Séances ordinaires

Résumé
Introduction:
La chirurgie assistée par ordinateur des prothèses totales de genou (PTG) est une technique utilisée depuis 1997. Cette technique n’est en fait qu’une amélioration de l’instrumentation ancillaire traditionnelle utilisée dans la pose des PTG. Elle permet d’informer en temps réel, le chirurgien de la plupart de ces actions et lui permet de mesurer chaque phase de réglage nécessaire à l’orientation des coupes osseuses ou à l’équilibrage ligamentaire. Trois types de systèmes sont actuellement utilisés pour faciliter la technique de pose des PTG: les systèmes robotisées, les systèmes de navigation utilisant l’imagerie (la TDM) et ceux dits sans image qui sont aujourd’hui les plus largement utilisées dans le monde. Nous utilisons ce dernier type de système.Nous ne savons pas si l’utilisation des ces instruments va permettre d’améliorer la fonction des patients ni bien sur la longévité de leurs implants. Notre département pratique plus de 700 PTG par ans dont les deux tiers sont naviguées. Nous rapportons deux études faites dans le département.
Matériel /patient:La première est une étude prospective continue comparant deux groupes de 50 patients opérés par méthode naviguée par deux chirurgiens. Le premier novice en navigation et le deuxième expérimenté.La deuxième étude prospective continue a choisi de comparer le comportement fonctionnel analytique de deux groupes de patients opérés pour l’un par méthode traditionnelle (20 patients) et pour l’autre par méthode informatisée (20 patients)
Méthode: Dans la première étude, les deux groupes ont été opérés entre le 15/4/2007 et le 15/9/2007. Tous les patients ont été revu dans notre institution par le département “Arthroplasty Review”. Nous avons comparé les temps opératoires, les résultats fonctionnels (score d’Oxford, amplitude articulaire/AA), radiographiques (pangonométrie FTA = fémoro tibial angle) à 6 semaines, le nombre de complications, ainsi que les résultats comparés entre les 20 premières et les 20 dernières opérations du chirurgien novice. Dans la deuxième étude, tous les patients ont été analysés 6 mois après leur opération par le système Vicon™ huit cameras afin d’analyser la marche, la montée et la descente des escaliers ainsi que le levé d’une chaise. Les groupes étaient comparables et seule la technique chirurgicale différait.
Résultats:A l’exception du temps opératoire (Chirurgien Expérimenté / Novice = 73 vs 92 mn p<0.001) aucune différence n’a été constaté entre les deux chirurgiens pour ce qui concerne les résultats fonctionnels (Oxford/p=0.07, AA/p=0.88), radiographiques (p=0.87), ainsi que le nombre de complications. La comparaison entre les 20 premiers et les 20 derniers patients du chirurgien novice confirme l’absence de différence pour tous les critères à l’exception du temps opératoire (90mn vs 70mn, p=0.001)
La deuxième étude montrait une différence statistiquement significative entre les deux groupes pour ce qui concernait la marche (p = 0.009), la montée (p = 0.0001), la descente (p = 0.0001) des escaliers et le levé d’une chaise (p = 0.01),
Discussion : Comme toute nouvelle technique, la navigation dans les PTG rencontre à la fois enthousiasme et scepticisme. Les deux sentiments ont conduit à produire un nombre très important d’études et de publications afin de mettre en lumière les avantages et les inconvénients de l’utilisation de cette technique.
Parmi les questions les plus valides on retrouve celle qui concerne la difficulté à utiliser les systèmes de navigation. La première étude a montré que le temps d’apprentissage est de 20 prothèses et que dans tous les cas les résultats sont comparables aux résultats d’un chirurgien expérimenté. La deuxième étude a confirmé objectivement une meilleure aptitude au mouvement de la vie quotidienne chez les patients opérés de PTG avec la navigation.
Bien d’autres questions restent en suspend, mais la majorité d’entre elle confirme l’intérêt de la navigation sur le cours et le moyen terme, reste bien sur la question de l’évolution futur de ces implants : ces PTG navigués dureront elle plus longtemps que les autres ? Seul le futur nous le dira !

Résumé
Introduction: La précision de la pose est un facteur pronostique important du résultat des prothèses unicompartimentales de genou (PUG). Les techniques conventionnelles, même dans les meilleures mains, restent imprécises. La navigation informatique, déjà validée pour la pose des prothèses totales de genou (PTG), pourrait permettre d’améliorer la qualité de pose de ces implants sans compliquer le geste opératoire.
Matériel et méthodes : Les auteurs utilisent un système de navigation sans image (ORTHOPILOT TM, AESCULAP, RFA) de façon routinière pour l’implantation des PTG. Le logiciel a été adapté à la prothèse unicompartimentale, afin d’autoriser un abord limité dit « mini-invasif ». Les guides de résection ont été modifiés, utilisant le concept de la fixation extra-articulaire.
Le système de navigation repose sur une acquisition purement peropératoire des données anatomiques et du comportement cinématique du genou opéré. Le système établit les axes du fémur et du tibia, et les guides de résection osseuse sont alignés sur ces axes selon la philosophie du chirurgien.
La validation de la technique a suivi plusieurs étapes : établissement de la série de référence avec instruments traditionnels (groupe A), mise au point de la technique naviguée par un abord chirurgical standard (groupe B), validation de la technique mini-invasive (groupe C).
Plus de 600 patients ont été opérés entre 1996 et 2006 : 30 patients de chaque groupe ont été sélectionnés au hasard, et la qualité de pose de la PUG a été étudiée sur des clichés télémétriques postopératoires de face et de profil, avec étude de 5 critères donnant une note maximale de 5 points pour une prothèse parfaitement posée.
Résultats : La note moyenne était de 1,5 (SD 1,2) dans le groupe A, de 4,5 (SD 0,6) dans le groupe B, et de 4,2 (SD 1,1) dans le groupe C (p<0.001). Le pourcentage d’implantation parfaite (note de 5/5) était de 6/30 dans le groupe A, de 18/30 dans le groupe B, et de 18/30 dans le group C (p<0.001).
Discussion : La technique de navigation utilisée permet effectivement une amélioration significative de la qualité de pose d’une PUG par rapport aux techniques conventionnelles. L’implantation par une technique mini-invasive est possible sans perte de la qualité du geste opératoire. La navigation pourrait ainsi permettre une amélioration des résultats tant à court qu’à long terme, et ainsi d’étendre les indications de cet implant moins agressif que les PTG

Résumé
L’arthrose fémoro tibiale médiale sur genu varum est une entité fréquente connue depuis plus de 50 ans. Malgré le développement considérable des prothèses totales du genou (PTG) et le renouveau des prothèses unicompartimentaires poussé par l’élan de la chirurgie mini invasive, l’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) reste une alternative intéressante. Elle est particulièrement indiquée chez l’adulte « jeune » (moins de 65 ans), encore très actif, et atteint d’une arthrose modérée (pincement articulaire compris entre 25 et 100%, sans usure osseuse ni lésions ligamentaires). Cependant, il s’agit d’une intervention délicate qui expose à un certain nombre de problèmes parmi lesquels, l’hypo ou l’hyper correction excessive susceptible de conduire rapidement à un échec thérapeutique et l’interligne oblique particulièrement gênant pour la mise en place ultérieure d’une PTG (équilibre ligamentaire +++). Cet interligne oblique, qui correspond à un axe mécanique tibial en valgus excessif, est d’autant plus fréquent que le varus est important, qu’il siège en fémoral (fémur courbe congénital ou varus fémoral distal) ou qu’il siège en fémoral et en tibial. L’hyper correction de 3 à 6° souhaitable pour avoir un bon résultat clinique, aggrave encore plus cet interligne oblique qui, lorsqu’il dépasse 10°, conduit bien souvent à une ostéotomie de dévalgisation lors de la mise en place de la PTG ou à l’utilisation d’une prothèse plus contrainte.
La double ostéotomie, fémorale et tibiale de valgisation, nous a toujours paru intéressante pour éviter ce problème, mais la difficulté opératoire pour avoir un réglage parfait de la correction nous a fait poser cette indication avec beaucoup de parcimonie.
Grâce à l’expérience que nous avons acquise dans la navigation informatisée de la mise en place des PTG depuis janvier 1997 et des OTV depuis mars 2001, nous avons appliqué les principes de cette navigation à la double ostéotomie dans l’espoir de rendre moins aléatoires les résultats de cette chirurgie particulièrement difficile.
L’objectif de ce travail est de présenter notre planification pré-opératoire en vue de réaliser une OTV simple ou une double ostéotomie, la technique opératoire assistée par ordinateur de chacune des interventions, et les résultats des OTV et doubles ostéotomies

Résumé
La reconstruction du ligament croisé antérieur du genou est devenue en quelques années une des applications principales de la chirurgie orthopédique : près de 30 000 reconstructions par an en France, ce chiffre atteignant 300 000 aux États-unis. Néanmoins les espoirs mis par les chirurgiens dans les différentes techniques de reconstruction dites classiques, ne sont pas apparus à la hauteur de leurs espérances. De nombreuses publications font état de 15 % d’échec des ligamentoplasties toutes techniques confondues. Ceci nous amène à considérer, devant toute indication de ligamentoplastie, la possibilité d’une reprise chirurgicale à plus ou moins long terme. Indiscutablement, toutes les études convergent vers le fait que ces échecs sont dus essentiellement à des erreurs techniques : le mauvais positionnement des tunnels tibiaux et fémoraux en sont la raison principale dans près des 2/3 des cas. Réaliser un bon positionnement respectant l’anatomométrie de la greffe n’est pas un geste aussi simple qu’il ne peut paraître : dans les reconstructions mono-faisceau, l’opérateur doit choisir a priori un positionnement de greffon dont les insertions cylindriques sont situées de façon concentrique autour d’un seul point au niveau du tibia et au niveau du fémur. Néanmoins les insertions anatomiques du ligament croisé sont complexes : elles doivent prendre en compte plusieurs types de faisceaux avec pour chacun d’entre une action biomécanique bien identifiée ; il existe aussi une variabilité interindividuelle anatomique.
L’ordinateur apparaît donc comme seul moyen efficace d’avoir la certitude d’un bon positionnement du greffon respectant à la fois l’insertion anatomique du ligament croisé antérieur ainsi qu’un comportement biomécanique conforme (anatomométrie). Il s’agit d’un véritable troisième œil permettant aussi à l’opérateur d’éviter le conflit de la greffe avec l’échancrure. L’ordinateur est apparu également comme le seul outil permettant d’aider l’opérateur à la réalisation d’une reconstruction dite anatomique tenant compte de la réalité anatomométrique du ligament croisé antérieur comportant au minimum deux faisceaux principaux. Il est alors possible d’évaluer in vivo, en temps réel, le comportement mécanique de chacun des faisceaux reconstruits. L’ordinateur permet aussi d’évaluer la laxité per-opératoire, avant et après fixation de la greffe. Il s’agit donc d’un outil non seulement indispensable sur le plan pédagogique, mais apparaissant aussi comme une aide au choix technique de reconstruction du ligament croisé antérieur, permettant à l’opérateur d’y associer, si nécessaire, une plastie extra-articulaire