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Première cause de décès des sujets de moins de 40 ans, le traumatisme grave est un problème majeur de santé publique. Cette mortalité en lien avec le traumatisme est secondaire au choc hémorragique et au traumatisme crânien. La majorité des décès survient dans les premières heures de la prise en charge de ces patients. L’organisation de la prise en charge de ces patients diminue la mortalité. Cette prise en charge est multidisciplinaire. Les équipes chirurgicales de toutes les spécialités jouent un rôle central dans la gestion de ces patients en partenariat avec les médecins urgentistes, anesthésistes réanimateurs et radiologues. En salle de déchocage, les équipes chirurgicales concernées doivent être présentes au sein de cette équipe multidisciplinaire pour discuter et réaliser une intervention urgente : levée d’une compression intra thoracique, décision de thoraco et/ou de laparotomie d’hémostase, contention externe d’une fracture grave du bassin, réalignement et immobilisation des fractures des membres, embolisation d’une fracture hémorragique du bassin. A l’issue de ce bilan initial et de la réalisation éventuelle d’un traitement urgent, le bilan lésionnel complet est réalisé à l’aide du scanner corps entier injecté. Après cet examen, plusieurs options sont discutées par l’équipe multidisciplinaire : un traitement non opératoire ; un traitement chirurgical combiné ou non à un geste d’embolisation ; un traitement de radiologie interventionnelle. Après le scanner, des examens complémentaires peuvent être nécessaires. Les différents moments de cette prise en charge initiale du traumatisé grave sont détaillés dans ce texte.
Les limites du traitement non opératoire des traumatismes abdominaux
Le traitement non opératoire a connu un essor important dans la gestion des traumatismes de l’abdomen, permettant une meilleure survie et un meilleur taux de sauvetage d’organe. Il évite de surcroît aux patients les complications d’une laparotomie inutile. Mais cette approche non opératoire n’est pas non chirurgicale : à tout moment, le blessé initialement stable peut présenter des signes évoquant la poursuite d’une hémorragie, une atteinte d’organe creux ou du pancréas, un syndrome du compartiment abdominal… qu’il faudra savoir traiter selon le concept de laparotomie ou de cœlioscopie différée. Nous insistons sur la nécessité d’une surveillance clinique «armée » du blessé initialement non opéré, comportant la disponibilité d’équipes chirurgicales, d’anesthésistes et de radiologues 24h/24. Dans les centres équipés de type Trauma Center la tomodensitométrie abdominale injectée joue maintenant un rôle essentiel, et est réalisée en pratique chez tout traumatisé de l’abdomen stable hémodynamiquement, mais les centres de pays moins dotés ont développé des algorithmes de prise en charge intéressants et efficaces basés sur l’échographie abdominale pratiquée par des radiologues experts. Actuellement les indications de traitement non opératoire augmentent grâce à l’apport de l’embolisation artérielle, initialement développée pour les patients atteints d’un traumatisme rétropéritonéal hémorragique et qui est maintenant réalisable chez des patients présentant des traumatismes hépatiques et, plus récemment, spléniques. Mais cette technique prometteuse n’est pas dépourvue de complications, et ses indications demandent à être prise en charge de manière collégiale et mutidisciplinaire.
Stabilisation et prise en charge différée des traumatismes graves du bassin
Les fractures du bassin ne représentent que 5 % environ de l’ensemble des fractures. Cependant, seulement 30 % de ces fractures sont isolées. Elles sont présentes chez 20 % des patients polytraumatisés avec une corrélation de leur survenue et du score de gravité du traumatisme (ISS) : score moyen 23,3 si présence d’une fracture du bassin. Les lésions associées sont pour 40 % un trauma crânien, 40 % un trauma thoracique, 20 % un trauma abdominal. Le décès survient par choc hémorragique le plus souvent rétro péritonéal. Ces chiffres font prendre conscience de la position centrale que ces fractures occupent au sein du dispositif multidisciplinaire du centre de traumatologie. Notre situation au pied des Alpes Française nous procure un recrutement annuel de 20 à 30 cas traités chirurgicalement, avec 55 % des cas consécutif à des chutes de lieux élevés. La prise en charge débute dès l’étape pré hospitalière par le diagnostic de suspicion devant le type de traumatisme et la manœuvre de Larrey positive (pression des épines iliaques antéro supérieures). Le patient est alors systématiquement immobilisé dans un drapage ou une ceinture spéciale en fermeture de l’anneau pelvien. A l’arrivée en salle de déchoquage les clichés radiologiques thorax et bassin de face vont confirmer le diagnostic. Une échographie diagnostique rapide dépiste une hémorragie intra péritonéale. De manière contemporaine à la mise en place d’un drainage thoracique, une traction fémorale condylienne à 15 % du poids du corps est posée du côté de la lésion postérieure de l’anneau pelvien. Un clamp de Ganz est posé si le patient reste instable sur le plan hémodynamique et s’il n’y a pas de contre-indication (fracture de l’aile iliaque). En cas de persistance de l’instabilité le patient est emmené en salle d’artériographie pour être exploré et embolisé. La situation in extremis du choc peut amené le radiologue à stopper le saignement par un ballon intra aortique. La liberté des voies urinaires basses est assurée par sondage doux en l’absence de signe d’appel de rupture ou par cathéter sus pubien en cas d’hémorragie uréthrale. Un uréthrogramme rétrograde peut être réalisé en urgence. Les fractures ouvertes du bassin sont protégées par une colostomie haute, transverse, systématique. Une fois le patient stabilisé le bilan complet peut être finalisé. Un scanner injecté est systématique réalisé. Sur le plan ostéo ligamentaire, le traitement des lésions ouvertes des membres et des lésions rachidiennes avec atteinte médullaire incomplète peut ensuite être effectué.
Secondairement les lésions pelviennes seront prises en charge pour une fixation de la lésion postérieure par vissage ilio-sacré en décubitus dorsal plus ou moins associé à une synthèse de l’arc antérieur (symphyse). Dans l’atteinte des conditions générales favorable, le patient est maintenu en réanimation en traction transcondylienne, clamp en place. La curarisation joue un rôle dans l’efficacité des moyens orthopédiques externes pour maintenir la réduction et empêcher l’ascension verticale de l’hémi pelvis séparé. Le geste d’ostéosynthèse percutanée différée sur bassin réduit est ainsi simplifié. Cette prise en charge en 2 temps a permis de faire passer la mortalité globale des fractures du bassin de 17 % dans les années 70 à 8 % en 1998. Les complications infectieuses post-chirurgicales ont pu être quasiment éradiquées avec moins de 1 % de complications.
Traitement des fractures complexes du cotyle en 2009-09-23
Après une longue période consensuelle orthopédique, les principes de la réduction-fixation chirurgicale sont appliqués depuis 40 ans au traitement des fractures complexes du cotyle. L’analyse de l’os coxal s’est enrichie des reconstructions surfaciques tridimensionnelles exopelvienne avec soustraction de la tête fémorale et endopelvienne. Les coupes millimétriques analysent la congruence entre la tête fémorale et les facettes de centrage du cotyle au niveau du toit et des cornes antérieures et postérieures. Les indications théoriques de cette chirurgie fonctionnelle doivent être adaptées au terrain médical, psychologique et osseux du patient. Nous individualisons 4 types de traitement : (1) La réparation chirurgicale curative anatomique des surfaces articulaires permet 76% de bons et excellent résultats cliniques à 6 ans dans des mains expertes. La complexité du geste peut nécessiter le recours à un expert régional. Les résultats sont tributaires de la qualité de la réduction, du terrain et de l’observance des consignes postopératoires. (2) La réparation chirurgicale palliative architecturale de la cavité cotyloïdienne associé à une reconstruction prothétique en 1 temps émerge actuellement du fait des progrès de l’arthroplastie. Ainsi, nous mobilisons précocement des fractures au pronostic initial péjoratif. La prothèse peut être implantée secondairement après consolidation. (3) Le traitement orthopédique curatif est proposé dans les lésions complexes des 2 colonnes, qui conservent une congruence tête, toit et facettes cotyloïdiennes. La traction mobilisation continue donne alors 83% de résultats bons et excellents. Election de Membres Associés, Membres Honoraires, Membres à titre étranger A l’issue de la séance l’Académie se réunira en comité secret pour entendre le rapport de la commission chargée de l’examen des titres des candidats aux places vacantes de membres titulaires
Chirurgie du rachis et de la ceinture pelvienne assistée par ordinateur
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Les premiers systèmes de navigation pour le rachis ont été introduits au milieu des années 90 pour optimiser le positionnement des vis pédiculaires. Deux technologies sont encore utilisées : La navigation à base TDM et la fluoronavigation 2D. Depuis la fin des années 2000, trois nouveaux systèmes sont utilisés de façon plus ou moins spécifique en chirurgie rachidienne. Les amplificateurs de brillance tridimensionnels (3D), se comportent comme de véritables scanner de bloc, avec effet « CT like » et une imagerie 3D immédiatement disponible. Les gabarits individuels servent d’aide au positionnement d’outils à condition de disposer d’un examen TDM et d’un système de prototypage rapide. Un planning informatisé permet de prévoir un trou orienté dans l’axe du pédicule autorisant alors, le passage d’un outil de forage. Les mini robots sont du type « robot à fixation osseuse » et apparaissent comme des systèmes d’aide au positionnement d’outils. Ils fonctionnent à base TDM. La littérature montre que les systèmes de navigation à base fluoroscopique 3D sont plus précis que les systèmes de navigation à base TDM et les systèmes de fluoronavigation 2D. En matière d’irradiation, la fluoronavigation 3D semble moins irradiante que la fluoroscopie conventionnelle. Les résultats à grande échelle pour l’utilisation du robot et des gabarits individuels ne sont pas encore connus et leur domaine d’utilisation est en cours d’étude.
Innovation in Spine Surgery Image Guided Surgery
The first navigation systems for spine surgery were introduced in the mid 90’s to optimize pedicle screws insertion. Both technologies are still used: CT-based navigation and 2D fluoronavigation systems. Three new technologies were introduced in the late 2000’s and can be added to the orthopaedic intra-operative arsenal for spine surgery. The 3D isocentric fluoroscope is a new type of fluoroscope, able to provide intra-operative CT-like images without the need of registration process. With templating technology, patient’s CT data are used to simulate and plan preoperatively the pedicle screw trajectory on a computer workstation. A rapid prototyping technology provides templates that are intra-operatively attached to the back side of the spine at their appropriate position, thanks to the precise representation of the bony surface. Then, each drill can be carried out accurately, exactly where it has been planned. The small robots such as "Bone Mounted Robots" can be fixed directly within the operating field. With CT-based navigation technology, and a 3D – 2D registration process, they demonstrated their ability to help the surgeon to perform pedicle drilling with a high degree of accuracy in open or per cutaneous procedures. Meta-analyzes showed that 3D fluoroscopic navigation systems are more accurate than CT based and 2D fluoroscopic systems. In terms of radiation dose, 3D fluoroscopic navigation seems less radiating than conventional fluoroscopy, but this remains to be proven formally. The results for a large-scale clinical use of the bone-mounted robot and templates are not yet known and their clinical application field is being to be considered.