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Première cause de décès des sujets de moins de 40 ans, le traumatisme grave est un problème majeur de santé publique. Cette mortalité en lien avec le traumatisme est secondaire au choc hémorragique et au traumatisme crânien. La majorité des décès survient dans les premières heures de la prise en charge de ces patients. L’organisation de la prise en charge de ces patients diminue la mortalité. Cette prise en charge est multidisciplinaire. Les équipes chirurgicales de toutes les spécialités jouent un rôle central dans la gestion de ces patients en partenariat avec les médecins urgentistes, anesthésistes réanimateurs et radiologues. En salle de déchocage, les équipes chirurgicales concernées doivent être présentes au sein de cette équipe multidisciplinaire pour discuter et réaliser une intervention urgente : levée d’une compression intra thoracique, décision de thoraco et/ou de laparotomie d’hémostase, contention externe d’une fracture grave du bassin, réalignement et immobilisation des fractures des membres, embolisation d’une fracture hémorragique du bassin. A l’issue de ce bilan initial et de la réalisation éventuelle d’un traitement urgent, le bilan lésionnel complet est réalisé à l’aide du scanner corps entier injecté. Après cet examen, plusieurs options sont discutées par l’équipe multidisciplinaire : un traitement non opératoire ; un traitement chirurgical combiné ou non à un geste d’embolisation ; un traitement de radiologie interventionnelle. Après le scanner, des examens complémentaires peuvent être nécessaires. Les différents moments de cette prise en charge initiale du traumatisé grave sont détaillés dans ce texte.
Stabilisation et prise en charge différée des traumatismes graves du bassin
Les fractures du bassin ne représentent que 5 % environ de l’ensemble des fractures. Cependant, seulement 30 % de ces fractures sont isolées. Elles sont présentes chez 20 % des patients polytraumatisés avec une corrélation de leur survenue et du score de gravité du traumatisme (ISS) : score moyen 23,3 si présence d’une fracture du bassin. Les lésions associées sont pour 40 % un trauma crânien, 40 % un trauma thoracique, 20 % un trauma abdominal. Le décès survient par choc hémorragique le plus souvent rétro péritonéal. Ces chiffres font prendre conscience de la position centrale que ces fractures occupent au sein du dispositif multidisciplinaire du centre de traumatologie. Notre situation au pied des Alpes Française nous procure un recrutement annuel de 20 à 30 cas traités chirurgicalement, avec 55 % des cas consécutif à des chutes de lieux élevés. La prise en charge débute dès l’étape pré hospitalière par le diagnostic de suspicion devant le type de traumatisme et la manœuvre de Larrey positive (pression des épines iliaques antéro supérieures). Le patient est alors systématiquement immobilisé dans un drapage ou une ceinture spéciale en fermeture de l’anneau pelvien. A l’arrivée en salle de déchoquage les clichés radiologiques thorax et bassin de face vont confirmer le diagnostic. Une échographie diagnostique rapide dépiste une hémorragie intra péritonéale. De manière contemporaine à la mise en place d’un drainage thoracique, une traction fémorale condylienne à 15 % du poids du corps est posée du côté de la lésion postérieure de l’anneau pelvien. Un clamp de Ganz est posé si le patient reste instable sur le plan hémodynamique et s’il n’y a pas de contre-indication (fracture de l’aile iliaque). En cas de persistance de l’instabilité le patient est emmené en salle d’artériographie pour être exploré et embolisé. La situation in extremis du choc peut amené le radiologue à stopper le saignement par un ballon intra aortique. La liberté des voies urinaires basses est assurée par sondage doux en l’absence de signe d’appel de rupture ou par cathéter sus pubien en cas d’hémorragie uréthrale. Un uréthrogramme rétrograde peut être réalisé en urgence. Les fractures ouvertes du bassin sont protégées par une colostomie haute, transverse, systématique. Une fois le patient stabilisé le bilan complet peut être finalisé. Un scanner injecté est systématique réalisé. Sur le plan ostéo ligamentaire, le traitement des lésions ouvertes des membres et des lésions rachidiennes avec atteinte médullaire incomplète peut ensuite être effectué.
Secondairement les lésions pelviennes seront prises en charge pour une fixation de la lésion postérieure par vissage ilio-sacré en décubitus dorsal plus ou moins associé à une synthèse de l’arc antérieur (symphyse). Dans l’atteinte des conditions générales favorable, le patient est maintenu en réanimation en traction transcondylienne, clamp en place. La curarisation joue un rôle dans l’efficacité des moyens orthopédiques externes pour maintenir la réduction et empêcher l’ascension verticale de l’hémi pelvis séparé. Le geste d’ostéosynthèse percutanée différée sur bassin réduit est ainsi simplifié. Cette prise en charge en 2 temps a permis de faire passer la mortalité globale des fractures du bassin de 17 % dans les années 70 à 8 % en 1998. Les complications infectieuses post-chirurgicales ont pu être quasiment éradiquées avec moins de 1 % de complications.
Endoscopie digestive haute après pose d’anneau périgastrique ajustable (AGA) Upper digestive endoscopy after Gastric banding
Une fibroscopie œsophagienne peut être utilement réalisée : d’une part, immédiatement après la pose d’un AGA, sous cœlioscopie sur table opératoire même, avant le réveil du patient, en vérifiant ainsi la mise en place correcte du DMI (dispositif médical implanté), cette vérification endoscopique sécurisant une sortie dans le cadre d’une éventuelle chirurgie ambulatoire ; d’autre part, à distance, en dépistant une érosion chronique - déjà suspectée sur des signes cliniques et radiologiques - laissant alors espérer une extraction endoscopique de l’AGA migré. Sur 722 cas d’AGA, posés sous cœlioscopie, en presque 10 ans jusqu’en 2009, une endoscopie haute a été réalisée quasi-systématiquement (650 fois) par l’opérateur lui-même. Ainsi, ont pu être dépistées : immédiatement 9 érosions aigües, conduisant au retrait immédiat de l’AGA, sans aucun drainage et aux suites opératoires rapides et très simples ; à distance, 12 érosions chroniques, traitées dans un premier temps, par retrait sous cœlioscopie associé à un drainage au contact, aux suites digestives, voire pleurales, régulièrement houleuses (sauf dans un cas où l’obturation efficace de la fistule avait été possible techniquement) et, dans un second temps (à partir de 2008), par extraction endoscopique avec des suites rapides et constamment simples (Vidéo).
Upper digestive endoscopy after Gastric banding
An upper digestive endoscopy may be very useful, and can be done: as soon as possible, after the procedure of gastric banding and if successfully authorizing a 1 day surgery…; later, if a chronic ulceration is suspected and then seen and treated by an endoscopic extraction. In relation to 722 cases under video procedure of gastric banding a routinely upper endoscopy was performed, in most cases by the surgeon himself. Thereby we have detected: 9 acute ulcerations, with immediate removal of the gastric banding, with a quite very good follow up and 12 chronic ulcerations, treated: in a first time, by surgical video removal, with all very bad follow up and severe digestive an pleural complications; furthermore, by endoscopic removal with a contrariwise very good and rapid evolution (Video).
La résection hépatique dans le traitement des traumatismes fermés du foie
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Après une période « d’agressivité chirurgicale » dans les années 60-70 , avec l’hépatectomie pour les lésions sévères, et une mortalité qui atteignait 65%, la prise en charge des trauma fermés du foie TFF a été marquée par des attitudes « conservatrices », avec le traitement non opératoire (et le concept d’opération différée OD), le développement de l’embolisation artérielle EA, la maîtrise du tamponnement péri-hépatique (TPH) , ce qui a fait diminuer de moitié la mortalité des lésions les plus sévères. Pour autant, la résection hépatique a une place que nous aimerions préciser. Dans notre expérience de dix années d’application de standards de prise en charge au sein de notre « Alpes Trauma Centre », 174 TFF ont été soit opérés en urgence (37 OP) soit initialement non opérés (137 NONOP). Dans le groupe OP (dont 27 TPH et 11 EA post-opératoires) aucune hépatectomie n’a été faite en urgence, avec néanmoins deux résections secondaires, anatomiques. Dans le groupe NONOP (137 cas dont 24 EA) 44 patients ont subi une operation différée, concept indispensable à la stratégie nonopératoire initiale. Au cours de ces OD on compte trois hépatectomies. On souligne que, au total, quatre des cinq résections ainsi pratiquées étaient motivées par une ischémie hépatique probablement aggravée par l’embolisation qui avait été faite. En conclusion, l’hépatectomie garde une petite place dans l’arsenal chirurgical des TFF : Le moins possible en urgence car le TPH, l’embolisation et le transfert sont à privilégier, mais plutôt en secondaire (entre J4 et J7) pour les suites ischémiques de l’option conservatrice (TPH+ embolisation ou NONOP+embolisation). Privilégier alors la résection anatomique, large, faite dans un centre expert. Les patients les plus graves peuvent être sauvés initialement par le TPH, secondé dans certains cas par l’EA. L’hépatectomie secondaire est parfois nécessaire pour les guérir définitivement.