Séance du mercredi 13 octobre 2004

HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Alain Le Duc

Résumé
Durant la dernière décade, des études ont été menées en vue de
mieux comprendre le retentissement sur la qualité de vie du vieillissement
de l’appareil uro-génital et de l’apparition d’une hypertrophie
bénigne de la prostate. Une meilleure connaissance des désordres
engendrés par ces deux évènements quasi inéluctables était
devenue nécessaire pour deux raisons : d’une part le vieillissement
rapidement progressif de la moyenne d’âge de la population, et
d’autre part la mise sur le marché de traitements au long cours visant
à traiter un nombre croissant de patients. Le développement
d’une hypertrophie de prostate est induit par des modifications
hormonales qui surviennent chez les quinquagénaires. Cette promotion
hormonale induit en cascades des phénomènes touchant le
stroma et le tissu glandulaire. 50% des hommes de 50 ans ont un
début d’hypertrophie de prostate, pourcentage qui atteint 80% des
hommes de 80 ans. L’étiopathogénie des troubles mictionnels et
génitaux qui apparaissent dans cette tranche d’âge n’est jamais
simple à comprendre, car parallèlement à l’hyperplasie bénigne de
la prostate, se produit un vieillissement de l’appareil urinaire portant
notamment sur le réservoir vésical. Le clinicien doit s’efforcer,
afin de mieux cibler le choix thérapeutique, d’identifier la part respective
des modifications uro-génitales dans la responsabilité des
troubles urinaires qui motivent la consultation.

Abstract
During the last decade, studies were led to better understand the
impact of the ageing of the urogenital system and of the occurrence
of a benign prostatic hyperplasia on the quality of life. A better
knowledge of the disorders engendered by these two almost inevitable
events had become necessary for two reasons: on one hand the
quick progression of the average age of the population, and on the
other hand the launch on market of long course treatments aiming at
treating an increasing number of patients. The development of benign
prostatic hyperplasia is the result of hormonal modifications
occurring in men in their fifties. These hormonal changes lead to a
series of phenomena affecting the stroma and the glandular tissue.
Fifty per cent of 50-year-old men start developing benign prostatic
hyperplasia, increasing to 80% of 80-year-old men. The etiopathogeny
of mictional and genital symptoms which appear in this age
bracket is never simple to understand because the occurrence of
benign prostatic hyperplasia is accompanied by an ageing of the
urinary tract which affects the vesical reservoir in particular. In
order to better target the therapeutic choice, the clinician has to
identify as clearly as possible the role of urogenital modifications in
causing the urinary symptoms which motivate the consultation.

Résumé
L'hypertrophie bénigne de prostate (HBP) est une entité physio-pathologique fréquente chez l'homme de plus de 60 ans. Avec le vieillissement de la population, la prévalence de cette pathologie va augmenter dans les prochaines années. De ce fait, l'HBP représente un marché potentiel intéressant, aussi bien pour l'industrie pharmaceutique que pour les sociétés développant des nouvelles techniques chirurgicales. Ce marché peut-être évalué en France actuellement à 460 millions d'euros par an, se répartissant pour moitié en médicaments et pour moitié en interventions chirurgicales. Ce chiffre est important pour l'urologie : les interventions chirurgicales pour HBP restent parmi les interventions les plus fréquemment réalisées par les urologues. Cependant, ce chiffre est une goutte d'eau dans le coût global de la santé en France aujourd'hui. La question qu'il est légitime de se poser est de savoir si ces dépenses sont justifiées. L'observation, sur plusieurs années, de l'évolution des traitements de l'HBP en France montre que le nombre d'interventions chirurgicales pratiquées en France reste stable alors que le nombre d'années de traitement vendu annuellement augmente considérablement. L'analyse macroscopique des ventes de médicaments montre qu'à chaque fois qu'un nouveau médicament arrive sur le marché, il crée une nouvelle part de marché sans pour autant vraiment diminuer la part de marché des médicaments existants. Si l'on compare avec les autres pays européens, on observe que la France est en tête des pays pour la prescription de traitements médicaux pour l'HBP. Ces remarques ne laissent pas indifférents : elles confirment la force du marketing de l'industrie pharmaceutique et nous amènent à nous poser la question de savoir si tous les traitements prescrits sont vraiment justifiés.

Résumé
La prise en charge médicale de l’HBP est l’objet de profonds changements
actuellement. Classiquement le traitement médical, représenté
par trois familles, les extraits de plantes, les alphabloquants et
les inhibiteurs de la 5 alpharéductase, était considéré comme uniquement
symptomatique, comportant des risques d’altérations de la
vie sexuelle et ne se concevait qu’en monothérapie. De nombreuses
études cliniques récentes viennent modifier ces certitudes : le traitement
médical loin d’être simplement symptomatique peut modifier
l’histoire naturelle de la maladie, en réduisant notamment le risque
de rétention aiguë, le traitement médical peut améliorer la vie
sexuelle et enfin combiner deux traitements semble être supérieur à
une monothérapie. Parallèlement la place des techniques instrumentales
initialement proposées en alternatives au traitement chirurgical
classique tend à être mieux définie. Les résultats avec un long recul
de deux de ces techniques, la thermothérapie par micro-ondes ou
par radiofréquences ont permis de confirmer leur efficacité mais les
placent plutôt en alternative au traitement médical.

Abstract
Clinical symptoms related to benign prostatic hyperplasia (BPH)
combine obstructive and irritative symptoms. Obstructive symptoms,
associating at different levels hesitancy, straining, weak flow
and interrupted voiding, are related to the outflow obstruction due
to the prostate itself through its mass and its tonus, while irritative
symptoms, mainly diurnal and nocturnal frequency and urgency, are
mostly due to detrusor abnormality, and to some extent to central
nervous system disturbance.
Prostatic outflow obstruction may be treated by alphablockers
which reduce prostatic and bladder neck muscle tone, or by 5 alphareductase
inhibitors which reduce glandular volume. Irritative
symptoms may be treated by anti-muscarinic agents and at a lower
degree by alphablockers. Plant extracts, which mechanism of action
remains unclear, namely serenoa repens and pygeum africanum, are
widely used in France.
The place of instrumental alternatives remains to be determined but
these instrumental treatments can now be regarded as possible alternatives
to long life medical treatment rather than alternatives to a
standard surgical treatment.

Résumé
Le traitement chirurgical est « l’étalon or » du traitement de l’hypertrophie
bénigne de la prostate (HPB), de loin le plus efficace
mais aussi le plus invasif. Il est indiqué en cas de complications
(rétention, calcul de vessie, dilatation du haut appareil, infection ou
hématurie répétée) ou de symptômes gênants résistant au traitement
médical. Longtemps opposées, l’intervention sanglante par taille
hypogastrique et la résection endoscopique ne sont en fait que deux
variantes d’une même intervention. Le choix entre résection endoscopique
et chirurgie ouverte est fonction du poids de la glande.
Quelle que soit la technique, les résultats sont identiques (90% de
score symptomatique et 80% de débit normaux à 2 ans) mais sont
réputés plus durables après chirurgie ouverte (5% de réintervention
à 20 ans pour la chirurgie ouverte contre 40% pour la résection) au
prix d’une morbidité acceptable (2% de sténose de l’urètre, 1%
d’incontinence urinaire) en dehors de l’éjaculation rétrograde quasi
constante (80% à 2 ans) dont le patient doit être informé. En France,
en sachant que les hommes de plus de 60 ans sont 6 millions et que
la prévalence de l’HPB symptomatique est de 20%, 1 200 000 hommes
présentent une HPB symptomatique. Seuls 58% d’entre eux
reçoivent un traitement médical ou chirurgical. La place de la chirurgie
a considérablement diminué depuis le début des années 1990
avec l’apparition de nouveaux traitements médicaux : en France,
comme dans la plupart des pays européens, la diminution de la
chirurgie est de 35% (100 000 /an en 1990 et 66 000 /an en 1997) ;
aux Etats-Unis, la diminution est de 50% (300 000 /an en 1990 et
150 000 /an en 1995). La proportion de patients traités par chirurgie
est de 9%. Le pourcentage de résection endoscopique est de 81%.
Ce pourcentage de résection varie selon les pays : 97% aux Etats-
Unis et 70% seulement au Japon. Avec le vieillissement de la population,
qui devrait entraîner un doublement du nombre des sujets de
plus de 60 ans d’ici 5 ans, la place de l’HPB dans les considérations
médico-économiques de santé publique va augmenter de façon
importante. Avec une prévalence de 20%, le risque pour un homme
de 50 ans d’avoir un jour une intervention pour une HPB symptomatique
pourrait atteindre 40%. Le traitement médical, moins cher
au début, a un coût équivalent à celui de la chirurgie à partir de la
8ème année. Les économistes considèrent que retarder le plus possible
l’intervention, qui coûte le plus cher, aboutit à minimiser les
coûts. On voit ainsi les limites du rapprochement entre raisonnement
économique et médical : ni la survenue de complications, ni
l’inconfort prolongé par le retard de l’intervention ne sont pris en
compte.

Abstract
Surgical treatment is the “gold standard” for the treatment of BPH,
it is by far the most effective but also the most invasive.
This treatment is necessary when there are complications such as
urinary retention, bladder stones, renal dilatation, infection or repeating
hematuria or aggravated symptoms resistant to medical
treatment.
Although open surgery and the transurethral resection were for a
long time mistakenly opposed, they are in fact two variants of the
same intervention.
The decision on which treatment the surgeon chooses depends on
the weight of the gland.
Whatever the method chosen, the results are identical (90% of
symptom score and 80% of urinary flow are normal after two years)
but open surgery has proven to be more effective in the long term,
as only 5% of the patients who received it needed post-operation
treatment, whereas 40% of those who had a resection did. The complications
which result from these treatments are relatively minor:
2% experience urethral stenosis, 1% experience urinary incontinence,
but 80% experience retrograde ejaculation, and this is something
of which they must be informed.
Of the 6 million men in France over the age of 60 approximately
1.2 million are known to have BPH symptoms, yet of this group
only 58% of them have received medical or surgical treatment.
When new medical treatments were introduced in 1990, the need
for surgery dropped considerably, and here France’s figures are
representative of Europe’s: surgical intervention is necessary only
35% of the time (100 000 / year in 1990 and 66 000 / year in 1997);
in America, there has been a 50% drop (300 000 / year in 1990 as
opposed to 150 000 / year in 1995).
Only 9% of the patients received surgical treatment. Whereas 81%
of the patients received transurethral resection; in America the figure
is 97%, in Japan 70%.
Demographics, however, are not on are side. In just 5 years there
should be twice as many men over the age of 60 as there are today,
which mean that the importance of BPH in medico-economic considerations
is going to increase in a very dramatic fashion.
With a 20% prevalence, for a 50-year-old man there is 40% chance
that in the near future, he will need an operation for BPH.
Medical treatment, at least less expensive in the beginning, has in fact the same cost as surgery by the 8th year. Economists therefore
erroneously believe that opting for non-surgical treatment will
necessarily minimize the costs.
We see here the futility of weighing economic factors against
medical necessity, as economists omit from their calculations not
just the all-important question of the health risks that often arise
from delaying surgery, but also the greater long term costs of the
non-surgical treatment of BPH.
In conclusion, it is my firm belief that surgery is not only in the best
interests of the patient, but is also the more cost-effective method
overall.

Résumé
Les patients de plus de 50 ans, qui consultent pour des troubles
mictionnels, ont pour plus de la moitié d’entre eux une hypertrophie
bénigne de la prostate. Or, pour 30% d’entre eux, l’hypertrophie de
la prostate n’est pas la principale ou l’unique responsable de ces
troubles. L’enrichissement de l’arsenal thérapeutique, qu’il soit
médical, physique ou chirurgical, devrait théoriquement apporter
des réponses ciblées. Actuellement, cela n’est pas le cas et ceci pour
plusieurs raisons. Tout d’abord, il n’est jamais facile d’établir, sauf
en présence d’un tableau d’obstruction évidente aiguë ou chronique
accompagnée éventuellement de complications, un rôle exact à
chacune des modifications fréquemment rencontrées à cet âge, sur
le bas appareil urinaire, voire sur le système nerveux central pour
les patients plus âgés. Si bien que l’établissement d’un protocole
thérapeutique passe souvent par des étapes allant du traitement le
moins invasif (médical) au plus invasif (chirurgie classique), en
passant éventuellement par des alternatives utilisant des moyens
physiques (US, micro-ondes, laser, etc…). En conclusion, la stratégie
de prise en charge d’une hyperplasie bénigne de la prostate ne
peut se concevoir qu’avec le consentement éclairé du patient.

Abstract
More than half of the patients over 50 years of age consulting for
mictional symptoms have a benign prostatic hyperplasia. For 30%
of them, benign prostatic hyperplasia is not the main or unique
cause of these symptoms. The development of therapeutic means,
whether medical, physical or surgical, should, in theory, bring precise
answers. At present, it is not the case, due to several reasons.
First of all, it is never easy to establish, except in the presence of an
acute or a chronic evident obstruction possibly accompanied by
complications, an exact role to each of the modifications on the low
urinary tract frequently met at this age, even on the central nervous
system for the older patients. Therefore the establishment of a
therapeutic protocol often passes through stages, from the least
invasive medical treatment to the most invasive classic surgery, and
possibly through alternatives using physical means (US, microwaves,
laser, etc.). In conclusion, management strategy of benign
prostatic hyperplasia can be considered only with the patient’s informed
consent.