Séance du mercredi 19 novembre 2003

L'ORGANISATION D'UNE SPECIALITE CHIRURGICALE, DE LA FORMATION A LA DEMOGRAPHIE. EXEMPLE DE LA CHIRURGIE VASCULAIRE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Didier MELLIERE

Résumé
La chirurgie artérielle - née au milieu du siècle dernier - se développa lentement au début pour exploser vers 1970. En cette époque de conquête, chacun essayait d'appliquer toutes les techniques à tous les sites artériels avec plus ou moins de succès. En 1978 le GTCHU et l'AFC dénoncèrent l'anarchie des études chirurgicales et préconisèrent d'organiser des filières spécialisées joignant l'enseignement théorique à la formation pratique. Dans ce contexte, l'individualisation de la filière de chirurgie vasculaire parut nécessaire. Furent créés successivement la Société de Chirurgie Vasculaire, le Collège de Chirurgie Vasculaire et un syndicat. Le Collège a la mission d'organiser l'enseignement à l'échelon national. Les structures administratives suivirent. Les années 1980 furent marquées par la multiplication des services de chirurgie vasculaire, la mise sur le marché de chirurgiens vasculaires bien formés à cette discipline et la montée en puissance de la recherche. Il y eut de nombreux progrès techniques et l'endovasculaire trouva sa place progressivement dans tous les services de Chirurgie Vasculaire. Plus récemment, la vidéo chirurgie a fait une timide apparition. Comme pour toutes les spécialités, la qualité du service rendu à la population dépend de la qualité des indications et de celle des résultats. Les premières se sont améliorées progressivement lorsque furent connus les résultats des grandes études multicentriques randomisées, qui restent trop peu nombreuses. Si certaines opérations d'intérêt limité ont disparu, il y a encore en France trop d'opérations pour claudication intermittente quand un traitement médical suffirait, trop d'éveinages de saphènes encore saines et trop de pontages prothétiques quand des techniques comportant moins de risques à court et à long terme pourraient être appliquées. Quant à l'optimisation des résultats, elle implique que chaque chirurgien fasse annuellement un autocontrôle pour se comparer aux standards publiés dans la littérature scientifique et améliorer les résultats insuffisants. L'apparition de techniques nouvelles et les modifications des conditions de travail nécessitent une éternelle vigilance.

Résumé
C'est dans le cadre des enseignements de la 2ème partie du 2ème cycle des études médicales que le Collège de chirurgie vasculaire travaille, depuis près de 20 ans, à la "fabrication" de questions pour les épreuves d'examens, examens de faculté pour les certificats concernés (pathologie cardiovasculaire, neurologie, CSCT...) et modules du nouveau programme (mod.9 : athérosclérose, hypertension, thrombose, mod.11 : synthèse clinique et thérapeutique-urgences,...), et d'autre part épreuves de fin du 2ème cycle (concours d'internat, et désormais examen national classant). Des séminaires pédagogiques ont été organisés à plusieurs reprises par le Collège pour ce travail, les derniers en octobre 2002 et en juin 2003. La publication en octobre 2000 du nouveau programme d'enseignement de la 2ème partie du 2ème cycle, avec ensuite la définition d'objectifs pédagogiques, a par ailleurs suscité l'élaboration de référentiels d'enseignement, c'est à dire de textes des chapitres du programme ayant fait l'objet de concertation entre l'ensemble des enseignants pour pouvoir servir de référence aux étudiants de toutes les facultés de médecine. Ce travail a débuté en 2002, en particulier lors des mêmes séminaires, utilisant autant que possible des textes existants, soumis à une analyse critique et validés en partenariat avec les enseignants de médecine vasculaire, discipline désormais associée à la chirurgie vasculaire sur le plan universitaire.

Résumé
Dès 1978, les enseignants exerçant à la chirurgie vasculaire ont organisé à l'échelon national d'une part la formation des futurs chirurgiens vasculaires et d'autre part la réactualisation des connaissances des chirurgiens ayant une activité et une compétence réelles en chirurgie vasculaire. Le Collège de Chirurgie Vasculaire est né à l'occasion de cette démarche qui regroupait tous les chirurgiens vasculaires, hospitalo-universitaires, hospitaliers et de centres privés. Depuis cette date, il organise la formation au niveau des régions afin de mettre en commun les ressources d'enseignement théorique et les stages de formation pratique. Les objectifs, les règlements, les épreuves d'examen et les contrôles de la valeur formatrice des services sont nationaux afin d'harmoniser les modalités de formation et de validation. La qualité de la formation est validée par un contrôle qui intervient au terme de 3 années d'enseignement théorique et pratique où les chirurgiens déjà qualifiés doivent prouver leur haut niveau de connaissance pour obtenir le diplôme. De même, les enseignants doivent régulièrement prouver leur activité réelle de formation pour que leur terrain de stage soit reconnu formateur. La spécialité de " chirurgie vasculaire " et la filière de formation qui y conduit ont été reconnues par le Ministère de la Santé dès 1980 et par l'Education Nationale en 1981 sous la forme actuelle d'un diplôme d'études spécialisées complémentaires qualifiant (DESC). Des réflexions sont actuellement en cours pour rapprocher la formation des chirurgiens vasculaires de celle des chirurgiens thoraciques et des chirurgiens cardiaques.

Résumé
Le premier objectif de la rédaction de ces repères est d'améliorer la qualité des soins apportés aux patients présentant une pathologie vasculaire, notamment en harmonisant les décisions et les pratiques chirurgicales avec l'état des connaissances actuelles. Chacun de ces repères doit à la fois pouvoir servir de cadre pour la formation permanente, et être synthétique pour permettre une lecture rapide et faciliter la prise de décision chirurgicale. A contrario, cette " base de données " doit être suffisamment étayée pour servir de socle à la formation des futurs chirurgiens vasculaires. De plus, ils permettent de confirmer, en particulier vis à vis des autorités de tutelle, l'unité de la chirurgie vasculaire et son dynamisme. L'un des membres du directoire du collège, ou un expert externe, prépare un texte, sur un thème choisi en commun, qui sert de base de travail. Celui-ci est alors discuté, amendé et souvent profondément modifié plusieurs fois en réunion plénière du directoire. L'adoption définitive ne se faisant que lorsque le texte est devenu consensuel. La construction de chacun de ces repères débute par l'établissement de la liste des différents problèmes posés. A partir des expériences diverses des participants et d'une bibliographie non exhaustive, mais très sélectionnée et représentative des connaissances du moment, une ou des réponses sont données pour chacun de ces problèmes, associées à d'éventuelles recommandations. Nous avons voulu éviter plusieurs écueils : -édicter des dogmes rigides, liés à des écoles chirurgicales, la pluralité du groupe de travail permet en effet de diversifier les réponses, -induire une dimension juridique opposable à un chirurgien, -éviter les effets de mode tout en ouvrant la porte aux techniques modernes voire futures. Ce dernier point implique une évolutivité des textes qui doivent être révisés tous les 3 à 4 ans. Tous les deux ans, le collège édite un recueil des sujets traités (environ une dizaine) et en assure la diffusion à l'ensemble des chirurgiens vasculaires ainsi qu'aux chefs de clinique et internes en formation.

Résumé
La qualité des résultats de la chirurgie vasculaire dépend de plusieurs facteurs liés soit au malade, soit au chirurgien. Le respect des indications opératoires définies par les conférences de consensus ne peut en aucun cas, à lui seul, garantir la qualité de ces résultats. Chaque équipe chirurgicale doit pouvoir comparer en temps réel les taux de mortalité et de morbidité des actes qu'elle effectue avec les taux publiés dans la littérature. La connaissance de ces résultats est d'autant plus importante que de nombreux actes de reconstructions artérielles sont effectués sur des lésions asymptomatiques, et que le bénéfice chirurgical par rapport au traitement médical est étroitement dépendant de l'absence de complication postopératoire L'auto-évaluation sans complaisance et la publication annuelle des résultats obtenus pour chaque type d'opération, suivie d'une discussion au sein de chaque équipe chirurgicale permettent d'apporter les améliorations nécessaires et d'optimiser la performance de l'équipe. Estimant que le rôle pédagogique de l'auto-évaluation est aussi important que la formation continue des chirurgiens, le Collège Français de Chirurgie Vasculaire a mis au point et distribue gratuitement à l'ensemble de ses membres un logiciel d'auto-évaluation (EVASC) conçu pour saisir facilement les données de chaque opération effectuée et analyser automatiquement les résultats obtenus.

Résumé
La veille scientifique et professionnelle permet d'identifier les émergences et les évolutions scientifiques et professionnelles liées ou non à une innovation afin d'anticiper et de mettre en place des actions conjointes impliquant les sociétés savantes, les associations professionnelles, les agences (AFSSAPS) et les tutelles (DGS, assurance maladie). Les champs de la veille scientifique dans les disciplines chirurgicales sont bien sûr les innovations et les évolutions technologiques, diagnostiques ou thérapeutiques, mais aussi les pratiques professionnelles nouvelles ou les pathologies émergentes. Ceux de la veille professionnelle concernent les pratiques et les technologies divergentes ou évolutives, mais aussi les évolutions de l'environnement et des référentiels professionnels des différentes spécialités.
L'organisation pratique de cette veille scientifique et professionnelle doit reposer sur les sociétés savantes. Celles-ci doivent, dans un premier temps, identifier les différents champs de la spécialité. La deuxième étape réside dans la constitution d'un comité de veille, avec au moins un veilleur par segment de la spécialité. Les sociétés savantes doivent ensuite structurer la ou les méthode(s) de veille (analyse des congrès, enquêtes de pratiques, questionnaires, avis d'experts…). Ces comités de veille doivent permettre d'identifier et de hiérarchiser chaque année les recommandations et les référentiels de spécialité à rédiger et à publier et d'attirer l'attention des agences et des tutelles sur ces thèmes, dans le but d'améliorer la démarche qualité, de permettre une évaluation rigoureuse des techniques ou des technologies innovantes et donc d'en assurer une diffusion rapide lorsqu'elles s'avèrent validées. Cette veille doit être proactive et s'oppose à un suivi exclusif de la littérature. Elle permet d'identifier plus rapidement les sujets émergents, qui doivent cependant faire l'objet d'une évaluation rigoureuse impliquant les différents intervenants.