. Conclusion : ces résultats semblent favorables, mais seul le suivi à long terme déterminera les capacités de l'arthroplastie à prévenir le syndrome jonctionnel, par la restitution d'un équilibre sagittal plus physiologique ainsi que la préservation de la mobilité.

Résumé
Les prothèses discales cervicales (PDC) ont été utilisées en clinique après les prothèses discales lombaires bien que la voie d’abord antérieure réalisée pour leur pose soit plus naturelle et facile en région cervicale qu’en région lombaire. La PDC est utilisée dans notre expérience pour combler un espace discal traversé pour enlever une hernie, molle le plus souvent, exceptionnellement dure. Contrairement à la fusion qui a fait pourtant ses preuves, elle assure une certaine mobilité intervertébrale et devrait réduire le taux de syndrome des segments adjacents à une fusion. De nombreux travaux aux reculs souvent longs (8 à 10 ans) ont permis d’évaluer ce risque qui a des expressions différentes : il faut distinguer les dégradations radiologiques (26 à 92 %), le retentissement clinique (1 fois sur 3) et le taux de reprise (7 à 18%). Par ailleurs certaines études ont montré que l’évolution naturelle en l’absence de fusion donnait le même taux de dégradation clinique et radiologique. De très nombreux modèles de PDC sont actuellement sur le marché ; ces pdc sont plus ou moins contraintes et doivent chercher à maintenir lordose et mobilité. Il existe des prothèses métal-métal, métal-polyuréthane comme la prothèse de BRYAN probablement une des premières posées régulièrement, métal-polyéthylène avec un noyau plus dur (comme la prothèse MOBI C) et plus récemment métal-céramique ou encore élastométrique. Dans le Service, deux prothèses ont été principalement évaluées : la prothèse de BRYAN a été posée chez 160 patients en 5 ans, 143 fois pour névralgie cervico-brachiale, 16 fois pour myélopathie et une seule fois pour cervicalgie isolée ; au recul moyen de 2 ans et maximum de 4 ans pour certains) les résultats sont excellents dans 75 % des cas, bons dans 6 % des cas, moyens dans 15 % des cas et mauvais dans 9 %. Il y a eu 4 complications sévères (perforation d’œsophage, abcès péridural, récidive de sténose, hématorachis). La mobilité moyenne en flexion-extension est de 9° et 8 % des prothèses sont non mobiles. On ne trouve que 23% de problèmes radiologiques adjacents à 4 ans de suivi contre 92 % pour GOFFIN qui a suivi des fusions cervicales mais sur une période plus longue de 8 ans. La deuxième prothèse évaluée plus récemment est la MOBI C utilisée dans 8 centres français. Les résultats cliniques sur un délai plus court sont les mêmes, la mobilité au dernier recul est de 9,9°. Les avantages sont la plus grande facilité de pose, la moindre tendance à la cyphose et la moindre fréquence des calcifications périprothétiques. Au total à court terme la PDC est aussi efficace que la cage dans le traitement des hernies discales cervicales. Elle permet dans plus de 90% des cas un maintien de la lordose et de la mobilité segmentaires et semble montrer sur les reculs les plus longs (mais qui n’ont pas atteint les 15 ans) une réduction du taux de syndrome des segments adjacents. En cas de myélopathie par compression monosegmentaire la PDC peut se discuter, la mobilité autorisée ne devant pas créer en principe une resténose puisque les tissus mous au moins antérieurs ont été supprimés.