Séance du mercredi 7 janvier 2004

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Organisateur : Michel MANSAT

Résumé
Les arthropathies centrées de l'épaule sont celles où la coiffe des rotateurs est non rompue et encore fonctionnelle. Elles doivent être traitées, lorsqu'elles deviennent invalidantes, par la mise en place d'une prothèse totale. Les prothèses totales peu contraintes de type Neer, qui permettent à la coiffe de garder son activité, semblent les plus adaptées. Les résultats fonctionnels à long terme (recul moyen de 10 ans) sont équivalents que l'arthropathie traitée ait été une arthrose ou une arthrite rhumatismale. Les opérés sont satisfaits, surtout parce que les épaules restent indolores ou presque, même si une dégradation progressive des résultats est notée. Les résultats radiologiques sont par contre inquiétants pour l'implant glénoïdien, (liserés ciment - os très fréquents et 40% environ de descellement) Une insuffisance secondaire de la coiffe des rotateurs est invoquée pour expliquer les descellements glénoïdiens. Il est possible qu'elle soit favorisée par l'abord articulaire antérieur qui sectionne le subscapulaire et qui ne permet pas de remplir le cahier des charges de pose des prothèses articulaires peu contraintes. L'abord articulaire supérieur, trans-supra-épineux, qui conserve les deux éléments essentiels de la stabilité de l'articulation gléno-humérale (les muscles infra-épineux et subscapulaire) apparaît diminuer la fréquence des descellements glénoïdiens.

Résumé
L'arthroscopie de l'épaule est née il y a une vingtaine d'années ; tout comme l'arthroscopie du genou, elle occupe aujourd'hui une place privilégiée dans l'arsenal chirurgical, grâce aux gestes thérapeutiques qu'elle permet. Tout en restant fidèle au principe selon lequel la chirurgie arthroscopique n'est licite que lorsqu'elle permet d'intervenir avec la même fiabilité mécanique que la chirurgie à ciel ouvert, préférence doit lui être donnée, comparativement à cette dernière, en raison de son moindre coût, de sa faible morbidité et des avantages qu'elle autorise en termes de chirurgie non invasive et de résultats.
Si l'apport de l'imagerie est aujourd'hui tel que l'arthroscopie diagnostique n'a plus de raison d'être, il convient toutefois de rappeler l'apport considérable de l'arthroscopie à la démarche diagnostique, grâce à une exploration claire, statique et dynamique des cavités et espaces articulaires de l'épaule.
Les pionniers de la chirurgie arthroscopique ont décrit la possibilité de réaliser sous arthroscopie, sans abord chirurgical direct, des gestes chirurgicaux de plus en plus nombreux et fait en sorte que ces interventions gagnent en fiabilité et puissent supplémenter les techniques identiques à ciel ouvert. Les principales furent : l'acriomioplastie, l'arthrosplastie acromio-claviculaire, la refixation des SLAP lésions du biceps, le traitement de l'instabilité antérieure, la réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs.
La chirurgie arthroscopique de l'épaule a acquis un niveau de maturité tel qu'elle représente aujourd'hui 2/3 des interventions réalisées en France.

Résumé
Les premières prothèses de coude datent des années 70. Elles étaient contraintes et entraînaient un taux inacceptable de descellements aseptiques. L'évolution s'est faite vers 2 grands groupes de prothèses: les implants non contraints, et les implants semi-contraints. Les implants semi-contraints possèdent un axe reliant l'implant huméral à l'implant ulnaire. Les prothèses non contraintes ne possèdent pas d'axe entre les implants, et donc aucune stabilité intrinsèque. La variété des indications des prothèses totales de coude va dépendre du type de prothèse. L'utilisation des implants non contraints est limitée par la nécessité d'un capital osseux suffisant ainsi que l'intégrité des ligaments collatéraux. Les implants semi-contraints d'un autre côté peuvent être utilisés, quel que soit l'état du stock osseux huméral ou l'intégrité des ligaments. L'indication préférentielle de la prothèse totale de coude reste le coude rhumatoïde. Elle représente le traitement de choix dans les stades avancés, dans lesquels il existe un pincement radiographique de l'interligne articulaire chez des patients présentant un coude douloureux et une limitation de la mobilité. La prothèse totale de coude est également indiquée dans les cas d'altération sévère du capital osseux, avec perte de la congruence articulaire et instabilité du coude. Grâce au développement des prothèses semi-contraintes, les indications actuelles se sont élargies au coude traumatique. La prothèse totale de coude permet rapidement la suppression des douleurs articulaires et la restitution d'un secteur fonctionnel de mobilité, c'est à dire un arc de flexion se situant entre 30° et 130°. Il existe une nette amélioration de la force principalement en flexion, mais également en rotation. En général, aucune rééducation postopératoire n'est nécessaire. Les complications les plus fréquentes des prothèses non contraintes comprennent l'instabilité de l'implant dans 5% des cas en moyenne, l'infection dans 4 à 5% des cas, et les atteintes du nerf ulnaire variant de 15 à 30%. Les descellements radiographiques varient de 3 à 32%, nécessitant une reprise chirurgicale dans 1 à 13% des cas. Avec les implants semi-contraints, les descellements aseptiques à plus de 5 ans de recul sont inférieurs à 3%. L'incidence des infections ne dépasse plus les 3%.

Résumé
Les prothèses totales de genou représentent en France environ 42 000 implantations par an dont 7 à 8 % de reprises, ces chiffres étant en croissance de 4 à 10 % par année. A titre de comparaison 11 000 prothèses totales de hanche sont implantées en France par an, dont 10 % de reprises.
Les indications de prothèse visant à resurfacer un seul des trois compartiments (fémoro-tibial interne, externe ou fémoro-patellaire) sont relativement rares ; les prothèses les plus fréquemment implantées sont des prothèses totales du genou à plateau fixe ou à plateau mobile rotatoire avec ou sans conservation du ligament croisé. Plus rarement, des prothèses charnières avec éventuellement un degré de liberté rotatoire sont utilisées dans les cas de reprise difficile et chez les sujets âgés.
Quatre éléments méritent d'être soulignés : -une meilleure analyse de la cinématique du genou après prothèse totale à plateau fixe et mobile met en évidence les phénomènes de rotation des implants à la marche. Cette meilleure connaissance de la biomécanique devrait pouvoir réduire l'usure du plateau en polyéthylène pour lequel à l'heure actuelle d'autres solutions sont recherchées. - Les techniques chirurgicales mini-invasives permettant de diminuer le traumatisme du tissu péri-articulaire, l'intensité de la douleur et de réduire la durée d'hospitalisation trouvent leur domaine d'application dans l'arthrosplastie de la hanche et également au niveau du genou, tout particulièrement pour l'implantation de prothèse unicompartimentaire dont l'intérêt actuel est en voie de progression. -Le resurfacage systématique ou non de la rotule au cours de l'arthroplastie totale du genou est actuellement de plus en plus controversé ; en effet, nombre de complications postopératoires après prothèse de genou liées aux problèmes rotuliens peuvent être évitées grâce à l'absence d'implant rotulien du fait d'une meilleure anatomie de la surface trochléenne prothétique. -L'avènement de la navigation assistée par ordinateur, en plein développement, devrait permettre une plus grande sécurité dans la qualité de pose des implants, positionnement qui est un facteur important dans la qualité du résultat à distance.

Résumé
La survenue d'une désunion ou d'une perte de substance cutanée au décours d'une prothèse de genou expose l'implant à une infection pouvant imposer son ablation. L'évolution de la perte de substance est souvent imprévisible, responsable de retard au traitement curatif incluant la couverture de cette perte de substance cutanée. A partir d'une série rétrospective consécutive de 1990 à 2000 de 40 prothèses de genou traitées pour une perte de substance cutanée par un lambeau de couverture, évoluant de quelques jours à plusieurs mois, les auteurs ont étudié le délai de survenue de la perte de substance, la vitalité des berges de la lésion, l'existence ou non d'une exposition de l'implant, la présence ou non d'une infection. Les types de lambeau de couverture utilisés ont été recensés, en distinguant lambeaux fascio-cutanés et musculaires. Dans 38 des 40 prothèses, l'utilisation d'un lambeau de couverture a permis de maintenir l'implant et d'obtenir une cicatrisation. La fonction articulaire est restée dans un secteur fonctionnel. Seules 18 prothèses ont récupéré une flexion supérieure à 90 degrés. Des facteurs pronostiques ont pu être mis en évidence, incluant le délai séparant la survenue de la perte de substance de son traitement, l'intérêt du recours à des lambeaux de couverture dans la sauvegarde de l'implant prothétique, ou l'utilité d'une reconstruction en deux temps en cas d'infection de l'implant. Comparant les solutions thérapeutiques proposées à la classification de LAING, retenue dans la littérature anglo-saxonne, une distinction simplifiée en 3 stades évolutifs, basés sur le délai d'exposition de l'implant est suffisante pour retenir une solution thérapeutique adaptée et apprécier le pronostic de la prothèse du genou.