Séance du mercredi 9 décembre 2009

SEANCE COMMUNE AVEC LA SOFCOT
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Laurent Sedel

Résumé
Introduction : Combler une perte de substance osseuse est un problème quasi quotidien en chirurgie orthopédique et en traumatologie. L’autogreffe n’est pas toujours l’étalon-or quand la quantité ou la qualité ne sont pas au rendez-vous, sans compter la iatrogénie possible. L’allogreffe amène des résultats à court et moyen terme de qualité mais des complications plus tardives ont été publiées. Depuis 14 ans bientôt les auteurs se sont de ce fait tournés vers les substituts osseux de synthèse, qui se divisent en 3 grands groupes : les céramiques phosphocalciques, les ciments ioniques et les gels de nanoparticules.
1/ Les céramiques :
Matériel et méthodes : Pour des raisons physiques et biologiques nous nous sommes orientés vers les céramiques biphasées contenant hydroxylapatite et phosphate tricalcique, sous forme essentiellement de granulés, plus accessoirement de formes diverses plus denses lorsqu’un soutien mécanique était demandé. Elles ont été utilisées dans plusieurs centaines de cas, essentiellement dans des reprises de prothèses totales de hanche et dans des ostéotomies de tibia proximal d’ouverture, mais aussi dans le traitement de tumeurs bénignes, dans des cas de traumatologie fraîche ou de reprise.
Résultats : Les quelques déboires recensés (moins de 2% des cas) sont le fait d’erreurs techniques ou de complications infectieuses. Les céramiques ont toujours été progressivement bien intégrées dans l’os receveur, comme le montrent nos résultats radiologiques avec un recul jusqu’à plus de 13 ans; les études histologiques, que nous avons pu faire lors d’ablations de matériel, le confirment, avec parallèlement des résultats cliniques régulièrement satisfaisants.
2/ les ciments phosphocalciques :
Matériel et méthodes : Ils ont également été utilisés à partir de 1996 mais pour des indications différentes, issues de leur injectabilité avant tout et de son durcissement in situ. Nous avons d’abord choisi un ciment carbonaté, ceci dès son utilisation en France, dans les pertes de substance traumatiques d’os spongieux, en association avec une ostéosynthèse percutanée ou par mini-abord. Des fractures du poignet, du calcaneus et des plateaux tibiaux ont ainsi été traitées dans un premier temps, puis au vu des résultats quelques localisations moins fréquentes comme le fémur distal chez la personne âgée. Le coût de ce ciment l’a fait remplacer par un ciment brushitique, d’utilisation similaire depuis 10 ans.
Résultats : Le résultat de ces deux ciments, utilisés dans plus de 100 cas de traumatologie, sont tout à fait superposables, avec une bonne intégration dans le squelette receveur, un apport mécanique indiscutable améliorant ainsi certaines ostéosynthèses ; il y a toujours eu une excellente tolérance, lorsque le mode d’emploi, très précis, était respecté. Les études histologiques montrent un bon mais tout autre autre mode d’assimilation dans l’os que pour les céramiques.
3/ Les gels de nanoparticules d’hydroxylapatite (HA)
Matériel et méthodes : nous avons utilisés ces produits à partir de 2003. Il s’agit d’une suspension aqueuse de nanoparticules d’ HA sans adjonction d’aucun autre produit, prêt à l’emploi sous forme pâteuse. A l’inverse des ciments il n’a aucune vertu mécanique mais une réactivité biochimique hors normes habituelles de par sa surface d’échange qui a été calculée à plus de 100 m2 par gramme.
Résultats : Son utilisation dans plus de 150 cas d’ostéotomies d’ouverture tibiales proximales, plus facile d’emploi que les granulés de céramiques, a amené une consolidation très rapide et constante malgré un angle moyen d’ouverture de 9°. Le produit est devenu pour nous irremplaçable dans le traitement percutané de certaines tumeurs ostéolytiques bénignes; nous nous en servons aussi régulièrement en appoint aux céramiques dans certaines indications validées de ces dernières.
Conclusion: Sans qu’il ne s’agisse d’une panacée, l’émergence des substituts osseux de synthèse a profondément modifié notre pratique depuis une quinzaine d’années ; ils nous permettent de réduire certaines complications des auto- et des allogreffes, avec des résultats radiologiques et cliniques similaires et ceci sans iatrogénie propre ; il faut toutefois toujours respecter les règles techniques classiques de notre chirurgie, ainsi que celles spécifiques à ces produits, notamment au niveau des indications.

Résumé
Il en va de la chirurgie orthopédique comme des autres disciplines : largement aidée par la sur-spécialisation, elle est en pleine évolution, dans une composante qualifiée de « mini-invasive ».
Au niveau du pied, ce terme prête sans doute à confusion, en raison de l’existence d’une particularité technique appelée chirurgie percutanée. Malgré ses racines anciennes, celle-ci représente une véritable innovation, tant dans l’emploi d’outils nouveaux qui élargissent le champ de nos perceptions, que dans ses concepts qui bousculent nombre de nos principes acquis.
Notre propos est à la fois de définir ce que représente le Concept mini-invasif aujourd’hui sans vouloir montrer la supériorité d’une technique sur une autre, mais aussi de prouver que les méthodes percutanée et conventionnelle, en s’appuyant sur des philosophies totalement différentes, sont parfaitement complémentaires, et représentent l’essence même d’un tel concept.
Il faudra toujours garder à l’esprit la dualité de la chirurgie mini-invasive au niveau du pied et de la cheville, en individualisant un versant endoscopique, articulaire ou non (l’arthroscopie étant l’exemple type d’une intervention mini-invasive), et un second, basé sur des interventions très classiques, qui ont vu leur exécution technique profondément modifiée par l’émergence de ces nouvelles évolutions.
C’est ainsi que le Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-invasive du Pied, par l’introduction de ces techniques en France ou dans d’autres pays, par leur évaluation, par l’organisation de cours de formation ou de manifestations scientifiques, est au cœur de cette profonde mutation des pratiques chirurgicales, qu’il a fortement contribué à se répandre.

Résumé
Après une longue période consensuelle orthopédique, les principes de la réduction-fixation chirurgicale sont appliqués depuis 40 ans au traitement des fractures complexes du cotyle. L’analyse de l’os coxal s’est enrichie des reconstructions surfaciques tridimensionnelles exopelvienne avec soustraction de la tête fémorale et endopelvienne. Les coupes millimétriques analysent la congruence entre la tête fémorale et les facettes de centrage du cotyle au niveau du toit et des cornes antérieures et postérieures. Les indications théoriques de cette chirurgie fonctionnelle doivent être adaptées au terrain médical, psychologique et osseux du patient. Nous individualisons 4 types de traitement :
(1) La réparation chirurgicale curative anatomique des surfaces articulaires permet 76% de bons et excellent résultats cliniques à 6 ans dans des mains expertes. La complexité du geste peut nécessiter le recours à un expert régional. Les résultats sont tributaires de la qualité de la réduction, du terrain et de l’observance des consignes postopératoires.
(2) La réparation chirurgicale palliative architecturale de la cavité cotyloïdienne associé à une reconstruction prothétique en 1 temps émerge actuellement du fait des progrès de l’arthroplastie. Ainsi, nous mobilisons précocement des fractures au pronostic initial péjoratif. La prothèse peut être implantée secondairement après consolidation.
(3) Le traitement orthopédique curatif est proposé dans les lésions complexes des 2 colonnes, qui conservent une congruence tête, toit et facettes cotyloïdiennes. La traction mobilisation continue donne alors 83% de résultats bons et excellents.
Election de Membres Associés, Membres Honoraires, Membres à titre étranger
A l’issue de la séance l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport de la commission chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires