Séance du mercredi 11 mars 2009

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DE L'APPAREIL MOTEUR
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateurs : Jean D. Picard et GErard Morvan

Résumé
Les ponctions ou infiltrations de l'appareil moteur étaient autrefois toutes réalisées à l'aveugle ou sous fluoroscopie. Depuis plusieurs années, l'échographie offre une alternative intéressante. En effet, c’est une technique peu onéreuse, non irradiante, d'accès facile. De nombreux progrès techniques dont les sondes à hautes fréquences permettent d'améliorer ses performances diagnostiques, mais aussi thérapeutiques dans le cadre des pathologies de l'appareil moteur. Grâce à ces améliorations techniques et au matériel de couverture stérile des sondes, il est maintenant possible de visualiser et de ponctionner ou d'infiltrer une articulation périphérique, une gaine tendineuse ou une bourse avec ou sans épanchement. Cette technique ne nécessite pas d'injection de produit de contraste, car l'authentification de la bonne position de l'aiguille est directe. Peu invasive, elle permet d'effectuer de nombreux gestes avec un taux très faible de complication puisque l'aiguille est suivie en "échoscopie" sur tout son trajet permettant d'éviter nerfs, vaisseaux ou autre structure en les visualisant directement et en temps réel.

Résumé
Les infiltrations cortisonées du rachis guidées par des repères cliniques, avec des résultats variables - souvent satisfaisants - ne datent pas d’hier. Les ponctions sous guidage radioscopique ou scanographique, après analyse d’un examen TDM ou IRM préalable, ont rendues la méthode plus rigoureuse et plus fiable, mais aussi plus lourde. Le rachis peut être abordé dans son intégralité, des articulations C1/C2 au sacrum. Le guidage radio ou scanographique a-t-il rendu les infiltrations plus efficaces, plus sûres et plus adaptées aux différentes situations pathologiques ? Où injecter ? Quel produit ? Avec quelles précautions ? Avec quel risque ? C’est ce que propose d’étudier cette communication, sur la base de la vaste expérience personnelle d’un radiologue et d’un rhumatologue, et des données les plus récentes de la littérature.

Résumé
Depuis quelques années l’imagerie médicale n’est plus seulement une spécialité diagnostique, contemplative. Elle permet également de réaliser de multiples gestes interventionnels thérapeutiques, notamment en pathologies vasculaire, neurovasculaire, digestive mais aussi ostéoarticulaire. Les biopsies osseuses dans des zones d’accès difficile, comme le rachis, furent un des premiers gestes interventionnels radioguidés, l’avantage étant d’éviter au patient une intervention lourde. Le guidage fluoroscopique et actuellement tomodensitométrique voire magnétique permet la réalisation de prélèvements tissulaires en prenant un minimum de risques pour les structures nerveuses ou vasculaires, le tout sous anesthésie locale, le plus souvent en ambulatoire. L’indication de tels gestes et leur réalisation technique (voie d’abord) doivent être discutées et planifiées en réunion multidisciplinaire médicochirurgicale, le radiologue ne constituant qu’un maillon de la chaîne de prise en charge. Les deux indications principales des biopsies musculosquelettiques sont : la caractérisation d’une lésion tissulaire (bénin ou malin ?), et la recherche de germes pathogènes dans le cadre d’une suspicion d’infection. Après quelques exemples montrant les avantages techniques des biopsies radio guidées notamment au rachis nous prendrons en considération des notions économiques comme le coût du matériel, le remboursement du geste et les implications de ces deux derniers éléments sur la réalisation de l’acte.

Résumé
Les cimentoplasties percutanées ont été développées à la suite des travaux des équipes du neuroradiologiste Hervé Deramond et du neurochirurgien Pierre Galibert (Amiens, 1984) qui ont publié la première observation (1987) de ce qu’ils ont appelé la vertébroplastie. Il s’agissait en l’occurrence de la prise en charge thérapeutique d‘un hémangiome de C2 par injection directe de résine de polyméthylmétacrylate dans le corps vertébral sous contrôle radioscopique. Depuis, la technique s’est largement développée en France et dans le monde dans le cadre de lésions mécaniques ou tumorales des vertèbres ou, plus généralement, de l’os spongieux (cimentoplastie). Le but initial de la technique est antalgique, l’effet pouvant être expliqué par la réaction exothermique dégagée lors de la polymérisation du produit (nécrose tumorale ou action sur les terminaisons nerveuses sensitives) mais aussi, plus vraisemblablement, par la stabilisation de la zone anatomique concernée. Les bons résultats antalgiques observés dans toutes les séries sont globalement meilleurs dans les pathologies mécaniques (tassements vertébraux ostéoporotiques voire traumatiques, fractures par insuffisance osseuse) que tumorales bénignes ou malignes. Ces injections de ciment peuvent aussi peu ou prou rétablir l’anatomie de la région et en améliorer la biomécanique. Plus récemment la cyphoplastie a été développée aux USA, visant à introduire un ou deux ballonnets gonflables au sein de la lésion afin d’y créer une cavité qui sera ensuite injectée. Cette technique, beaucoup plus onéreuse, semble prometteuse et est en cours de test contre la précédente. Sur le plan du concept, on peut se demander s’il est plus logique de repousser les travées osseuses du spongieux et de remplir une cavité artificielle que de combler les espaces intertrabéculaires déshabités en conservant l’architecture osseuse d’origine.

Résumé
Le principe de la radiofréquence est de délivrer un courant sinusoïdal de 400 à 500 KHz. Les zones anatomiques traversées par ce courant subissent une agitation ionique et un échauffement tissulaire. Le but de la technique est d'exposer les cellules tumorales à une température supérieure à 60° C, ce qui va provoquer leur dénaturation cellulaire irréversible. La thermocoagulation par radiofréquence est une procédure d’ablation tumorale initialement proposée pour le traitement les métastases hépatiques. Les indications se sont progressivement étendues au traitement des métastases osseuses ou de certaines tumeurs osseuses bénignes (ostéomes ostéoïdes, chondroblastome…). Les électrodes osseuses de radiofréquence sont spécifiques, avec une partie active adaptée à la taille de la lésion. Le geste interventionnel, douloureux, est réalisée habituellement sous neuroleptanalagésie ou mieux anesthésie générale, avec un guidage tomodensitométrique. La thermocoagulation par radiofréquence permet une sédation rapide et habituellement complète des douleurs, un arrêt des antalgiques et une reprise des activités.