Séance du mercredi 24 novembre 2004

CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe MOINET

Résumé
Les techniques chirurgicales mini-invasives sont apparues depuis
une vingtaine d’années dans les différentes spécialités chirurgicales.
Rapidement, après la première cholécystectomie sous coelioscopie,
de nombreuses techniques chirurgicales vidéoscopiques se sont
développées. La chirurgie rachidienne n’a pas échappé à cette évolution.
Le but en est de réaliser les mêmes gestes thérapeutiques
tout en diminuant le traumatisme opératoire grâce aux principes de
la coelioscopie. La minimalisation des incisions pariétales permet en
effet de diminuer la durée de l’acte thérapeutique, le saignement
opératoire, les douleurs post-opératoires, le temps d’hospitalisation
et de la phase de convalescence. Ces techniques mini-invasives
permettent de pratiquer des greffes osseuses et des ostéosynthèses
par plaques vissées et/ou cages intersomatiques. Les premières séries
publiées confirment en grande partie les espoirs mis dans ces
nouvelles techniques. Toutefois, celles-ci imposent de la part du
chirurgien une formation et un entraînement particuliers et quels
qu’en soient les résultats, ils ne doivent pas, sous prétexte d’une
morbidité moindre, faire oublier les résultats des traitements médicaux
non invasifs.

Abstract
The development of mini-invasive surgical techniques started
twenty years ago. After the first cholecystectomy by celioscopy, a
number of videoscopic surgical techniques were rapidly developed.
Spinal surgery followed this evolution. Its aim is to perform the
same operative procedure with a less invasive surgical approach,
according to the principles of celioscopic surgery. Minimalization
of the parietal damages allows a reduction of surgery time, of bleeding
and transfusion rate, of postoperative pain and of the duration of
hospital stay and recovery time. These mini-invasive techniques
allow bone grafting and osteosyntheses with plates and/or cages.
The first published series confirm to a large degree the initial hopes
placed in these new techniques. Nevertheless, these techniques impose
a specific surgical education of the surgeon and a long learning
curve. Despite the good results and the low morbidity, theses
surgical approaches do not change the operative indications of spinal
arthrodesis and we have to keep in mind the rate of success of
non-invasive medical treatments.

Résumé
Le concept d’économie méniscale, qui comprend l’abstention de
tout traitement et la réparation méniscale, repose sur la double
constatation des effets péjoratifs à long terme de la méniscectomie
sur le cartilage et sur la vascularisation périphérique des ménisques
qui autorisent un processus cicatriciel de réparation.
La réparation méniscale a d’abord été effectuée à ciel ouvert, puis
sous contrôle arthroscopique. Les techniques de dedans en dehors
ou de dehors en dedans nécessitaient encore un abord postérieur
pour limiter les complications neuro-vasculaires. Les techniques
dites tout en dedans utilisent des attaches biorésorbables, ou plus
récemment des fils de suture. Ces techniques récentes ont de bons
résultats à court terme
Les résultats cliniques sont satisfaisants en terme de taux de méniscectomie
secondaire (21% dans le symposium de la société française
d’arthroscopie (SFA) ; les résultats s’améliorent avec les techniques
actuelles). L’appréciation de la réalité de la cicatrisation par
l’imagerie est indispensable : l’arthroscanner paraît être l’examen le
plus adapté : 76% des lésions méniscales ont une cicatrisation supérieure
à 50% de la surface initiale.
Les indications dépendent essentiellement de deux facteurs : la
localisation de la lésion et le contexte étiologique. Le tissu méniscal
doit être sain excluant les lésions méniscales dégénératives.
Les lésions qui siègent en zone vascularisée du ménisque sont les
meilleures indications. A l’inverse, les lésions en zone dite blancblanc
ne relèvent habituellement pas de cette indication.
Les lésions associées à une rupture du ligament croisé antérieur
doivent être préservées au maximum par abstention ou par réparation
méniscale. Le ligament croisé antérieur doit être systématiquement
reconstruit. Sur genou stable, les indications de choix sont la
lésion verticale périphérique du sujet jeune et le clivage horizontal
du jeune athlète (méniscectomie secondaire : 6%). Les facteurs
pronostiques sont : le délai chirurgical, l’extension de la lésion, le
côté (latéral ou médial).

Abstract
Biomechanics, vascularity of the meniscus, and results of meniscectomy
(even by arthroscopy) with a significant rate of secondary
chondral damage led to the concept of meniscus preservation. It can
be done by abstention (no treatment of a meniscal lesion) or by
meniscal repair.
Meniscus repair is now an accepted procedure. Open technique is
a safe technique. Arthroscopic techniques were first developed as
in-out or out-in techniques requiring a posterior open approach to
avoid any neuro-vascular damage. All inside techniques were then
developed, using bio-absorbable devices or, more recently, stitches.
Clinical results are good, especially regarding the rate of secondary
meniscectomy (21% in the symposium of the French Arthroscopy
Society). The healing rate is assessed by objective imaging technique,
that is to say arthro CT scan. In the SFA prospective study,
76% of the meniscal tears have a surface healing of more than 50%.
Indications mainly depend on two factors : location of the lesion
and stability of the knee
Lesions in the red-red zone or red-white zone are the best indications.
On the contrary, indications for meniscal repair should be
very selective in the case of white-white zone lesions.
In conjunction with ACL tear, menisci should be preserved as much
as possible by meniscal repair or by abstention if the meniscal lesion
is stable.In all the cases, ACL should be reconstructed. On
stable knees the best indications of repair are a peripheral vertical
lesion in a young patient or a horizontal cleavage in a young athlete
(open technique).
Prognostic factors are: time until surgery, extension of the lesion,
and side (lateral is better than medial meniscus).

Résumé
Pour réaliser un geste de chirurgie endoscopique il faut pouvoir
disposer d’un espace de travail. En orthopédie, les articulations ont
longtemps été les sites privilégiés des traitements dits arthroscopiques.
La libération sous-acromiale puis la chirurgie endoscopique
du canal carpien ont montré qu’il était également possible de travailler
en dehors des articulations. Nous avons réalisé fin 2003 un
symposium sur les possibilités actuelles de la chirurgie endoscopique
des parties molles en Orthopédie. La pratique de ces techniques
reste assez confidentielle et, en général, pour chaque localisation,
moins de 10 chirurgiens ont une expérience autre qu’anecdotique. Il
ne s’agit cependant pas, à notre avis, d’exploits techniques isolés et
sans avenir, mais au contraire d’une évolution inéluctable. La chirurgie
endoscopique extra-articulaire n’est que l’utilisation d’une
technique à faible morbidité qui suit l’évolution actuelle de la chirurgie
vers des techniques moins invasives. L’endoscope devient le
moyen technique qui permet de contrôler et/ou de réaliser des gestes
peu invasifs et, à priori, de moindre morbidité.
En pratique on peut différencier deux types de chirurgie : la première,
la plus immédiatement accessible aux orthopédistes, est liée
au traitement par voie endo-articulaire d’une pathologie extraarticulaire
comme dans le traitement des kystes synoviaux et de
l’épicondylalgie. La seconde, vraie chirurgie endoscopique,
consiste à travailler dans des espaces anatomiques définis ; gaines
tendineuses (tendinoscopie à la cheville), bourses séreuses
(traitement des hygromas, de la maladie de Haglund, des ressauts
de la scapula), …où à créer « de novo » un espace de travail comme
pour la prise en charge de l’aponévrosite plantaire ou des syndromes
de loges. Les possibilités actuelles sont présentées, mais il
n’existe pas, en dehors du traitement de l’aponévrosite plantaire, de
séries cliniques précisant la place exacte de ces techniques par rapport
aux techniques plus conventionnelles.

Abstract
Creation of a space to work in is necessary for endoscopic surgery.
In orthopedics, the joints have long been the privileged sites of arthroscopic
treatment. However, subacromial decompression or the
endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome have been used for
many decades and have shown that it is possible to work outside of
the articulations. At the end of 2003 we held a symposium with the
French Society of Arthroscopy to better define the possibility of
endoscopic surgery outside of the joints in orthopaedic practice.
These techniques are rarely practised and, in general, fewer than 10
surgeons have more than an anecdotal experience. However, we
believe that these techniques, rather than being isolated and without
a future, are the beginning of a new era. Extra-articular endoscopy
is only part of the development of mini-invasive surgery. The endoscope
is the technical means to control and/or realize less invasive
procedures, believed to lessen morbidity.
To date, one can split these techniques into two groups. The first
and easiest for the orthopaedist to understand contains the extraarticular
diseases that are treated through an intra-articular approach
as, for example, the treatment of synovial cysts or lateral
epicondylitis (tennis elbow). The second is a true endoscopic technique
in which the surgeon works either in real anatomical spaces
(tendinous sheaths (tendinoscopy of the ankle), bursae (treatment of
hygromas, Haglund’s disease, bursitis, snapping scapula,...) or has
to create de novo, a space to work in, as in the treatment of plantar
aponevritis or chronic compartment syndromes.
We present the potential use of extra-articular endoscopy in orthopaedic
surgery but, except for plantar aponevritis, the real indications
for these techniques, in comparison with classic open surgery,
are yet to be defined.

Résumé
La difficulté de consolidation des pseudarthroses congénitales de
jambe reste un problème d’actualité malgré les nombreuses méthodes
chirurgicales, nouvelles ou non, dont nous disposons.
Les traitements proposés varient selon le type de lésion, atrophique
ou hypertrophique, l’âge auquel on intervient et l’existence de problèmes
associés, inégalité ou déviation axiale.
Trois méthodes semblent donner des résultats équivalents : la greffe
de péroné vascularisé, l’enclouage centro-médullaire associé à une
greffe inter-tibio-péronière et la stabilisation compression par le
fixateur d’Ilizarov. Leur association permet d’améliorer le pourcentage
de consolidation.
Depuis 1996, nous associons pour certains patients, enclouage centro-
médullaire et fixateur externe. La fixation stable permet une
consolidation rapide en 2 à 4 mois. Le tuteur interne apporté par
l’enclouage évite la refracture.
Le protocole opératoire comporte un abord du foyer de pseudarthrose
pour régulariser les extrémités osseuses afin de permettre un
affrontement correct. Suivant l’importance de la résection, le foyer
osseux est mis en compression ou bénéficie d’un transfert diaphysaire.
L’enclouage est effectué avec un clou standard ou télescopique. Cet
enclouage est transplantaire si la pseudarthrose a une situation
basse. Le fixateur d’Ilizarov est ensuite placé avec ou sans prise du
pied. En cas de transfert diaphysaire ou d’allongement, une corticotomie
est effectuée en région métaphysaire haute, à distance des
zones dystrophiques.
La courte série comporte 6 patients et 7 jambes opérées (un cas
bilatéral). Cinq des six patients présentaient une neurofibromatose.
Un clou télescopique a été utilisé 3 fois. La consolidation est survenue
en 2 à 4 mois. Les patients ont bénéficié d’une greffe complémentaire
(simple ou inter tibio péronière) pour épaissir la zone de
consolidation. L’intervention a comporté un allongement 2 fois et
un transfert diaphysaire 3 fois. Au plus grand recul, tous les patients
sont consolidés. Un n’a pas été revu depuis l’ablation du fixateur et
un a développé un volumineux kyste essentiel se compliquant d’une
infection après une injection de corticoïde et nécessitant l’ablation
du clou.

Abstract
Despite the availability of many old and new treatments, healing of
congenital pseudarthrosis of the tibia remains difficult. The method
of treatment is chosen according to the type of lesion (atrophic or
hypertrophic), the age and the presence of associated problems
(length discrepancy or angular deformities).
Three methods can give good results.
- vascularised fibular graft
- intramedullary nailing (IN) associated with intertibiofibular graft
(ITFG)
- Ilizarov external fixation (EF)
Association of these methods leads to better success rate
Since 1996 we have been using IN with EF : stable external fixation
permitting compression leads to quick healing in 2 to 4
months, internal fixation avoids iterative fracture. Surgical procedure
includes open excision of the pseudarthrodesis tissues to
healthy bone and reduction. When resection is important, bone
transfer is indicated.
IN is done with standard or telescopic nail. When pseudarthrosis is
very distal, transplantor nailing is used. Ilizarov fixation is then
applied with or without extension to the foot.
In case of bone transfer or progressive lengthening, corticotomy is
done in the proximal metaphysis, far from dystrophic bone. Six
patients and seven legs were operated on. Neurofibromatosis was
present in 5 patients. Telescopic nailing was used 3 times. Added
bone graft (simple or ITFG) was used in some patients to thicken
the consolidated zone. Lengthening was done in two cases and bone
transfer in three cases. Consolidation was obtained in all patients in
2 to 4 months. One patient was lost of control after consolidation
and removal of EF. One patient needed IN removal for deep infection
due to steroid injection in adjacent kystic lesion.