Séance du mercredi 23 mars 2011

L’HOMME FACE À LA DOULEUR
15h00-17h00 - Les Cordeliers
Modérateur : Philippe Marre

 

 

Risques de l’interruption prématurée des antiplaquettaires et alternatives thérapeutiques après prothèse endocoronaire

METZGER JP
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (4), 080-082

Résumé
La cardiologie interventionnelle est aujourd’hui une alternative crédible au pontage coronaire dans le traitement de l’ischémie myocardique. Cette réalité est liée à l’apparition des prothèses endocoronaires ou stents. Le stent a fait disparaître l’occlusion aiguë perprocédure et son corollaire le stand-by chirurgical. Il a réduit à moins de 5 % l’incidence de la resténose, phénomène présent dans la moitié des cas avec angioplastie au ballon, en s’opposant au retour élastique du vaisseau et à la prolifération des cellules musculaires lisses de la média.
Les endoprothèses « actives » libèrent un antimitotique localement, selon une cinétique programmée assurant une cicatrisation de l’artère optimale bien que décalée dans le temps. De telles prothèses nécessitent un traitement anti-agrégant mixte par association aspirine-clopidogrel durant un an afin de les protéger du risque d’occlusion aiguë. Si au cours de cette période, surviennent une indication chirurgicale ou la nécessité d’une exploration invasive, les risques ischémiques coronaires et hémorragiques doivent être mis en balance, car l’arrêt du traitement anti-agrégant se trouve être la cause prépondérante d’occlusion du stent. À côté de ce facteur, on retiendra également les lésions ostiales de bifurcation, les sténoses longues sur artères inférieures à 3 millimètres, le contexte de syndrome coronaire aigu et le terrain diabétique ou insuffisant rénal qui favorisent le risque d’occlusion du stent. Quant au risque hémorragique, il est majeur pour la chirurgie vasculaire urologique ou neurochirurgicale, moyen pour la chirurgie thoracique, orthopédique ou abdominale, minime pour la chirurgie superficielle.
La décision d’interrompre ou d’alléger le traitement anti-agrégant plaquettaire est affaire de cas particulier. En cas de risque hémorragique majeur, il peut être impossible de ne pas arrêter la thérapeutique bimédicamenteuse. Si le risque est moindre, la chirurgie sera réalisée sous aspirine seule. En cas de risque minime, le geste sera effectué sous l’association anti-plaquettaire. Dans chaque cas particulier, la concertation entre chirurgien et cardiologue est le garant de la meilleure stratégie à adopter.

Abstract
Interventional cardiology is at the moment a reliable alternative to the coronary bypass in the treatment of myocardial ischemia. Due to the coronary stenting the emergency surgical bypass has disappeared during interventional procedures and the rate of the coronary restenosis is more three times lower than the level observed with balloon angioplasty.
Drug eluting stents induces a better healing of the coronary artery. But the use of both Clopidogrel and Aspirin is required one year or at least 6 months. If during that period a surgical intervention or an invasive exploration are indicated, ischemic and bleeding risks are to be compared. The main risk factor of stent acute closure reside in stopping the antiplatelet agents. Bleeding risk is at the utmost in vascular surgery and urology, decreases with thoracic, orthopedic and abdominal surgery, and is minimal for superficial interventions.
Stopping or decreasing the antiplatelet agents has to be submitted to discussion in each case. If the bleeding risk turns to be important the treatment should be stopped. In case of a less important risk the intervention should be performed with Aspirin alone. In each particular case discussion between surgeon and cardiologist is required to obtain the best medical strategy

 

Vertébroplastie percutanée des métastases vertébrales : indication et résultats. 14 ans d’expérience

CHIRAS J, CLARENCON F, BARRAGAN H, CORMIER E, ROSE M
Texte intégral : E-Mémoires de l'ANC, 2011, vol. 10 (4), 066-071

Résumé
Les auteurs présentent leur expérience de 14 années dans le traitement local des métastases vertébrales par vertébroplastie.
Méthode. Cette série consécutive et rétrospective de 982 vertébroplasties a été réalisée sur 803 patients (dont 518 femmes), âgés de 58 ans en moyenne, ayant des métastases vertébrales. Le cancer initial était d’origine mammaire dans 43,3 % des cas. Les vertébroplasties ont été réalisées pour stabilisation vertébrale et/ou à visée antalgique. Au total 2 168 corps vertébraux ont été traités au cours de ces procédures. Durant la procédure, une à six vertèbres ont été traitées dans le même temps opératoire. Les localisations étaient thoraciques dans 50,4 % des cas, lombaires dans 38,5 %, cervicales dans 10,2 % et sacrées dans 1 %. Les vertèbres ont été traitées, qu’elles soient ostéolytiques, ostéocondensantes ou mixtes et qu’il y ait atteinte ou non du mur postérieur. Les patients avec une compression neurologique médullaire ou radiculaire ont été traités préalablement par radiothérapie et/ou chirurgie. Toutes les procédures ont été réalisées sous guidage scopique. Le ciment utilisé était le polymethylmétacrylate (PMMA). Les patients ont été systématiquement suivis pendant un mois. L’évolution de la douleur a été évaluée sur une échelle visuelle analogique cotée de 0 à 10.
Résultats. Un effet antalgique a été observé dans 91,2 % des cas. L’amélioration était complète dans 22,3 % et partielle dans 68,9 % des cas, permettant l’arrêt des opiacés chez 18,9 % des patients qui en prenaient préalablement. Une stabilisation vertébrale définitive a été réalisée par ce geste dans 95 % des cas. Des complications locales ont été observées dans 2,75 % des cas : hématome cervical compressif (0,1 %), radiculalgie (1,6 %), déficit neurologique (0,2 %). Des complications générales ont été observées dans 0,6 % des cas : embolies pulmonaires (sept cas dont trois symptomatiques et l’un fatal), surinfection pulmonaire (un cas), déficit neurologique (deux cas, dont l’un au décours d’une vertébroplastie cervicale qui a conduit au décès du patient). À un mois, la morbimortalité était de 2,2 %.
Conclusion. La vertébroplastie est un geste de radiologie interventionnelle très efficace dans la prise en charge des douleurs locales et la stabilisation des vertèbres métastatiques, puisqu’elle permet d’améliorer 91 % des patients, au prix d’une morbimortalité évaluée respectivement à 1,8 % et 0,4 % des cas dès lors qu’elle est réalisée dans une structure de radiologie interventionnelle adaptée. Cette morbimortalité se réduit considérablement avec l’expérience des opérateurs.

Abstract
Les thérapeutiques interventionnelles percutanées occupent aujourd’hui une place éminente dans la prise en charge de l’ischémie myocardique. L’introduction des endoprothèses coronaires « actives », stents capables de libérer une drogue antimitotique selon une cinétique et une durée programmées, constitue depuis 10 ans un progrès décisif. Grâce au stent « actif », il est devenu possible pour ces thérapeutiques de concurrencer la chirurgie de pontage dans les indications dont elle avait jusqu’ici l’apanage, sténose du tronc commun, sténoses longues des artères coronaires de petit calibre, occlusion chronique, terrain diabétique.
Cependant, du fait même de leur mode d’action, ces stents « actifs » ralentissent le processus d’endothélisation de la prothèse. D’où un risque de thrombose tardive du stent, et donc la nécessité d’un traitement anti-agrégant prolongé faisant appel pendant au moins un an à l’association aspirine-clopidogrel. Que surgisse durant cette période une indication opératoire ou la nécessité d’une exploration invasive, et le dilemme entre risque hémorragique et risque thrombotique de l’endoprothèse coronaire ne peut être évité. Il s’agit là d’un véritable problème de Santé publique du fait des 190 000 stents annuels implantés en France au cours des trois dernières années, dont environ 50 % de stents « actifs ».